肺間質(zhì)疾病診斷治療

1、,,肺間質(zhì)疾病的 診斷和治療,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科許文兵,肺間質(zhì)纖維化,繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化各種感染,如病毒,細(xì)菌物理因素,如射線,同位素的接觸化學(xué)因素:各種毒性氣體, 包括藥物自身免疫性疾病,如SLE,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎部分少見疾病,如結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,62例MCTD患者ILD的臨床特點(diǎn),164例DM/PM患者ILD的臨床特點(diǎn),*12 例以ILD為首發(fā)或主要表現(xiàn) **15 例于5年內(nèi)死于肺間質(zhì)纖維化

2、繼發(fā)感染，呼吸衰竭。,81例SSc患者ILD的臨床特點(diǎn),* 13例以ILD為首發(fā)或主要表現(xiàn) 。 ** 3 例肺癌，1例胸膜間皮瘤，1例非何杰金氏淋巴瘤。*** 5例于5年內(nèi)死于肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)感染，呼吸衰竭。,277例SLE的ILD臨床特點(diǎn),* 該例死于尿毒癥,116例PSS患者ILD的臨床特點(diǎn),* 2例死于肺間質(zhì)纖維化呼吸衰竭,間質(zhì)性肺炎的病理組織學(xué)分類,CTD中ILD發(fā)生率、嚴(yán)重度和死亡率,* 指5年內(nèi)因呼吸衰竭死亡 *

3、* 國外無相應(yīng)資料 *** 均為DM患者,肺CTD的主要胸部X線表現(xiàn),,n,特發(fā)性肺纖維化（ IPF）,指原因不明以肺實(shí)質(zhì)炎癥（肺泡炎）和進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化為特征的肺病IPF這一概念自70年代以后在北美得到廣泛 接受，我國亦使用這一名稱 歐洲更常用的是隱原性致纖維化性肺泡炎 （ CFA），與IPF指的是同樣的疾病,IPF的臨床特征,雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質(zhì)浸潤影肺功能呈限制性通氣功能障礙, 氣體交換（彌散）障礙

4、這些特點(diǎn)構(gòu)成IPF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),IPF的臨床特征,IPF起初是一個(gè)臨床概念即使90年代，大多數(shù)IPF仍靠臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷英國97年發(fā)表的588例CFA病人研究表明：60%病人無組織學(xué)資料, 28%病人接受了 經(jīng)支氣管肺活檢,僅12%患者行開胸肺活檢在美國, 調(diào)查表明開胸肺活檢病例只占11%在我國，開胸肺活檢的比例更少,IPF的診斷步驟,IPF:原因不明間質(zhì)性肺疾病中最常見肺間質(zhì)病診斷和鑒別診斷從病史和查 體開始結(jié)合血清學(xué)抗

5、體檢查, 胸片逐步深入排除職業(yè)或環(huán)境相關(guān)性肺病、藥物所致間質(zhì)性及結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病,IPF的診斷手段,剩下部分屬于原因不明的間質(zhì)性肺疾病這些病例常需要多種輔助檢查甚至肺活檢才能確診。主要檢查：常規(guī)胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢IPF病理學(xué)類型的認(rèn)識(shí)是近年IPF診斷的重要進(jìn)展HRCT的開展使IPF的影像學(xué)診斷水平有了長足的進(jìn)步。,組織病理學(xué)分型,診斷IPF者病理學(xué)上不一定都發(fā)展到纖維化程度I

6、PF是一個(gè)臨床名稱，病理學(xué)家更喜歡用特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）名稱。1944年，Hamman和Rich報(bào)道了4例死于不明原因 的彌漫性肺間質(zhì)纖維化病人，病程為4~24周，病 理學(xué)所見肺泡壁內(nèi)顯著的結(jié)締組織增生。此后 揌amman-Rich綜合征或揌amman-Rich病常指 對(duì)肺間質(zhì)纖維化的最早描述,組織病理學(xué)分型,Hamman和Rich報(bào)道的病例相對(duì)應(yīng)的是急性間質(zhì)性肺炎（AIP）60年代以后，開胸肺活檢的開展使人們對(duì)IPF的病理學(xué)

7、改變有更深入的了解并發(fā)現(xiàn)臨床上歸于IPF名下的疾病，按照 病理學(xué)表現(xiàn)可分為許多獨(dú)立的類型,組織病理學(xué)分型,1975年，Liebow首次對(duì)IPF進(jìn)行了組織 形態(tài)學(xué)分類，共分為五個(gè)類型：尋常型（ UIP）脫屑型（ DIP）閉塞性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎型（BIP）淋巴樣型（ LIP）巨細(xì)胞型（ GIP）,組織病理學(xué)分型,此后發(fā)現(xiàn)LIP與免疫缺陷有關(guān)GIP是硬金屬塵肺的表現(xiàn)BIP即現(xiàn)所稱的閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎 （BOO

8、P），也被稱為隱原性機(jī)化性肺炎（COP）近十余年又提出了急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）非特 異性間質(zhì)性肺炎( NSIP)。,組織病理學(xué)分型,1998年Katzenstein和Myers提出了的新的 IPF分類方法，包括4個(gè)病理學(xué)類型：UIP、DIP、AIP、NSIP由于BOOP以小氣道內(nèi)肉芽機(jī)化閉塞為突 出表現(xiàn)，故被認(rèn)為不再屬于IPF的范疇BOOP在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)方面均不易與 IPF相區(qū)

9、別有些人仍把它歸入IPF或與IPF一起研究,組織病理學(xué)分型,根據(jù)Bjoraker等對(duì)104例經(jīng)開胸肺活檢診 斷的IPF病人的回顧性統(tǒng)計(jì)：UIP 62%DIP/RBILD 10% AIP 2% NSIP 14% BOOP

10、 4%其余部分為支氣管炎、過敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎,組織病理學(xué)分型,UIP是最常見的一種類型開胸肺活檢只占IPF總數(shù)的一小部分， 不經(jīng)肺活檢診斷又往往以典型的依靠臨 床標(biāo)準(zhǔn)即可診斷的UIP為主，UIP實(shí)際所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前述的62%,UIP病理學(xué)特點(diǎn),病變在空間分布和時(shí)間（新舊程度）上都存在明顯異質(zhì)性：正常與病變肺組織互相錯(cuò)雜，不同部位病變新舊參差。低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動(dòng)性炎癥期，有些處

11、于明顯纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織,UIP病理學(xué)特點(diǎn),可見成纖維細(xì)胞灶散布于上述各種病變之間成纖維細(xì)胞灶是由活躍增殖的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞聚集而成，多位于一層增生的Ⅱ型肺泡上皮之下,UIP病理學(xué)特點(diǎn),梭形的細(xì)胞位于淡染的粘液樣基質(zhì)中，長軸通常與肺泡間隔走向平行由于淡染的基質(zhì)與鄰近染色較深的肺實(shí)質(zhì)形成明顯對(duì)比，這些病灶即使在低倍鏡下也很容易被發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時(shí)存在是判斷時(shí)間異

12、質(zhì)性的必要條件，也是診斷UIP的關(guān)鍵,UIP病理學(xué)特點(diǎn),成纖維細(xì)胞灶在整個(gè)疾病過程中持續(xù)存在，代表了該病活動(dòng)性組織學(xué)呈UIP并不限于IPF，其 他肺間質(zhì)病如結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病、藥物引起間質(zhì)性肺病及石棉肺在病理學(xué)也可有上述改變,UIP的臨床表現(xiàn),UIP的臨床表現(xiàn)符合人們對(duì)IPF的一般理解UIP多發(fā)生于中年人群，一般年齡在50~70歲，男女比接近2：1如將更多數(shù)未行肺活檢的病例計(jì)算在內(nèi)，則平均年齡接近70歲UIP多為隱襲性，就診

13、時(shí)通常已有1~3年病史臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見發(fā)熱等全身性癥狀較少見,UIP的臨床表現(xiàn),病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，僅10 ~ 15% 病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳UIP是慢性間質(zhì)性肺炎中預(yù)后最差的一種類型，死亡率達(dá)65~ 75%，平均存活 時(shí)間3~6年。,DIP病理學(xué)特點(diǎn),1965年由Liebow等提出病理學(xué)特點(diǎn)；肺泡腔內(nèi)均勻散布大量的巨 噬細(xì)胞，肺泡間隔的炎癥或纖維化相對(duì)較 輕肺泡結(jié)構(gòu)通常無明

14、顯破壞，蜂窩樣改變或 成纖維細(xì)胞灶極少見肺泡腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞過去被誤認(rèn)為是從肺 泡壁脫落的上皮細(xì)胞，故稱之為脫屑性,DIP病理學(xué)特點(diǎn),病變呈彌漫分布鏡下各視野所見大致相同，但常以細(xì)支氣管周圍更顯著若肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集現(xiàn)象僅限于細(xì)支氣管旁區(qū)域，而較遠(yuǎn)的肺泡未被累及時(shí)，則稱為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）,DIP與RBILD臨床特點(diǎn),DIP與RBILD的病人基本上都是吸煙者從臨床表現(xiàn)到病理學(xué)都很相似Katzenstei

15、n認(rèn)為這兩者實(shí)際上是同一疾病的不 同表現(xiàn)而已，由于DIP是一個(gè)錯(cuò)誤命名，改稱 RBILD更為合適DIP/RBILD病人多在30~50歲，男女比約2：1發(fā)病較隱襲，確診時(shí)通常已有6~12個(gè)月的病史60%以上的病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，部 分病人能自行緩解DIP的5年死亡率只有5%,AIP的病理學(xué)特點(diǎn),AIP也稱為加速性間質(zhì)性肺炎或彌漫性肺泡損傷（ DAD)機(jī)化期Hamman和Rich所描述病例實(shí)際上與AIP最相符AIP的病理

16、學(xué)特點(diǎn)為嚴(yán)重的彌漫性急性肺損傷鏡下可見彌漫性分布的活動(dòng)性間質(zhì)纖維化主要由增殖的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞構(gòu)成, 膠原沉積程度很輕可見急性肺損傷的其他表現(xiàn):透明膜、小動(dòng)脈血 栓形成和鱗狀上皮化生,AIP的臨床特點(diǎn),AIP臨床表現(xiàn)如同ARDS起病急驟，病程兇險(xiǎn)，死亡率50~88%，多發(fā)生于1~2月內(nèi)如病程能持續(xù)足夠時(shí)間（一個(gè)月以上），則可演變成為蜂窩肺對(duì)AIP尚無有效的干預(yù)手段,NSIP臨床特點(diǎn),KatzensteinFiorel

17、li于1994年提出的一個(gè)IPF的病理學(xué)類型,有一部分病人病理學(xué)上并不能按UIP、DIP或AIP這 三種類型劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質(zhì)性 肺炎，含不能分類意思越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的雜亂組合, 這些 病例許多臨床共性足以與其他類型IPF相區(qū)別作為一個(gè)獨(dú)立臨床-病理學(xué)實(shí)體看待，病理學(xué)上最需要 與UIP相鑒別，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之內(nèi),,NSIP病理特點(diǎn)：,在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖

18、維化，病灶可呈斑片狀分布在時(shí)間上基本一致：不同部位的病變似乎都是由發(fā)生于一個(gè)狹窄的時(shí)間段內(nèi)的損傷引起，并且共處于炎癥-纖維化進(jìn)程中的同一階段；同一標(biāo)本上見不到UIP的新老病灶共存的 現(xiàn)象,NSIP的特點(diǎn)：,不同病例間，纖維化程度可有很大差異,根據(jù)炎癥與纖維化比例將病人分三組:第一組：只有細(xì)胞性炎癥而幾乎沒有纖 維化者，約占NSIP一半；肺泡間隔內(nèi)有 明顯的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，細(xì)胞密集程 度超過其他各型IPF。浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)

19、胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不明顯,NSIP的病理特點(diǎn)：,第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見膠原束和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞互混雜，偶有成纖維細(xì)胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變明顯的結(jié)構(gòu)重建第三組：以致密的間質(zhì)膠原沉積為主缺乏炎癥及活動(dòng)性纖維化表現(xiàn)者，占10%左右病變給人的印象為陳舊的瘢痕組織而無 疾病活動(dòng)的表現(xiàn),NSIP的臨床特點(diǎn),發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 >40歲，也有20歲以下發(fā)病起病方

20、式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很 少超過1年，最近報(bào)道的一組31例NSIP病 人就診時(shí)平均病程只有60天NSIP的臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難和雙下 肺爆裂音，22~33%的病人有發(fā)熱，杵狀指少見，僅13%，與UIP正好相反,NSIP的特點(diǎn)：,Nagai等報(bào)道64例UIP無一發(fā)熱，66%有杵狀指部分NSIP病人伴有可能與病因相關(guān)的因素如結(jié)締組織病、有機(jī)灰塵吸入及過去急性肺損傷史合并結(jié)締組織病的病例，肺部表現(xiàn)可先于其他 系統(tǒng)的癥狀NS

21、IP對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)良好絕大部分病人癥狀能改善甚至完全緩解目前報(bào)道NSIP的死亡<6.5~11%死亡的都是伴有纖維化的病例,BOOP的主要特征,BOOP名稱在1985年正式提出，并逐 漸得到廣泛接受病理學(xué)家早就注意到這組病人BOOP的主要特征:從細(xì)支氣管到肺泡 管內(nèi)都有肉芽組織形成，肺泡腔內(nèi)也 可見到泡沫巨噬細(xì)胞，肺泡壁有輕度 慢性炎癥細(xì)胞浸潤,BOOP的主要特征,BOOP樣改變有多種病因，繼發(fā)性BOOP 中最常見是結(jié)

22、締組織病伴發(fā)病變找不到明確病因，則稱為特發(fā)性BOOP病人年齡以40~60歲為多，通常病程1~6 個(gè)月以內(nèi)，部分患者發(fā)病時(shí)有類似流感的 癥狀如發(fā)熱、咽痛、渾身不適一般無杵狀指。,BOOP的主要特征,病理學(xué)上有閉塞性細(xì)支氣管炎，BOOP在肺功能檢查時(shí)并無阻塞性通氣功能障礙的表現(xiàn)特發(fā)性BOOP預(yù)后良好80%以上對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)少數(shù)可自行緩解，死亡率約10%,IPF的病理學(xué)類型的意義,對(duì)IPF的病理學(xué)類型的劃分在很 大程度上解釋了

23、長期以來觀察到的IPF在臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)及 預(yù)后等方面的異質(zhì)性,IPF的臨床特征與預(yù)后的因素,提示較好預(yù)后的因素有：女性年輕患者,病程短呼吸困難和肺功能異常的程度較輕無低氧血癥影像學(xué)檢查以磨玻璃樣變?yōu)橹鰾ALF中淋巴細(xì)胞增多以及組織學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞性炎癥者,IPF的臨床特征與預(yù)后的因素,按組織學(xué)的炎癥-纖維化分級(jí)來判斷預(yù)后最為 準(zhǔn)確組織學(xué)上以細(xì)胞豐富的活動(dòng)性炎癥為主，纖維化程度很輕（亦即早期病變）者對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好

24、，預(yù)后也相對(duì)較好明顯纖維化而較少炎癥表現(xiàn)（晚期或終末 期病變）者治療反應(yīng)差，預(yù)后也差事實(shí)表明，按照組織病理學(xué)分型來判斷預(yù)后比其他任何方法（包括按炎癥-纖維化比例分級(jí) 的方法）都更為準(zhǔn)確,IPF的臨床特征與預(yù)后的因素,細(xì)胞性炎癥為主的病例之所以預(yù)后好 很可能其中包含了DIP/RBILD，NSIP 和BOOP的患者NSIP過去很可能包括在UIP中進(jìn)行研究, 以纖維化為主的病例則大部分為UIP 以往曾有人認(rèn)為UIP是由以細(xì)胞性炎 癥

25、為主的病例發(fā)展而來的，或認(rèn)為DIP 是UIP的早期表現(xiàn),IPF的臨床特征,UIP的早期病變既不是間質(zhì)的慢性炎 癥細(xì)胞浸潤，也不是肺泡腔內(nèi)的巨噬 細(xì)胞聚集，而是成纖維細(xì)胞灶電子顯微鏡及免疫組化的研究表明:成纖維細(xì)胞灶是先前的急性肺損傷病灶 的機(jī)化階段NSIP也不是UIP的早期形式,IPF的臨床特征,UIP的病例從以開始就表現(xiàn)出時(shí) 間上的異質(zhì)性NSIP不論是以細(xì)胞性炎癥為主 的第一組病人，還是以纖維化為主的第三組病人都表現(xiàn)出時(shí)間上的一

26、致性,IPF的臨床特征,新的組織病理學(xué)分類方法是1998年才正式提出的平時(shí)閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)注意，不同時(shí)期的研究中揑PF或揢IP等名詞的實(shí)質(zhì) 含義可能有細(xì)微的差異過去IPF是一個(gè)臨床概念，因此其中 包含了如上數(shù)種病理學(xué)類型,IPF的臨床特征,UIP是病理名稱，用這名稱是為 了 與 DIP 區(qū)別 ，UIP的普通只是說明DIP的特別UIP的含義與臨床所稱的IPF相同，也是一個(gè)籠統(tǒng)的稱謂NSIP、DIP/RBILD和AIP在病程

27、或預(yù)后與UIP 有明顯差異，不符合人們對(duì)IPF的一般印象越來越多的作者提倡將揑PF這一名稱保留給 UIP，而不宜囊括另外幾種類型。,高分辨CT,近十余年來發(fā)展的技術(shù)普通CT相比主要有兩處改進(jìn)：通過薄層掃描（1~2mm）減少了影像疊 加造成的圖形模糊圖形重建時(shí)采用高空間頻率算法，減少 了圖像的光滑度，增加了空間分辨率， 重建出來的圖像結(jié)構(gòu)清晰，邊緣銳利,高分辨CT,高空間頻率重建算法也使HRCT圖像的 噪

28、音增加，為肺野上的許多星點(diǎn)狀影， 然而這并不影響對(duì)肺組織的觀察標(biāo)準(zhǔn)HRCT掃描方案為：以1.5mm的層 厚、20mm的間隔從肺尖到肺底進(jìn)行掃描病人所接受輻射量只相當(dāng)于拍6~8次普通胸片劑量,高分辨CT,以上兩方面的改進(jìn)，HRCT的圖像 幾乎可與大體解剖學(xué)標(biāo)本相媲美肺臟觀察能達(dá)到次級(jí)肺小葉水平HRCT能清楚顯示細(xì)小血管和支氣 管分支以及小葉間隔等細(xì)微結(jié)構(gòu)， 從而為間質(zhì)性肺病的無創(chuàng)性診斷提 供了一個(gè)有力手段,高分辨CT,HRCT能發(fā)

29、現(xiàn)胸片上尚未表現(xiàn)出來的早期病變判斷肺組織是否正常方面也優(yōu)于胸片HRCT的敏感性和特異性均明顯高于普通胸片HRCT圖像更易解讀，具更高的可信度某些間質(zhì)性肺病，HRCT表現(xiàn)比較特異，因而能據(jù)此做出診斷：結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎樣癌,IPF在HRCT的基本改變,磨玻璃樣改變、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影、牽引性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張、斑片狀實(shí)變影、小結(jié)節(jié)影以及蜂窩樣改變磨玻璃樣變: 均勻

30、薄霧狀的透光減低區(qū)，在此區(qū)域內(nèi)的血管和支氣管紋理并不被掩蓋磨玻璃樣改變體現(xiàn)肺泡間隔的增厚或氣腔的部分充盈，其原因可是炎癥細(xì)胞的浸潤，亦可能由間質(zhì)纖維化所致,IPF在HRCT的基本改變,當(dāng)磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張時(shí)，肺泡壁的增厚含有纖維化的成分當(dāng)磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管擴(kuò)張時(shí)，所對(duì)應(yīng)的病理改變通常就是細(xì)胞性炎癥,IPF在HRCT的基本改變,牽引性支氣管擴(kuò)張為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴(kuò)張，較少累及中心

31、性支氣管后者的軟骨完整，受纖維疤痕組織牽拉外周支氣管分支的管壁內(nèi)島狀分布的軟骨則難以抵抗外力的牽拉不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化至于它是否提示病變的不可逆性尚有爭議,IPF在HRCT的基本改變,片狀實(shí)變影：原有氣腔被細(xì)胞性或非細(xì)胞性物質(zhì)占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細(xì)胞的積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變的肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實(shí)變影小結(jié)節(jié)狀影：由局部肺泡間隔明顯增厚或肺泡腔被填塞

32、的結(jié)果,IPF在HRCT的基本改變,蜂窩樣改變: 晚期纖維化表現(xiàn)，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的結(jié)果，胸膜下區(qū)最明顯病變不斷進(jìn)展，肺泡上皮與基底膜破壞，肺泡腔被炎癥組織占據(jù)，肺泡間隔增厚纖維化并融合肺泡腔內(nèi)纖維化組織又被增殖的Ⅱ型肺泡上皮重新覆蓋，形成新的氣腔結(jié)構(gòu)這一肺泡反復(fù)塌陷-再組合過程的最終結(jié)果就是 肉眼觀察到的蜂窩樣結(jié)構(gòu),UIP在HRCT的特征,雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在 肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴(kuò)張常見，也

33、可見到磨玻 璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變在糖皮質(zhì)激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣 區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診斷,UIP在HRCT的特征,以雙側(cè)磨玻璃樣影為主要特征病變在分布上與UIP相似，60%的病人以 胸膜下分布為主半數(shù)病人有不規(guī)則線狀影30%病人可見類似蜂窩樣變的小囊狀影分 布于磨玻璃樣變區(qū)內(nèi)，占總體病變的10%不引起支氣管合肺血管紋理走行的改變,UIP在HRC

34、T的特征,相應(yīng)部位活檢并未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)上的蜂窩樣變， 部分病人見到有擴(kuò)張的肺泡管或細(xì)支氣管，DIP小囊狀影可隨治療后病情改善而消失推測DIP的囊狀影與UIP的蜂窩樣變不一樣，可 能是肺泡管或細(xì)支氣管的可逆性擴(kuò)張引起大多數(shù)情況下，DIP的磨玻璃樣變范圍更廣而 囊狀改變較輕，不難與UIP相鑒別,AIP在HRCT的主要特征,彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實(shí)變影，以中下肺為著常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點(diǎn)，AIP很容易 與其他類型

35、的IPF相區(qū)別,NSIP 在HRCT 的特征,雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區(qū)域，常伴小片實(shí)變影可見不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張蜂窩樣變報(bào)道很不一致，發(fā)生率0~25.8%不等即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小伴蜂窩樣變的患者在組織學(xué)上以第三組（纖維化型）病人為主,BOOP在HRCT表現(xiàn),雙側(cè)實(shí)變影,以胸膜下或細(xì)支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，BOOP以

36、實(shí)變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且BOOP很少導(dǎo)致 肺結(jié)構(gòu)畸形,IPF在HRCT的特征,結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床表現(xiàn)，憑HRCT診 斷UIP的準(zhǔn)確率可達(dá)85~90%其他各型IPF一般不難與UIP相鑒別DIP、NSI和BOOP這些類型之間有 時(shí)互相難以區(qū)分，需要組織學(xué)證據(jù) 方能診斷,IPF的HRCT特征（判斷預(yù)后）,HRCT能比較準(zhǔn)確地反映病變的炎癥-纖維 化的程度，故能用來判斷治療反應(yīng) 和預(yù)后磨玻璃樣變或片狀實(shí)變?yōu)橹鞫鵁o牽引性

37、 支氣管擴(kuò)張時(shí)，相當(dāng)組織學(xué)的活動(dòng)性或細(xì)胞性病變，糖皮質(zhì)激素療效良好以不規(guī)則線狀網(wǎng)狀影和蜂窩樣變?yōu)橹鲿r(shí)，病變以纖維化為主，通常糖皮質(zhì)激素治療無效，預(yù)后較差,IPF：HRCTD 的作用,在需要有組織學(xué)證據(jù)的病例， HRCT尚能指導(dǎo)肺活檢的方式 和部位。,IPF：肺功能檢查,肺間質(zhì)病肺功能特征:限制性通氣功能障 礙和氣體交換（彌散）障礙限制性通氣功能障礙：肺間質(zhì)的纖維化導(dǎo)致肺組織的彈性變小，僵硬不易膨脹，故肺活量減少肺泡間隔增厚和肺泡

38、腔被炎癥組織填充也導(dǎo)致肺容量降低。,IPF：肺功能檢查,肺間質(zhì)纖維化時(shí)，氣管因受周圍纖維瘢痕組 織的牽引擴(kuò)張，氣流速度相對(duì)于肺容積可能 保持高于正常的水平，體現(xiàn)FEV1/FVC正常 或偏高氣體交換障礙:肺泡毛細(xì)血管的破壞導(dǎo)致氣體交換面積減少, 肺內(nèi)V/Q比例失調(diào)肺泡間隔增厚使彌散距離增加氣體交換障礙常用指標(biāo):DLCO 降低,IPF：肺功能檢查,肺功能正?；蜃枞酝夤δ苷系K均不 能作為排除肺間質(zhì)病的依據(jù)，疾病早期 肺功能測驗(yàn)可能正

39、常吸煙患者，肺容積可能一直保持正常， 這多是由同時(shí)合并的肺氣腫引起通過HRCT檢查可以發(fā)現(xiàn)肺氣腫病變伴氣道阻塞表現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病主要有結(jié) 節(jié)病、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥以及 淋巴管肌瘤病,IPF：肺功能檢查,可大致評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度反映疾病的變化肺活量和一氧化碳彌散率最常用。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的價(jià)值仍有爭議，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)測 定運(yùn)動(dòng)前后PaO2或PA-aO2的變化能更好 地反映疾病的總體程度，但也有相反結(jié)果,IPF：支氣管肺泡灌洗,對(duì)IPF沒

40、有確診作用能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉積癥、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥及一些職業(yè)性肺病BAL對(duì)結(jié)節(jié)病和外原性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用,IPF；支氣管肺泡灌洗的價(jià)值,僅限于幫助估測治療反應(yīng)和預(yù)后BALF中以淋巴細(xì)胞增多為主者對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后相應(yīng)較好嗜中性細(xì)胞和嗜算細(xì)胞增多為主者，糖皮質(zhì)激素效果不如細(xì)胞毒性藥物，這些病人預(yù)后較差,IPF：支氣管肺泡灌洗的價(jià)值,BALF中淋巴細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)并不

41、能反映疾病活動(dòng)度不同類型IPF病人BALF中T細(xì)胞亞群也有差異NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均 為0.63炎癥為主患者倒置更為明顯，可達(dá)0.3； UIP患者CD4:CD8平均為1.65,IPF：肺組織活檢,經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（OLB）經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其電視引導(dǎo)下的胸腔鏡肺活檢開展，使外科肺活檢便于進(jìn)行與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范 圍廣，損傷小易于接受并能縮短術(shù)后住院時(shí)間,IPF：

42、臨床上經(jīng)常遇到的問題,病人是否需要進(jìn)行組織學(xué)檢查，以及用何種檢查方法當(dāng)患者的HRCT表現(xiàn)已經(jīng)是明顯的網(wǎng)格樣變甚至蜂窩樣變時(shí)，結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床表現(xiàn)足以診斷UIP此時(shí)肺活檢結(jié)果對(duì)病人的臨床處理并無另加的價(jià)值,IPF：臨床上經(jīng)常遇到的問題,年輕患者，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均非典型UIP時(shí)，考慮長期使用潛在細(xì)胞毒性藥物的利 弊，應(yīng)爭取獲得組織學(xué)證據(jù)原因不明間質(zhì)性肺病開胸肺活檢指征：年齡在65歲以下無家族史，無結(jié)締組織病，病情進(jìn)展較快，伴 發(fā)熱

43、、盜汗、消瘦等系統(tǒng)性癥狀有咯血、反復(fù)氣胸、外周血管炎或不能解釋的 肺動(dòng)脈高壓,IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題：,原因不明間質(zhì)性肺病開胸肺活檢指征：影像學(xué)表現(xiàn)不典型：胸片或CT以磨玻璃樣變或斑片結(jié)節(jié)狀影為主分布上的不典型以上肺葉為主或呈單側(cè)或中心性分布肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大有胸膜炎或胸膜增厚,IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題,對(duì)于高齡（65歲以上）患者心肺功能極差安靜時(shí)亦有明顯低氧的病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，通常不提倡外科肺活檢為排除特

44、殊疾病，可考慮經(jīng)支氣管肺活 檢或支氣管肺泡灌洗不愿意有創(chuàng)性檢查病人，可先做經(jīng)驗(yàn)性 治療，如無效則再動(dòng)員肺組織活檢,IPF：TBLB,受取材部位和標(biāo)本量的限制，對(duì)彌 漫性肺疾病診斷價(jià)值有限只能對(duì)25%的病例作出診斷以TBLB診斷的通常是病變呈支氣管中心性分布的疾病以肉芽腫性疾病為主，如結(jié)節(jié)病、 BOOP、過敏性肺泡炎、淋巴管炎 樣癌病等,IPF：TBLB,TBLB也能幫助排除感染性疾病和轉(zhuǎn)移癌 或肺泡癌疑診IPF病例，因病變可能

45、呈灶性分布，標(biāo)本過小則根本不能反映病理學(xué)改變?nèi)睺BLB所取少量組織無論反映是炎癥還是 纖維化，均只能作為非特異性病變，不能 據(jù)此診斷或排除IPF,懷疑結(jié)節(jié)病或BOOP的病例,懷疑結(jié)節(jié)病或BOOP的病例可先行經(jīng)支氣管肺活檢結(jié)果仍不支持診斷則考慮開胸肺活檢或胸腔鏡下肺活檢經(jīng)支氣管肺活檢至少取4~6塊組織及時(shí)用福爾馬林液固定，以免組織干燥萎陷，影響觀察,開胸肺活檢的診斷價(jià)值,診斷IPF的最可靠標(biāo)準(zhǔn)可使90~95%病例確診肺活檢標(biāo)

46、本不僅要有足夠的量，還應(yīng)具有足夠代表性，故對(duì)活檢部位也有要求取2塊肉眼觀察正常的肺組織，一塊緊鄰 明顯病變部位，另一塊則遠(yuǎn)離病變部位沒有明顯病變或以終末期病變?yōu)橹鞯臉?biāo)本均屬非特異性，沒有診斷價(jià)值,開胸肺活檢的診斷價(jià)值,有人提倡取單塊肺組織受累最明顯肺葉，取有顯著炎癥而很少纖維化部位，由此獲得標(biāo)本診斷率最高開胸肺活檢或經(jīng)胸腔鏡肺活檢標(biāo)本大小要求：在膨脹后能達(dá)到4×1~1.5cm2標(biāo)本質(zhì)量，VATS肺活檢和OLB效果相當(dāng)