男科常見(jiàn)疾病診斷與治療

1、1,,吳階平泌尿外科株洲中心 唐雨林,www.pkucare.com,,男科常見(jiàn)病的診斷與治療,,,,2,簡(jiǎn)介,吳階平泌尿外科中心株洲中心醫(yī)院是經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門(mén)批準(zhǔn)的一家集醫(yī)療、臨床、預(yù)防、康復(fù)、保健服務(wù)于一體的高標(biāo)準(zhǔn)高品質(zhì)的非營(yíng)利性專(zhuān)科醫(yī)院。醫(yī)院遵循治療男性疾病最新醫(yī)療模式，率先將男科診療分為：前列腺、性功能障礙、生殖感染、生殖整形、男性不育、性傳播疾病六個(gè)領(lǐng)域，擁有國(guó)內(nèi)最先進(jìn)設(shè)備（精子采集儀、精子分析儀、多

2、功能前列腺治療儀、美國(guó)陰莖硬度測(cè)量?jī)x、龜頭敏感度測(cè)定儀、24小時(shí)動(dòng)態(tài)陰莖勃起監(jiān)測(cè)儀、陰莖血流多普勒、男性功能康復(fù)治療儀），為響應(yīng)國(guó)家二胎政策，優(yōu)生優(yōu)育提供良好資源，我省唯一一家能真正明確診斷男性性功能病因，打造真正的專(zhuān)病專(zhuān)治、專(zhuān)科細(xì)分的特色現(xiàn)代化泌尿外科醫(yī)院。并以前瞻、創(chuàng)新的思維，堅(jiān)持以人文本的發(fā)展理念，構(gòu)建了一支醫(yī)術(shù)精湛，品德優(yōu)良的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，不斷探索更科學(xué)的診療方式，為廣大男性提供專(zhuān)業(yè)的健康服務(wù),3,簡(jiǎn)介,男科常見(jiàn)疾?。呵傲邢偌不?、生

3、殖整形、性功能障礙、男性不育。,,4,,男性不育發(fā)病率男性不育癥發(fā)生率為10%左右。其中單純女方因素約為50%，單純男方因素約為30%，男女共有約20%。臨床上把男性不育分為性功能障礙和性功能正常兩類(lèi)，后者依據(jù)精液分析結(jié)果可進(jìn)一步分為無(wú)精子癥、少精子癥、弱精子癥、精子無(wú)力癥和精子數(shù)正常性不育。,5,常見(jiàn)原因,1.精液異常（1）無(wú)精子或精子過(guò)少  精液中精子密度低于0.2×10[9]  /ml時(shí)

4、女方受孕機(jī)會(huì)減少，造成不育。這種不育可分為永久性和暫時(shí)性，前者見(jiàn)于先天性睪丸發(fā)育障礙或睪丸、精囊嚴(yán)重病變者；后者多見(jiàn)于性生活過(guò)頻導(dǎo)致生精功能一度衰竭，一般為精子減少而不是全無(wú)精子。（2）精子質(zhì)量差 精液中無(wú)活力的或死精子過(guò)多（超過(guò)20%），或精子活動(dòng)能力很差或畸形精子超過(guò)30%，?？稍斐刹挥＃?）精液理化性狀異常 正常精液射出后很快凝成膠凍狀，在以后的15～30分鐘內(nèi)又全部液化。如果精液射出后不凝固，或液化不全

5、常提示精囊或前列腺有病變。細(xì)菌、病毒感染生殖道也可造成精液成分的改變以致引起不育。,6,常見(jiàn)原因,3.精子、卵子結(jié)合障礙（1）精道梗阻 先天性輸精管道的缺如閉鎖等畸形，手術(shù)結(jié)扎輸精管，精道及其周?chē)M織的慢性炎癥等。（2）逆行射精  膀胱頸部曾做過(guò)手術(shù)或受到損傷或手術(shù)后瘢痕攣縮使尿道畸形變，雙側(cè)腰交感神經(jīng)切除術(shù)后或直腸癌腹會(huì)陰手術(shù)后，糖尿病引起的陰部神經(jīng)損害，精索囊腫肥大，以及嚴(yán)重尿道狹窄，某些藥物可引起

6、支配膀胱的交感神經(jīng)功能改變。（3）外生殖器異常  如先天性陰莖缺、如陰莖過(guò)小、男性假兩性畸形、尿道上裂或下裂、后天性陰莖炎癥或損傷、陰囊水腫、巨大睪丸鞘膜積液等，例如陽(yáng)痿就是男性不育的原因之一，因?yàn)榫記](méi)有辦法正常射入陰道內(nèi)與卵子相遇。（4）男性性功能障礙  陽(yáng)痿、早泄、不射精等。,7,常見(jiàn)原因,4.全身性因素（1）精神和環(huán)境因素 生活環(huán)境突然改變導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張，進(jìn)行高空、高溫、

7、超強(qiáng)度勞作以及從事放射線(xiàn)工作。（2）營(yíng)養(yǎng)因素 嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，維生素A、維生素E缺乏癥，微量元素如鋅、錳缺乏，鈣、磷代謝紊亂，汞、砷、鉛、乙醇、尼古丁、棉子油等毒性物質(zhì)慢性中毒，化療藥物治療等。（3）內(nèi)分泌疾病  垂體性侏儒癥、肥胖、生殖無(wú)能綜合征、腺垂體功能減退癥、先天性性腺不發(fā)育癥、先天性生精不能綜合征、高催乳素癥、垂體瘤或顱內(nèi)感染、產(chǎn)傷等。,8,常見(jiàn)原因,2.生精障礙（1）睪丸本身疾病 

8、;睪丸腫瘤、睪丸結(jié)核、睪丸梅毒、睪丸非特異性炎癥、外傷或精索扭轉(zhuǎn)后睪丸萎縮、睪丸缺如等，均可造成生精功能障礙，發(fā)生不育。（2）染色體異常 性染色體異?？墒共G丸等性器官分化不良，造成真性?xún)尚曰魏拖忍煨圆G丸發(fā)育不全等。常染色體異常可導(dǎo)致性腺及生精細(xì)胞代謝紊亂。（3）精子發(fā)生功能障礙 長(zhǎng)期食用棉子油可影響精子發(fā)生精子自身免疫，也可造成精子發(fā)生功能障礙。（4）局部病變 如隱性精索靜脈曲張、巨大鞘膜積液等疾病

9、影響了睪丸局部的外環(huán)境，或因溫度、壓迫等原因造成不育。,9,需做哪些檢查,2.尿液和前列腺液檢查尿中白細(xì)胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿檢發(fā)現(xiàn)大量精子可考慮逆行射精。前列腺液鏡檢白細(xì)胞>10個(gè)/HP，應(yīng)做前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)。,10,需做哪些檢查,3.生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定包括testosterone、睪酮（T）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）等生殖內(nèi)分泌激素。結(jié)合精液分析和體檢，可以提供鑒別不育癥的原因。如T、LH、F

10、SH均低，可診斷繼發(fā)性性腺功能減退癥；單純T下降，LH正?；蚱?，F(xiàn)SH增高則可診斷為原發(fā)性性腺功能衰竭；T、LH正常，F(xiàn)SH升高診斷為選擇性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高，診斷為雄激素耐受綜合征。,11,需做哪些檢查,4.抗精子抗體檢查免疫不育占男性不育癥的2.7%～4%，WHO推薦混合抗球蛋白反應(yīng)試驗(yàn)（MAR法）和免疫株試驗(yàn)。不但可測(cè)出不育癥夫婦血清和分泌物是否存在抗精子抗體，還可測(cè)出這些抗體能否與精子結(jié)合，以及區(qū)分出何

11、種抗體與精子哪一區(qū)域結(jié)合。在抗球蛋白混合反應(yīng)試驗(yàn)中微乳滴和活動(dòng)精子結(jié)合的百分比應(yīng)該小于10%。免疫株試驗(yàn)，把表面包被有IgA或IgG抗體的微乳滴和樣本精子混合培養(yǎng)，抗體就會(huì)和精子表面的IgA或IgG結(jié)合。這個(gè)試驗(yàn)成功的關(guān)鍵是精子應(yīng)該是能運(yùn)動(dòng)的。免疫株如果和超過(guò)50%的活動(dòng)精子結(jié)合就可認(rèn)為結(jié)果陽(yáng)性，在結(jié)果陽(yáng)性的病例，75%的精子常顯示含有IgA或IgG。這些抗體試驗(yàn)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)十分小心，因?yàn)橛行┗颊吆锌贵w，但并不影響其生育能力。,,12

12、,需做哪些檢查,1.精液分析是衡量男性生育力重要而簡(jiǎn)便的方法，我國(guó)精液常規(guī)正常值標(biāo)準(zhǔn)為：精液量2～6毫升/次，液化時(shí)間20×10[6]  /ml，精子活動(dòng)率≥60%，活力a級(jí)>25%，或活力（a+b）>50%，精子畸形<40%。通過(guò)手淫或取精器，使用專(zhuān)用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，標(biāo)本送檢時(shí)間不要超過(guò)1小時(shí)，溫度保持在25～35℃，禁欲時(shí)間以3～5天為宜。由于精子數(shù)目及精子質(zhì)量經(jīng)常變化，因此應(yīng)

13、連續(xù)檢查3次取平均值。,13,治療,1.藥物治療常用絨毛膜促性腺激素等。,14,治療,2.手術(shù)治療伴有精液常規(guī)異常的精索靜脈曲張者需行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，隱睪或睪丸下降不全者可行睪丸下降固定術(shù)，以促進(jìn)睪丸的生精功能。3.保持輸精管道的通暢積極治療性功能障礙，保持正常的性生活。對(duì)于先天性輸精管缺如、輸精管道梗阻和輸精管結(jié)扎者應(yīng)積極手術(shù)治療。,15,治療,4.提高精子的功能有生殖道炎癥者應(yīng)積極給予抗生素治療；維生素E、維生素C和鋅制

14、劑皆可提高精子功能。,16,治療,5.人工授精包括供者精子人工授精和丈夫精子人工授精兩大類(lèi)。近幾年來(lái)，體外人工輔助生殖技術(shù)得到飛速發(fā)展，尤其是胞漿內(nèi)單精子注入術(shù)已用于治療少精子癥、弱精子癥和無(wú)精子癥，取得了較好的效果。,17,治療,6.中醫(yī)中藥治療對(duì)于1度的精索靜脈曲張、精液感染（含前列腺炎、精囊炎、附睪輸精管炎）、免疫性男性不育癥，采用中醫(yī)中藥辨證治療，或活血化瘀，或清肝補(bǔ)腎，或補(bǔ)腎益精，或疏肝調(diào)沖。,18,前列腺炎：,定義：前列

15、腺炎是指前列腺特異性和非特異感染所致的急慢性炎癥，從而引起的全身或局部癥狀。分類(lèi)：前列腺炎是泌尿外科的常見(jiàn)病，在泌尿外科男性患者50歲以下中占首位。1995年NIH制定了一種新的前列腺炎分類(lèi)方法，I型：相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的急性細(xì)菌性前列腺炎，Ⅱ型：相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的慢性細(xì)菌性前列腺炎，Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征，Ⅳ型：無(wú)癥狀性前列腺炎。其中非細(xì)菌性前列腺炎遠(yuǎn)較細(xì)菌性前列腺炎多見(jiàn)。,,19,前列腺炎：,病因：只有少數(shù)患

16、者有急性病史，多表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性經(jīng)過(guò)。I型及Ⅱ型前列腺炎主要致病因素為病原體感染，病原體隨尿液侵入前列腺，導(dǎo)致感染。病理解剖證實(shí)前列腺炎病變一般局限于外周帶，此處腺管與尿流垂直線(xiàn)逆向開(kāi)口于后尿道，易致尿液反流，而中央帶及移行帶腺管走向與尿流方向一致，不易發(fā)生感染。Ⅲ型發(fā)病機(jī)制未明，病因?qū)W十分復(fù)雜，存在廣泛爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要病因可能是病原體感染，排尿功能障礙，精神心理因素，神經(jīng)內(nèi)分泌因素，免疫反應(yīng)異常，氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)，下尿路上皮功能

17、障礙等。IV型缺少相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究，可能與Ⅲ型的部分病因與發(fā)病機(jī)制相同。最近研究還發(fā)現(xiàn)尿液的尿酸鹽不僅對(duì)前列腺有刺激作用，還可沉淀成結(jié)石，堵塞腺管，作為細(xì)菌的庇護(hù)場(chǎng)所。這些發(fā)現(xiàn)可以闡明前列腺炎綜合征其實(shí)是多種疾病的共同表現(xiàn)，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可產(chǎn)生各種并發(fā)癥，也可自行緩解。,,20,慢性前列腺炎（癥狀）：,放射痛：前列腺或精囊有豐富的交感神經(jīng)支配，可刺激交感神經(jīng)引起轉(zhuǎn)移性腰痛，疼痛可以放射到陰莖、睪丸、陰囊等處。性功能障礙：慢性

18、前列腺炎可引起性欲減退或消失、射精痛、血精、早泄、陽(yáng)痿、遺精以及不育等。血精：在排尿后或大便時(shí)還可以出現(xiàn)尿道口流白，合并精囊炎時(shí)可出現(xiàn)血精。,,21,慢性前列腺炎（癥狀）：,排尿不適：出現(xiàn)尿頻 尿道灼熱，疼痛可放射到陰莖頭部，是最明顯慢性前列腺炎(【慢性前列腺炎】其命名屬于舊的分類(lèi)體系，在該體系中前列腺炎分為：急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性非細(xì)菌性前列腺炎、前列腺痛 。慢性前列腺炎分為：慢性細(xì)菌性前列腺炎和慢性非細(xì)菌性前

19、列腺炎，二者分別相當(dāng)于前列腺炎NIH分型中與II型和III型。)的癥狀，還可出現(xiàn)排尿困難的感覺(jué)。,,22,急性前列腺炎（癥狀）：,全身癥狀：發(fā)熱寒戰(zhàn)、全身酸痛、乏力虛弱、厭食、惡心嘔吐、大便干結(jié)、頭痛等。局部癥狀：會(huì)陰或恥骨上區(qū)有重壓感，久坐、排便加重，且向腰部、下腹、背部、大腿根部放射。尿路癥狀：排尿時(shí)灼痛、尿急、尿頻、尿后滴瀝或見(jiàn)膿尿，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)排尿不暢、尿流變細(xì)，甚至引起尿潴留。,,23,急性前列腺炎（癥狀）：,直腸癥狀：直

20、腸脹滿(mǎn)、便急或排便痛，大便時(shí)尿道流白。性癥狀：性欲減退、性交痛、陽(yáng)痿、血精等。,,24,輔助檢查：,EPS常規(guī)檢查；血常規(guī)、尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查；細(xì)菌學(xué)檢查（常用兩杯法或四杯法/前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）；其他實(shí)驗(yàn)室檢查（精液分析前列腺炎的患者可能出現(xiàn)精液質(zhì)量異常，如白細(xì)胞增多，精液不液化，血精和精子活力下降等改變。）,,25,治療：,抗菌治療（喹諾酮類(lèi)/SMZ-TMP/四環(huán)素類(lèi)）；消炎、止痛藥（非甾體類(lèi)藥物）；物理治療（如

21、微波、射頻、超短波、中波和熱水坐?。?；M-受體拮抗劑、α-受體拮抗劑（如：托特羅定、坦洛新緩釋膠囊）；前列腺按摩及熱療；手術(shù)治療（前列腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)/PKRP術(shù)）；其他治療（包括了生物反饋治療，經(jīng)會(huì)陰體外沖擊波治療，心理治療，中醫(yī)中藥治療等。）,,26,包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖：,定義：包皮過(guò)長(zhǎng)是指包皮覆蓋尿道口，但能上翻，露出尿道口和陰莖頭，不能上翻者為包莖。本病與遺傳有關(guān)，可分為真性包皮過(guò)長(zhǎng)和假性包皮過(guò)長(zhǎng)。,,27,包皮過(guò)長(zhǎng)

22、、包莖：,病因：包皮過(guò)長(zhǎng)為父母基因遺傳造成。,,28,包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖：,臨床表現(xiàn)：包皮過(guò)長(zhǎng)可分為真性包皮過(guò)長(zhǎng)和假性包皮過(guò)長(zhǎng)。真性包皮過(guò)長(zhǎng)是陰莖勃起后龜頭也不能完全外露；假性包皮過(guò)長(zhǎng)是指平時(shí)龜頭不能完全外露，但在陰莖勃起后龜頭則可以完全外露。,,29,包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖（危害）：,造成男性小陰莖：包皮過(guò)長(zhǎng)還會(huì)造成男性小陰莖，影響性生活。這是因?yàn)樵谇啻浩谟捎陉幥o頭被包皮緊緊包住，根本得不到外界的應(yīng)有刺激，因此陰莖頭的發(fā)育受到很大束縛，導(dǎo)致性器官

23、發(fā)育成熟后的陰莖明顯小，還會(huì)影響性生活。損害腎臟功能：包皮過(guò)長(zhǎng)會(huì)引發(fā)包皮龜頭炎，由于陰莖的發(fā)炎，還會(huì)引起尿道口或前尿道狹窄，造成排尿困難。長(zhǎng)期排尿困難，腎臟的功能就會(huì)受到損害。,,30,包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖（危害）：,導(dǎo)致男性早泄：由于平常龜頭粘膜隱藏于包皮下，龜頭平時(shí)受到的摩擦、刺激就會(huì)比較少，使得龜頭的神經(jīng)感覺(jué)過(guò)于敏感。在男性性生活的時(shí)候，陰莖勃起后龜頭外露，在龜頭和陰道進(jìn)行摩擦、刺激時(shí)就會(huì)由于龜頭粘膜神經(jīng)過(guò)于細(xì)膩和敏感就會(huì)提早的射精，

24、造成早泄。引發(fā)包皮龜頭炎：包皮過(guò)長(zhǎng)最常見(jiàn)的隱患就是導(dǎo)致引發(fā)男性包皮龜頭炎，由于包皮內(nèi)有豐富的皮脂腺，能分泌大量的皮脂。如果包皮過(guò)長(zhǎng)，這些皮脂腺的分泌物不能排出，就會(huì)形成奇臭的包皮垢，這些包皮垢是滋生細(xì)菌的良好地帶，就會(huì)很容易引發(fā)包皮龜頭炎。,,31,包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖（危害）：,引發(fā)婦科疾?。喊み^(guò)長(zhǎng)“藏污納垢”導(dǎo)致的包皮垢，會(huì)引起伴侶的生殖器官疾病：如滴蟲(chóng)性陰道炎、霉菌性陰道炎等各種婦科炎癥，更為嚴(yán)重的是，包皮垢容易引起宮頸感染，而導(dǎo)致

25、宮頸惡性病變。易誘發(fā)癌癥：研究表明，包皮垢是一種致癌物質(zhì)，是導(dǎo)致男性陰莖癌的因素之一。據(jù)調(diào)查，85%-95%的陰莖癌患者，都是包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)。,,32,輔助檢查：,血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、胸片、心電圖。,,33,治療：,包皮過(guò)長(zhǎng)的患者應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。小兒包皮手術(shù)治療最佳年齡，3-4歲時(shí)，隨著陰莖的生長(zhǎng)和包皮下包皮垢的堆積以及間歇性陰莖勃起，可以促使包皮及龜頭逐漸分離，包皮向上退縮。到3歲時(shí)，90%的包莖患兒可以治愈，4歲后包莖

26、及包皮過(guò)長(zhǎng)可考慮手術(shù)治療。,,34,手術(shù)圖片：,,,35,手術(shù)圖片：,,,36,手術(shù)圖片：,,,37,陰莖勃起功能障礙（ED）的定義,陰莖勃起功能障礙(ED)：指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以獲得滿(mǎn)意的性生活;ED是個(gè)主訴，癥狀，ED不能稱(chēng)為疾病。,,,38,勃起功能障礙的病因和危險(xiǎn)因素,年齡增長(zhǎng)精神心理因素不良生活方式藥物軀體疾病 ( 例如: 心血管疾病, 糖尿病等 )外傷，手術(shù)及其他醫(yī)源因素內(nèi)分泌因素：如性腺功能減

27、退,,39,ED有關(guān)檢查,體格檢查：體態(tài)（第二性征等）；泌尿生殖系統(tǒng)（陰莖、睪丸）；心血管（血壓、心率）；神經(jīng)系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HBA1C）、血脂，下丘腦-垂體-性腺軸（LH、PRL、 T 、E2）。NPT海綿體注射試驗(yàn)（ICI）CDDU海綿體測(cè)壓及造影陰莖勃起相關(guān)神經(jīng)檢查,,40,ED的診斷,ED篩選方法IIEF-5（國(guó)際勃起功能指數(shù)）和CIEF（中國(guó)勃起功能問(wèn)卷）是簡(jiǎn)單有效的ED

28、篩選工具可以用IIEF-5表做自我診斷,,41,ED的治療目標(biāo),高：恢復(fù)自然正常的勃起功能，完成滿(mǎn)意的性生活；中：獲得充足的勃起功能，完成滿(mǎn)意的性生活；低：改善勃起功能，完成性生活；最低：無(wú)有效安全方法改善勃起功能，建議其他性生活方式。,,42,如何達(dá)到ED的治療目標(biāo),ED治療是個(gè)系統(tǒng)工程，應(yīng)采取綜合措施；主要靠患者及配偶：年輕人，心理性，溝通障礙者；主要靠醫(yī)生：年輕人，心理性，性知識(shí)和技巧缺乏，溝通障礙者；主要靠藥物：輕

29、中度患者，術(shù)后傷后康復(fù)患者；主要靠器械：不能耐受或接受藥物，藥物療效不足者；主要靠手術(shù)：其他治療效果不足者。,,43,ED的治療方法,PDE5抑制劑：西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非（希愛(ài)力）：PDE5選擇性抑制劑，勃起增效劑，外周型藥物 -按需服用 -長(zhǎng)程治療 （包括OAD治療） -術(shù)后傷后康復(fù),,44,ED的治療方法,陰莖海綿體注射：罌粟堿、酚妥拉明和前列腺素E1。效果較明顯，不良反應(yīng)較多，不

30、易長(zhǎng)期堅(jiān)持；尿道內(nèi)用藥：前列腺素E1，陰莖根部扎止血帶可減少不良反應(yīng)，提高療效。,,45,ED的治療方法,真空裝置,,46,ED的治療方法,動(dòng)脈性ED的手術(shù)治療,,47,ED的治療方法,靜脈手術(shù),,48,ED的治療方法,陰莖假體手術(shù),,49,早泄（PE）的定義,PE是一種男性性功能障礙，其特征是：總是或幾乎總是在進(jìn)入陰道前、或進(jìn)入后約一分鐘射精；進(jìn)入陰道后總是或幾乎總是不能延遲射精；,,50,PE的發(fā)病率,國(guó)家健康和社會(huì)生活調(diào)查分

31、析：小于60歲的年齡組中PE發(fā)病率高于ED,,發(fā)病率%,PE, 定義為“過(guò)早達(dá)到高潮”.ED, 定義為“勃起或維持勃起存在障礙”.,51,早泄的診斷,早泄診斷工具(PEDT),,52,PE的治療,目前的PE治療選項(xiàng)自我治療 行為療法局部治療（局部麻醉藥物等）SSRIs/三環(huán)類(lèi)抗憂(yōu)郁藥 PDE-5 抑制劑曲馬多陰莖背部神經(jīng)纖維切斷術(shù)達(dá)泊西?。ㄎㄒ籆FDA批準(zhǔn)早泄適應(yīng)癥的進(jìn)口藥物）,,,無(wú)CFDA獲批的“早泄”適應(yīng)癥,5

32、3,無(wú)精子癥的診斷,病史：生育史 感染史 手術(shù)史 藥物史 放化療史 工作狀態(tài),,54,無(wú)精子癥的診斷,體檢： 體型 乳房 毛發(fā) 手術(shù)切口疤痕 陰囊 睪丸、附睪 輸精管 直腸指檢（前列腺、精囊腺）,,55,精索的組成,輸

33、精管自睪丸上端至腹股溝內(nèi)環(huán)的這段行程中，和動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)與淋巴管等伴行;這些結(jié)構(gòu)共同由一結(jié)締組織包裹，形成一柔軟的圓索狀物，稱(chēng)為精索。,56,睪丸的靜脈回流,蔓狀叢 精索靜脈 左側(cè) 右側(cè)左腎靜脈 下腔靜脈,,,,,,57,,精索靜脈曲張-概念,精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲。,58,精索靜脈曲張-患病率,9歲前 非常罕見(jiàn) 青少年：~16%

34、所有成年男性： ~15-20% 不育癥患者： 40% 繼發(fā)性不育癥患者： 81%精液分析： 結(jié)果正常的不育者：11.7% 結(jié)果異常的不育者：25.4%,Abdulaziz Baazeem, et al. EUROPEAN UROLOGY 6 0 (2 01 1 ) 7 9 6 – 8 0 8,2012,59,精索靜脈曲張-病理生理學(xué),,精索靜脈曲張與精液參數(shù)異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能

35、障礙等有關(guān)，具體機(jī)制可能為： 1、高溫：睪丸溫度升高，導(dǎo)致生精障礙，睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮減少； 2、高壓：精索靜脈壓升高導(dǎo)致睪丸灌注不足； 3、缺氧：靜脈血回流不暢可導(dǎo)致睪丸淤血缺氧，使靜脈壓增高，誘導(dǎo)生殖細(xì)胞凋亡增多；,60,精索靜脈曲張-病理生理學(xué),,4、腎上腺代謝物逆流：腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類(lèi)固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等可影響睪丸血運(yùn)，對(duì)睪丸的代謝造成不良影響； 5、氧化反應(yīng)異

36、常； 6、其它：如生殖毒素增加，血睪屏障破壞-免疫反應(yīng)異常等； 7、綜合因素作用。,61,精索靜脈曲張-對(duì)精子的影響,精液常規(guī)項(xiàng)目 精子數(shù)目 精子活動(dòng)力 精子形態(tài)特殊檢查項(xiàng)目 精子結(jié)構(gòu) 精子DNA其他？,62,精索靜脈曲張-診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床體檢標(biāo)準(zhǔn)： -亞臨床型（Subclinical）: 望、觸診均未發(fā)現(xiàn)（ 包括Valsalva ）; -I度（Gra

37、de 1）: 只有在 Valsalva時(shí)觸到； -II度（Grade 2）: 靜息立位狀態(tài)下可觸到； -III度（Grade 3）:靜息立位狀態(tài)下既可觸到，也到看到；,63,精索靜脈曲張-診斷標(biāo)準(zhǔn)（超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)）,立位檢查（精索靜脈充盈）及臥位曲張靜脈管徑 >3.0 mm ，并伴血液反流（Valsalva后）反流: 持續(xù)性（significant for a varicocele）間斷性短暫性 （生理性

38、）,64,精索靜脈曲張-診斷標(biāo)準(zhǔn)（精索靜脈照影）,診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正常靜脈影像: 單支睪丸靜脈在腹股溝韌帶匯入精索精索靜脈影像:精索內(nèi)靜脈增粗拉長(zhǎng)血液反流至精索靜脈的腹部、腹股溝、陰囊或盆腔區(qū)域,65,精索靜脈曲張-藥物治療,對(duì)精索靜脈曲張血管有作用的藥物 -生物類(lèi)黃酮：有研究表明，此類(lèi)藥物能夠能夠縮小亞臨床型精索靜脈曲張的血管內(nèi)徑，減少亞臨床型精索精脈曲張發(fā)展為有癥狀的精索精脈曲張，并在一定程度上改善由精索靜脈曲張

39、引起的會(huì)陰部疼痛癥狀，但不能阻止已經(jīng)開(kāi)始了的睪丸生長(zhǎng)停滯。 -七葉皂苷素，可降低毛細(xì)血管的通透性，消除組織腫脹和水腫，也可保護(hù)靜脈管壁的膠原纖維，逐步恢復(fù)病變的靜脈管壁的彈性和收縮功能，提高管壁張力和強(qiáng)度，還能直接作用于血管內(nèi)細(xì)胞感受器，引起靜脈收縮，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀。,66,精索靜脈曲張-藥物治療,改善癥狀的藥物 -非甾體類(lèi)抗炎藥。 -生物類(lèi)黃酮。

40、,67,精索靜脈曲張-藥物治療,改善精液質(zhì)量的藥物 -肉堿類(lèi)：左旋肉堿或乙酰左旋肉堿； -抗氧化藥物：如維生素E，可通過(guò)清除氧自由基，保護(hù)精子膜的脂質(zhì)過(guò)氧化，治療弱精子癥和精子功能缺失； -雌激素受體拮抗劑：如氯米芬、他莫昔芬等，能競(jìng)爭(zhēng)性使體內(nèi)GnRH分泌增多，間接刺激FSH、LH分泌，進(jìn)而作用于睪丸的間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞、生精細(xì)胞，調(diào)節(jié)、促進(jìn)生精功能；,68,精索靜脈曲張-藥物治療,改善精液質(zhì)量的

41、藥物 -非甾體類(lèi)抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這些藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關(guān)癥狀，對(duì)部分患者還能改善其精液質(zhì)量； -人絨毛膜促性腺激素； -植物藥及中藥類(lèi) 能夠在一定程度上改善精液質(zhì)量， 尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,69,精索靜脈曲張-手術(shù)適應(yīng)癥,明確的不育癥（正常規(guī)律的性生活1年）臨床型精索靜脈曲張（II度及以上）精液參數(shù)

42、異?；蚓庸δ軝z測(cè)異常（結(jié)構(gòu)、DNA、穿卵試驗(yàn)）精液異常與精索靜脈曲張有較明確關(guān)系女方生育力正常，或異常易于糾正,70,精索靜脈曲張-外科治療,理想的手術(shù)方式是結(jié)扎所有的精索內(nèi)外靜脈，保護(hù)精索動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)（The aim of the operation is to occlude the dilated internal spermatic vessels and all anastomosing venous system

43、s, and to preserve arteries, lymphatics, and nerves to avoid anatomic complications, such as varicocele recurrence, testicular ischemia, hydrocele, and orchiodynia）三種最常見(jiàn)的手術(shù)途經(jīng)：腹膜后（Retroperitoneal）腹股溝管（Inguinal）腹股溝下（Su

44、binguinal）,,71,,Sub inguinal,精索靜脈曲張-外科治療,72,精索靜脈曲張-外科治療,在精索內(nèi)血管平面，結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，保護(hù)睪丸動(dòng)脈、神經(jīng)及淋巴管； 在提睪肌及輸精管平面，結(jié)扎提睪肌靜脈，保護(hù)提睪肌動(dòng)脈、輸精管及其血管、淋巴管及生殖股神經(jīng)的生殖支；暴露睪丸，結(jié)扎引帶靜脈屬手術(shù)者自由裁量范圍；術(shù)后，靜脈回流由輸精管靜脈和陰囊靜脈完成，引帶靜脈結(jié)扎后，則只有輸精管靜脈回流。,73,精索靜脈曲張-腹腔鏡手術(shù),A

45、s the Palomo technique.Parietal peritoneum is incised just lateral to the spermatic cord. The testicular artery and veins are dissected and isolated. Pulling on the testis can help identify the vessels.Once the veins

46、are isolated, they are clipped both proximally and distally with titanium endoclips鈦夾, and these vessels are then transected.,74,精索靜脈曲張-腹腔鏡手術(shù),75,精索靜脈曲張-微創(chuàng)治療,Once the dilated veins are isolated, they are doubly ligated wi

47、th either 2-0 silk sutures or small titanium surgical clips.With the microsurgical technique, the lymphatic channels can be clearly visualized, and these should be preserved to prevent postoperative hydrocele formation

48、.,76,精索靜脈曲張-微創(chuàng)治療,The floor of the inguinal canal, near the external ring, should also be inspected to identify and ligate any external cremasteric veins.The cord is placed back into the canal, and the external oblique f

49、ascia is closed with a 3-0 Vicryl suture.,77,精索靜脈曲張-微創(chuàng)治療,The subcutaneous layer is reapproximated with a 3-0 plain catgut suture, and the subcuticular layer is closed with a 4-0 Monocryl suture. The incision is infiltra

50、ted with 1% lidocaine mixed with an equal amount of 0.5% bupivacaine.,78,精索靜脈曲張-微創(chuàng)治療,79,精索靜脈曲張-微創(chuàng)治療,80,精索靜脈曲張-介入治療,經(jīng)皮栓塞治療（Percutaneous Embolization）Least invasive means of varicocele repairInternal spermatic vein acces

51、sed via cannulation of femoral veinballoon and/or coil occlusion of varicocelefailure rate of up to 15%順行硬化劑治療（Antegrade sclerotherapy） success rate is > 90% hydroceles are not a complication,81,精索靜脈曲張-介入治療,選擇性

52、栓塞精索內(nèi)靜脈（Selective catheterization of the spermatic vein） 材料為硬化劑或固體絲（embolization with a sclerosing agent or a solid coil）,82,SCLEROEMBOLIZZAZIONEVASI SPERMATICI,精索靜脈曲張-介入治療,83,精索靜脈曲張-單雙側(cè)手術(shù),如果是明確的雙側(cè)臨床型精索靜脈曲張，則應(yīng)雙側(cè)手術(shù),Abd

53、ulaziz Baazeem, et al. EUROPEAN UROLOGY 6 0 (2 01 1 ) 7 9 6 – 8 0 8,2012,84,精索靜脈曲張-對(duì)照觀察,64例精索靜脈曲張伴不育的患者:手術(shù)31例 未手術(shù)30例平均隨訪(fǎng)時(shí)間76.2月 妊娠率: （60%）VS （28%）,Int J Urol. 2002 Aug;9(8):455-61.,85,,株洲愷德心血管病醫(yī)院（株洲愷德醫(yī)院）——株洲市荷塘區(qū)愷德路99