肺間質(zhì)疾病診斷治療

1、,,肺間質(zhì)疾病的 診斷和治療,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科許文兵,肺間質(zhì)纖維化,繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化各種感染,如病毒,細菌物理因素,如射線,同位素的接觸化學因素:各種毒性氣體, 包括藥物自身免疫性疾病,如SLE,類風濕性關節(jié)炎部分少見疾病,如結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,62例MCTD患者ILD的臨床特點,164例DM/PM患者ILD的臨床特點,*12 例以ILD為首發(fā)或主要表現(xiàn) **15 例于5年內(nèi)死于肺間質(zhì)纖維化

2、繼發(fā)感染，呼吸衰竭。,81例SSc患者ILD的臨床特點,* 13例以ILD為首發(fā)或主要表現(xiàn) 。 ** 3 例肺癌，1例胸膜間皮瘤，1例非何杰金氏淋巴瘤。*** 5例于5年內(nèi)死于肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)感染，呼吸衰竭。,277例SLE的ILD臨床特點,* 該例死于尿毒癥,116例PSS患者ILD的臨床特點,* 2例死于肺間質(zhì)纖維化呼吸衰竭,間質(zhì)性肺炎的病理組織學分類,CTD中ILD發(fā)生率、嚴重度和死亡率,* 指5年內(nèi)因呼吸衰竭死亡 *

3、* 國外無相應資料 *** 均為DM患者,肺CTD的主要胸部X線表現(xiàn),,n,特發(fā)性肺纖維化（ IPF）,指原因不明以肺實質(zhì)炎癥（肺泡炎）和進行性肺間質(zhì)纖維化為特征的肺病IPF這一概念自70年代以后在北美得到廣泛 接受，我國亦使用這一名稱 歐洲更常用的是隱原性致纖維化性肺泡炎 （ CFA），與IPF指的是同樣的疾病,IPF的臨床特征,雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質(zhì)浸潤影肺功能呈限制性通氣功能障礙, 氣體交換（彌散）障礙

4、這些特點構(gòu)成IPF的臨床診斷標準,IPF的臨床特征,IPF起初是一個臨床概念即使90年代，大多數(shù)IPF仍靠臨床標準診斷英國97年發(fā)表的588例CFA病人研究表明：60%病人無組織學資料, 28%病人接受了 經(jīng)支氣管肺活檢,僅12%患者行開胸肺活檢在美國, 調(diào)查表明開胸肺活檢病例只占11%在我國，開胸肺活檢的比例更少,IPF的診斷步驟,IPF:原因不明間質(zhì)性肺疾病中最常見肺間質(zhì)病診斷和鑒別診斷從病史和查 體開始結(jié)合血清學抗

5、體檢查, 胸片逐步深入排除職業(yè)或環(huán)境相關性肺病、藥物所致間質(zhì)性及結(jié)締組織病相關性肺間質(zhì)病,IPF的診斷手段,剩下部分屬于原因不明的間質(zhì)性肺疾病這些病例常需要多種輔助檢查甚至肺活檢才能確診。主要檢查：常規(guī)胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢IPF病理學類型的認識是近年IPF診斷的重要進展HRCT的開展使IPF的影像學診斷水平有了長足的進步。,組織病理學分型,診斷IPF者病理學上不一定都發(fā)展到纖維化程度I

6、PF是一個臨床名稱，病理學家更喜歡用特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）名稱。1944年，Hamman和Rich報道了4例死于不明原因 的彌漫性肺間質(zhì)纖維化病人，病程為4~24周，病 理學所見肺泡壁內(nèi)顯著的結(jié)締組織增生。此后 揌amman-Rich綜合征或揌amman-Rich病常指 對肺間質(zhì)纖維化的最早描述,組織病理學分型,Hamman和Rich報道的病例相對應的是急性間質(zhì)性肺炎（AIP）60年代以后，開胸肺活檢的開展使人們對IPF的病理學

7、改變有更深入的了解并發(fā)現(xiàn)臨床上歸于IPF名下的疾病，按照 病理學表現(xiàn)可分為許多獨立的類型,組織病理學分型,1975年，Liebow首次對IPF進行了組織 形態(tài)學分類，共分為五個類型：尋常型（ UIP）脫屑型（ DIP）閉塞性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎型（BIP）淋巴樣型（ LIP）巨細胞型（ GIP）,組織病理學分型,此后發(fā)現(xiàn)LIP與免疫缺陷有關GIP是硬金屬塵肺的表現(xiàn)BIP即現(xiàn)所稱的閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎 （BOO

8、P），也被稱為隱原性機化性肺炎（COP）近十余年又提出了急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特 異性間質(zhì)性肺炎( NSIP)。,組織病理學分型,1998年Katzenstein和Myers提出了的新的 IPF分類方法，包括4個病理學類型：UIP、DIP、AIP、NSIP由于BOOP以小氣道內(nèi)肉芽機化閉塞為突 出表現(xiàn)，故被認為不再屬于IPF的范疇BOOP在臨床和影像學表現(xiàn)方面均不易與 IPF相區(qū)

9、別有些人仍把它歸入IPF或與IPF一起研究,組織病理學分型,根據(jù)Bjoraker等對104例經(jīng)開胸肺活檢診 斷的IPF病人的回顧性統(tǒng)計：UIP 62%DIP/RBILD 10% AIP 2% NSIP 14% BOOP

10、 4%其余部分為支氣管炎、過敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎,組織病理學分型,UIP是最常見的一種類型開胸肺活檢只占IPF總數(shù)的一小部分， 不經(jīng)肺活檢診斷又往往以典型的依靠臨 床標準即可診斷的UIP為主，UIP實際所占比例遠遠超過前述的62%,UIP病理學特點,病變在空間分布和時間（新舊程度）上都存在明顯異質(zhì)性：正常與病變肺組織互相錯雜，不同部位病變新舊參差。低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動性炎癥期，有些處

11、于明顯纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織,UIP病理學特點,可見成纖維細胞灶散布于上述各種病變之間成纖維細胞灶是由活躍增殖的成纖維細胞和肌成纖維細胞聚集而成，多位于一層增生的Ⅱ型肺泡上皮之下,UIP病理學特點,梭形的細胞位于淡染的粘液樣基質(zhì)中，長軸通常與肺泡間隔走向平行由于淡染的基質(zhì)與鄰近染色較深的肺實質(zhì)形成明顯對比，這些病灶即使在低倍鏡下也很容易被發(fā)現(xiàn)成纖維細胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時存在是判斷時間異

12、質(zhì)性的必要條件，也是診斷UIP的關鍵,UIP病理學特點,成纖維細胞灶在整個疾病過程中持續(xù)存在，代表了該病活動性組織學呈UIP并不限于IPF，其 他肺間質(zhì)病如結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病、藥物引起間質(zhì)性肺病及石棉肺在病理學也可有上述改變,UIP的臨床表現(xiàn),UIP的臨床表現(xiàn)符合人們對IPF的一般理解UIP多發(fā)生于中年人群，一般年齡在50~70歲，男女比接近2：1如將更多數(shù)未行肺活檢的病例計算在內(nèi)，則平均年齡接近70歲UIP多為隱襲性，就診

13、時通常已有1~3年病史臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見發(fā)熱等全身性癥狀較少見,UIP的臨床表現(xiàn),病程呈慢性進行性發(fā)展，僅10 ~ 15% 病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳UIP是慢性間質(zhì)性肺炎中預后最差的一種類型，死亡率達65~ 75%，平均存活 時間3~6年。,DIP病理學特點,1965年由Liebow等提出病理學特點；肺泡腔內(nèi)均勻散布大量的巨 噬細胞，肺泡間隔的炎癥或纖維化相對較 輕肺泡結(jié)構(gòu)通常無明

14、顯破壞，蜂窩樣改變或 成纖維細胞灶極少見肺泡腔內(nèi)的巨噬細胞過去被誤認為是從肺 泡壁脫落的上皮細胞，故稱之為脫屑性,DIP病理學特點,病變呈彌漫分布鏡下各視野所見大致相同，但常以細支氣管周圍更顯著若肺泡腔內(nèi)巨噬細胞聚集現(xiàn)象僅限于細支氣管旁區(qū)域，而較遠的肺泡未被累及時，則稱為呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）,DIP與RBILD臨床特點,DIP與RBILD的病人基本上都是吸煙者從臨床表現(xiàn)到病理學都很相似Katzenstei

15、n認為這兩者實際上是同一疾病的不 同表現(xiàn)而已，由于DIP是一個錯誤命名，改稱 RBILD更為合適DIP/RBILD病人多在30~50歲，男女比約2：1發(fā)病較隱襲，確診時通常已有6~12個月的病史60%以上的病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應，部 分病人能自行緩解DIP的5年死亡率只有5%,AIP的病理學特點,AIP也稱為加速性間質(zhì)性肺炎或彌漫性肺泡損傷（ DAD)機化期Hamman和Rich所描述病例實際上與AIP最相符AIP的病理

16、學特點為嚴重的彌漫性急性肺損傷鏡下可見彌漫性分布的活動性間質(zhì)纖維化主要由增殖的成纖維細胞和肌成纖維細胞構(gòu)成, 膠原沉積程度很輕可見急性肺損傷的其他表現(xiàn):透明膜、小動脈血 栓形成和鱗狀上皮化生,AIP的臨床特點,AIP臨床表現(xiàn)如同ARDS起病急驟，病程兇險，死亡率50~88%，多發(fā)生于1~2月內(nèi)如病程能持續(xù)足夠時間（一個月以上），則可演變成為蜂窩肺對AIP尚無有效的干預手段,NSIP臨床特點,KatzensteinFiorel

17、li于1994年提出的一個IPF的病理學類型,有一部分病人病理學上并不能按UIP、DIP或AIP這 三種類型劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質(zhì)性 肺炎，含不能分類意思越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的雜亂組合, 這些 病例許多臨床共性足以與其他類型IPF相區(qū)別作為一個獨立臨床-病理學實體看待，病理學上最需要 與UIP相鑒別，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之內(nèi),,NSIP病理特點：,在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖

18、維化，病灶可呈斑片狀分布在時間上基本一致：不同部位的病變似乎都是由發(fā)生于一個狹窄的時間段內(nèi)的損傷引起，并且共處于炎癥-纖維化進程中的同一階段；同一標本上見不到UIP的新老病灶共存的 現(xiàn)象,NSIP的特點：,不同病例間，纖維化程度可有很大差異,根據(jù)炎癥與纖維化比例將病人分三組:第一組：只有細胞性炎癥而幾乎沒有纖 維化者，約占NSIP一半；肺泡間隔內(nèi)有 明顯的慢性炎癥細胞浸潤，細胞密集程 度超過其他各型IPF。浸潤細胞以淋巴細胞和漿細

19、胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不明顯,NSIP的病理特點：,第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見膠原束和淋巴細胞及漿細胞互混雜，偶有成纖維細胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變明顯的結(jié)構(gòu)重建第三組：以致密的間質(zhì)膠原沉積為主缺乏炎癥及活動性纖維化表現(xiàn)者，占10%左右病變給人的印象為陳舊的瘢痕組織而無 疾病活動的表現(xiàn),NSIP的臨床特點,發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 >40歲，也有20歲以下發(fā)病起病方

20、式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很 少超過1年，最近報道的一組31例NSIP病 人就診時平均病程只有60天NSIP的臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難和雙下 肺爆裂音，22~33%的病人有發(fā)熱，杵狀指少見，僅13%，與UIP正好相反,NSIP的特點：,Nagai等報道64例UIP無一發(fā)熱，66%有杵狀指部分NSIP病人伴有可能與病因相關的因素如結(jié)締組織病、有機灰塵吸入及過去急性肺損傷史合并結(jié)締組織病的病例，肺部表現(xiàn)可先于其他 系統(tǒng)的癥狀NS

21、IP對糖皮質(zhì)激素的反應良好絕大部分病人癥狀能改善甚至完全緩解目前報道NSIP的死亡<6.5~11%死亡的都是伴有纖維化的病例,BOOP的主要特征,BOOP名稱在1985年正式提出，并逐 漸得到廣泛接受病理學家早就注意到這組病人BOOP的主要特征:從細支氣管到肺泡 管內(nèi)都有肉芽組織形成，肺泡腔內(nèi)也 可見到泡沫巨噬細胞，肺泡壁有輕度 慢性炎癥細胞浸潤,BOOP的主要特征,BOOP樣改變有多種病因，繼發(fā)性BOOP 中最常見是結(jié)

22、締組織病伴發(fā)病變找不到明確病因，則稱為特發(fā)性BOOP病人年齡以40~60歲為多，通常病程1~6 個月以內(nèi)，部分患者發(fā)病時有類似流感的 癥狀如發(fā)熱、咽痛、渾身不適一般無杵狀指。,BOOP的主要特征,病理學上有閉塞性細支氣管炎，BOOP在肺功能檢查時并無阻塞性通氣功能障礙的表現(xiàn)特發(fā)性BOOP預后良好80%以上對糖皮質(zhì)激素有反應少數(shù)可自行緩解，死亡率約10%,IPF的病理學類型的意義,對IPF的病理學類型的劃分在很 大程度上解釋了

23、長期以來觀察到的IPF在臨床表現(xiàn)和治療反應及 預后等方面的異質(zhì)性,IPF的臨床特征與預后的因素,提示較好預后的因素有：女性年輕患者,病程短呼吸困難和肺功能異常的程度較輕無低氧血癥影像學檢查以磨玻璃樣變?yōu)橹鰾ALF中淋巴細胞增多以及組織學表現(xiàn)為細胞性炎癥者,IPF的臨床特征與預后的因素,按組織學的炎癥-纖維化分級來判斷預后最為 準確組織學上以細胞豐富的活動性炎癥為主，纖維化程度很輕（亦即早期病變）者對糖皮質(zhì)激素反應較好

24、，預后也相對較好明顯纖維化而較少炎癥表現(xiàn)（晚期或終末 期病變）者治療反應差，預后也差事實表明，按照組織病理學分型來判斷預后比其他任何方法（包括按炎癥-纖維化比例分級 的方法）都更為準確,IPF的臨床特征與預后的因素,細胞性炎癥為主的病例之所以預后好 很可能其中包含了DIP/RBILD，NSIP 和BOOP的患者NSIP過去很可能包括在UIP中進行研究, 以纖維化為主的病例則大部分為UIP 以往曾有人認為UIP是由以細胞性炎 癥

25、為主的病例發(fā)展而來的，或認為DIP 是UIP的早期表現(xiàn),IPF的臨床特征,UIP的早期病變既不是間質(zhì)的慢性炎 癥細胞浸潤，也不是肺泡腔內(nèi)的巨噬 細胞聚集，而是成纖維細胞灶電子顯微鏡及免疫組化的研究表明:成纖維細胞灶是先前的急性肺損傷病灶 的機化階段NSIP也不是UIP的早期形式,IPF的臨床特征,UIP的病例從以開始就表現(xiàn)出時 間上的異質(zhì)性NSIP不論是以細胞性炎癥為主 的第一組病人，還是以纖維化為主的第三組病人都表現(xiàn)出時間上的一

26、致性,IPF的臨床特征,新的組織病理學分類方法是1998年才正式提出的平時閱讀文獻時應注意，不同時期的研究中揑PF或揢IP等名詞的實質(zhì) 含義可能有細微的差異過去IPF是一個臨床概念，因此其中 包含了如上數(shù)種病理學類型,IPF的臨床特征,UIP是病理名稱，用這名稱是為 了 與 DIP 區(qū)別 ，UIP的普通只是說明DIP的特別UIP的含義與臨床所稱的IPF相同，也是一個籠統(tǒng)的稱謂NSIP、DIP/RBILD和AIP在病程

27、或預后與UIP 有明顯差異，不符合人們對IPF的一般印象越來越多的作者提倡將揑PF這一名稱保留給 UIP，而不宜囊括另外幾種類型。,高分辨CT,近十余年來發(fā)展的技術普通CT相比主要有兩處改進：通過薄層掃描（1~2mm）減少了影像疊 加造成的圖形模糊圖形重建時采用高空間頻率算法，減少 了圖像的光滑度，增加了空間分辨率， 重建出來的圖像結(jié)構(gòu)清晰，邊緣銳利,高分辨CT,高空間頻率重建算法也使HRCT圖像的 噪

28、音增加，為肺野上的許多星點狀影， 然而這并不影響對肺組織的觀察標準HRCT掃描方案為：以1.5mm的層 厚、20mm的間隔從肺尖到肺底進行掃描病人所接受輻射量只相當于拍6~8次普通胸片劑量,高分辨CT,以上兩方面的改進，HRCT的圖像 幾乎可與大體解剖學標本相媲美肺臟觀察能達到次級肺小葉水平HRCT能清楚顯示細小血管和支氣 管分支以及小葉間隔等細微結(jié)構(gòu)， 從而為間質(zhì)性肺病的無創(chuàng)性診斷提 供了一個有力手段,高分辨CT,HRCT能發(fā)

29、現(xiàn)胸片上尚未表現(xiàn)出來的早期病變判斷肺組織是否正常方面也優(yōu)于胸片HRCT的敏感性和特異性均明顯高于普通胸片HRCT圖像更易解讀，具更高的可信度某些間質(zhì)性肺病，HRCT表現(xiàn)比較特異，因而能據(jù)此做出診斷：結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、朗罕細胞性組織細胞增多癥、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎樣癌,IPF在HRCT的基本改變,磨玻璃樣改變、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影、牽引性支氣管或細支氣管擴張、斑片狀實變影、小結(jié)節(jié)影以及蜂窩樣改變磨玻璃樣變: 均勻

30、薄霧狀的透光減低區(qū)，在此區(qū)域內(nèi)的血管和支氣管紋理并不被掩蓋磨玻璃樣改變體現(xiàn)肺泡間隔的增厚或氣腔的部分充盈，其原因可是炎癥細胞的浸潤，亦可能由間質(zhì)纖維化所致,IPF在HRCT的基本改變,當磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時存在不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴張時，肺泡壁的增厚含有纖維化的成分當磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管擴張時，所對應的病理改變通常就是細胞性炎癥,IPF在HRCT的基本改變,牽引性支氣管擴張為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴張，較少累及中心

31、性支氣管后者的軟骨完整，受纖維疤痕組織牽拉外周支氣管分支的管壁內(nèi)島狀分布的軟骨則難以抵抗外力的牽拉不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化至于它是否提示病變的不可逆性尚有爭議,IPF在HRCT的基本改變,片狀實變影：原有氣腔被細胞性或非細胞性物質(zhì)占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細胞的積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變的肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實變影小結(jié)節(jié)狀影：由局部肺泡間隔明顯增厚或肺泡腔被填塞

32、的結(jié)果,IPF在HRCT的基本改變,蜂窩樣改變: 晚期纖維化表現(xiàn)，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴重破壞的結(jié)果，胸膜下區(qū)最明顯病變不斷進展，肺泡上皮與基底膜破壞，肺泡腔被炎癥組織占據(jù)，肺泡間隔增厚纖維化并融合肺泡腔內(nèi)纖維化組織又被增殖的Ⅱ型肺泡上皮重新覆蓋，形成新的氣腔結(jié)構(gòu)這一肺泡反復塌陷-再組合過程的最終結(jié)果就是 肉眼觀察到的蜂窩樣結(jié)構(gòu),UIP在HRCT的特征,雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在 肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴張常見，也

33、可見到磨玻 璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變在糖皮質(zhì)激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣 區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診斷,UIP在HRCT的特征,以雙側(cè)磨玻璃樣影為主要特征病變在分布上與UIP相似，60%的病人以 胸膜下分布為主半數(shù)病人有不規(guī)則線狀影30%病人可見類似蜂窩樣變的小囊狀影分 布于磨玻璃樣變區(qū)內(nèi)，占總體病變的10%不引起支氣管合肺血管紋理走行的改變,UIP在HRC

34、T的特征,相應部位活檢并未發(fā)現(xiàn)組織學上的蜂窩樣變， 部分病人見到有擴張的肺泡管或細支氣管，DIP小囊狀影可隨治療后病情改善而消失推測DIP的囊狀影與UIP的蜂窩樣變不一樣，可 能是肺泡管或細支氣管的可逆性擴張引起大多數(shù)情況下，DIP的磨玻璃樣變范圍更廣而 囊狀改變較輕，不難與UIP相鑒別,AIP在HRCT的主要特征,彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實變影，以中下肺為著常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點，AIP很容易 與其他類型

35、的IPF相區(qū)別,NSIP 在HRCT 的特征,雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區(qū)域，常伴小片實變影可見不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴張蜂窩樣變報道很不一致，發(fā)生率0~25.8%不等即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小伴蜂窩樣變的患者在組織學上以第三組（纖維化型）病人為主,BOOP在HRCT表現(xiàn),雙側(cè)實變影,以胸膜下或細支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，BOOP以

36、實變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且BOOP很少導致 肺結(jié)構(gòu)畸形,IPF在HRCT的特征,結(jié)合適當?shù)呐R床表現(xiàn)，憑HRCT診 斷UIP的準確率可達85~90%其他各型IPF一般不難與UIP相鑒別DIP、NSI和BOOP這些類型之間有 時互相難以區(qū)分，需要組織學證據(jù) 方能診斷,IPF的HRCT特征（判斷預后）,HRCT能比較準確地反映病變的炎癥-纖維 化的程度，故能用來判斷治療反應 和預后磨玻璃樣變或片狀實變?yōu)橹鞫鵁o牽引性

37、 支氣管擴張時，相當組織學的活動性或細胞性病變，糖皮質(zhì)激素療效良好以不規(guī)則線狀網(wǎng)狀影和蜂窩樣變?yōu)橹鲿r，病變以纖維化為主，通常糖皮質(zhì)激素治療無效，預后較差,IPF：HRCTD 的作用,在需要有組織學證據(jù)的病例， HRCT尚能指導肺活檢的方式 和部位。,IPF：肺功能檢查,肺間質(zhì)病肺功能特征:限制性通氣功能障 礙和氣體交換（彌散）障礙限制性通氣功能障礙：肺間質(zhì)的纖維化導致肺組織的彈性變小，僵硬不易膨脹，故肺活量減少肺泡間隔增厚和肺泡

38、腔被炎癥組織填充也導致肺容量降低。,IPF：肺功能檢查,肺間質(zhì)纖維化時，氣管因受周圍纖維瘢痕組 織的牽引擴張，氣流速度相對于肺容積可能 保持高于正常的水平，體現(xiàn)FEV1/FVC正常 或偏高氣體交換障礙:肺泡毛細血管的破壞導致氣體交換面積減少, 肺內(nèi)V/Q比例失調(diào)肺泡間隔增厚使彌散距離增加氣體交換障礙常用指標:DLCO 降低,IPF：肺功能檢查,肺功能正?；蜃枞酝夤δ苷系K均不 能作為排除肺間質(zhì)病的依據(jù)，疾病早期 肺功能測驗可能正

39、常吸煙患者，肺容積可能一直保持正常， 這多是由同時合并的肺氣腫引起通過HRCT檢查可以發(fā)現(xiàn)肺氣腫病變伴氣道阻塞表現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病主要有結(jié) 節(jié)病、朗罕細胞性組織細胞增多癥以及 淋巴管肌瘤病,IPF：肺功能檢查,可大致評估疾病的嚴重程度反映疾病的變化肺活量和一氧化碳彌散率最常用。運動試驗的價值仍有爭議，運動實驗測 定運動前后PaO2或PA-aO2的變化能更好 地反映疾病的總體程度，但也有相反結(jié)果,IPF：支氣管肺泡灌洗,對IPF沒

40、有確診作用能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉積癥、朗罕細胞性組織細胞增多癥及一些職業(yè)性肺病BAL對結(jié)節(jié)病和外原性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用,IPF；支氣管肺泡灌洗的價值,僅限于幫助估測治療反應和預后BALF中以淋巴細胞增多為主者對糖皮質(zhì)激素反應較好，預后相應較好嗜中性細胞和嗜算細胞增多為主者，糖皮質(zhì)激素效果不如細胞毒性藥物，這些病人預后較差,IPF：支氣管肺泡灌洗的價值,BALF中淋巴細胞、嗜中性細胞及嗜酸細胞計數(shù)并不

41、能反映疾病活動度不同類型IPF病人BALF中T細胞亞群也有差異NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均 為0.63炎癥為主患者倒置更為明顯，可達0.3； UIP患者CD4:CD8平均為1.65,IPF：肺組織活檢,經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（OLB）經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其電視引導下的胸腔鏡肺活檢開展，使外科肺活檢便于進行與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范 圍廣，損傷小易于接受并能縮短術后住院時間,IPF：

42、臨床上經(jīng)常遇到的問題,病人是否需要進行組織學檢查，以及用何種檢查方法當患者的HRCT表現(xiàn)已經(jīng)是明顯的網(wǎng)格樣變甚至蜂窩樣變時，結(jié)合適當?shù)呐R床表現(xiàn)足以診斷UIP此時肺活檢結(jié)果對病人的臨床處理并無另加的價值,IPF：臨床上經(jīng)常遇到的問題,年輕患者，臨床和影像學表現(xiàn)均非典型UIP時，考慮長期使用潛在細胞毒性藥物的利 弊，應爭取獲得組織學證據(jù)原因不明間質(zhì)性肺病開胸肺活檢指征：年齡在65歲以下無家族史，無結(jié)締組織病，病情進展較快，伴 發(fā)熱

43、、盜汗、消瘦等系統(tǒng)性癥狀有咯血、反復氣胸、外周血管炎或不能解釋的 肺動脈高壓,IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題：,原因不明間質(zhì)性肺病開胸肺活檢指征：影像學表現(xiàn)不典型：胸片或CT以磨玻璃樣變或斑片結(jié)節(jié)狀影為主分布上的不典型以上肺葉為主或呈單側(cè)或中心性分布肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大有胸膜炎或胸膜增厚,IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題,對于高齡（65歲以上）患者心肺功能極差安靜時亦有明顯低氧的病人手術風險較大，通常不提倡外科肺活檢為排除特

44、殊疾病，可考慮經(jīng)支氣管肺活 檢或支氣管肺泡灌洗不愿意有創(chuàng)性檢查病人，可先做經(jīng)驗性 治療，如無效則再動員肺組織活檢,IPF：TBLB,受取材部位和標本量的限制，對彌 漫性肺疾病診斷價值有限只能對25%的病例作出診斷以TBLB診斷的通常是病變呈支氣管中心性分布的疾病以肉芽腫性疾病為主，如結(jié)節(jié)病、 BOOP、過敏性肺泡炎、淋巴管炎 樣癌病等,IPF：TBLB,TBLB也能幫助排除感染性疾病和轉(zhuǎn)移癌 或肺泡癌疑診IPF病例，因病變可能

45、呈灶性分布，標本過小則根本不能反映病理學改變?nèi)睺BLB所取少量組織無論反映是炎癥還是 纖維化，均只能作為非特異性病變，不能 據(jù)此診斷或排除IPF,懷疑結(jié)節(jié)病或BOOP的病例,懷疑結(jié)節(jié)病或BOOP的病例可先行經(jīng)支氣管肺活檢結(jié)果仍不支持診斷則考慮開胸肺活檢或胸腔鏡下肺活檢經(jīng)支氣管肺活檢至少取4~6塊組織及時用福爾馬林液固定，以免組織干燥萎陷，影響觀察,開胸肺活檢的診斷價值,診斷IPF的最可靠標準可使90~95%病例確診肺活檢標

46、本不僅要有足夠的量，還應具有足夠代表性，故對活檢部位也有要求取2塊肉眼觀察正常的肺組織，一塊緊鄰 明顯病變部位，另一塊則遠離病變部位沒有明顯病變或以終末期病變?yōu)橹鞯臉吮揪鶎俜翘禺愋?，沒有診斷價值,開胸肺活檢的診斷價值,有人提倡取單塊肺組織受累最明顯肺葉，取有顯著炎癥而很少纖維化部位，由此獲得標本診斷率最高開胸肺活檢或經(jīng)胸腔鏡肺活檢標本大小要求：在膨脹后能達到4×1~1.5cm2標本質(zhì)量，VATS肺活檢和OLB效果相當