病歷質(zhì)量過程管理的實(shí)施

1、江西省病案管理質(zhì)量控制中心南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭澤琪,病歷質(zhì)量過程管理的實(shí)施,內(nèi) 容,病歷及其質(zhì)量的重要性病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容病歷質(zhì)量管理過程實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施,一、病歷及其質(zhì)量的重要性,病歷的重要性： 1、為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4、是體現(xiàn)醫(yī)生臨床工作能力，醫(yī)療質(zhì)量

2、、 學(xué)術(shù)水平的載體。 病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容充實(shí)準(zhǔn)確，符合病人診療需要及臨床科研需要。,病歷及其質(zhì)量的重要性,直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平、學(xué)術(shù)水平是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體是新一輪醫(yī)院評價(jià)的要求,病歷及其質(zhì)量的重要性,病歷質(zhì)量管理 是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性；是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部分。,病歷及其質(zhì)量的重要性,二、病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)

3、狀,病歷常見的質(zhì)量缺陷,1、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成2、病歷資料不完整3、內(nèi)涵不足：上級醫(yī)生查房意見、擬診討論、診療計(jì)劃、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡討論4、知情同意書缺失或不規(guī)范（告知不充分）,,病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀,病歷質(zhì)量管理存在的問題,醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理

4、想,病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀,三、病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識轉(zhuǎn)變,書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求　醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一,病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識轉(zhuǎn)變,理念轉(zhuǎn)變,（1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評價(jià)向類別/組病例評價(jià)轉(zhuǎn)變（4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變

5、 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，避免“木已成舟，為時(shí)已晚”,病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識轉(zhuǎn)變,目標(biāo)轉(zhuǎn)變,由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1、保證醫(yī)療質(zhì)量 --保證核心制度的落實(shí) --保障醫(yī)療流程順暢 --體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益 2、保證醫(yī)療行為可追溯性 --醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 3、提供醫(yī)療評價(jià)數(shù)據(jù) --質(zhì)量評價(jià)、服務(wù)評價(jià),病歷

6、質(zhì)量管理的認(rèn)識轉(zhuǎn)變,病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)的職能轉(zhuǎn)變,1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變2、從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變,病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識轉(zhuǎn)變,四、病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,病歷質(zhì)量管理的依據(jù),《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,,首頁必填項(xiàng) 病歷書寫時(shí)間控制 病歷內(nèi)容質(zhì)控 病歷內(nèi)涵監(jiān)控 患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)

7、控 診斷依據(jù),病歷質(zhì)量管理的范疇,病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,病歷書寫時(shí)間控制,即時(shí)8小時(shí)內(nèi)24小時(shí)當(dāng)天次日48小時(shí)72小時(shí)內(nèi),每天一次兩天一次三天一次每周兩次每周一次,病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,,例： 1、病歷中必須寫的內(nèi)容 2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容 3、病歷中互相矛盾的描述,病歷內(nèi)容質(zhì)控,病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,病歷內(nèi)涵監(jiān)控,醫(yī)療核心制度落實(shí)情況： 三級醫(yī)師查房、

8、會診、疑難病例討論、死亡討論、術(shù)前討論、交接班等核心制度 住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)： 疾病的診斷分析，診療方案的確定，疑難重癥的鑒別與診治等,病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,病歷內(nèi)涵監(jiān)控,診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況： 如診療（手術(shù)）方案確定與實(shí)施過程 疑難危急重癥病例診治、搶救過程 檢查及轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)療安全 圍手術(shù)期管理程序 臨床路徑及單病種管理,病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,病歷內(nèi)涵監(jiān)

9、控,法律法規(guī)患者權(quán)利與知情同意：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文件輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及醫(yī)師資質(zhì)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等,病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,,根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄。,患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控,病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容,五、病歷質(zhì)量管

10、理過程,病歷質(zhì)量管理過程,1. 基礎(chǔ)質(zhì)量2. 環(huán)節(jié)質(zhì)量3. 終末質(zhì)量,病歷的基礎(chǔ)質(zhì)量是臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)要求臨床醫(yī)師具有的綜合素質(zhì): 完整的病歷采集和整理能力 系統(tǒng)的體格檢查能力 對疾病的診斷分析及判斷能力 對急重癥的搶救能力 上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師的能力 掌握相關(guān)法律、法規(guī)能力 清晰、

11、透徹、簡捷的文字能力,病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理,提高基礎(chǔ)質(zhì)量的主要做法： 將病歷書寫作為三基培訓(xùn)內(nèi)容 定期舉辦病歷書寫相關(guān)知識培訓(xùn) 如：《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案新首頁》 病歷知識競賽 病歷書寫比賽 病歷點(diǎn)評 病歷展覽 崗前培訓(xùn),病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理,加強(qiáng)對病歷書寫環(huán)節(jié)的監(jiān)控與管理

12、, 是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 主要做法包括：網(wǎng)上病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控 病房病歷檢查,病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,病歷過程質(zhì)量的書寫要求,時(shí)限：按照《病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī)定的時(shí)限 及時(shí)完成內(nèi)容：準(zhǔn)確、真實(shí)、全面，規(guī)范,病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,實(shí)時(shí)監(jiān)控包括 系統(tǒng)自動信息發(fā)送

13、 質(zhì)控員手工監(jiān)控信息發(fā)送 醫(yī)師反饋修改信息 復(fù)核修改信息等環(huán)節(jié)。 監(jiān)控的范圍 日常病歷監(jiān)控 臨床路徑監(jiān)控,病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 住院超

14、過48小時(shí)缺血尿便常規(guī)一般病人病程記錄超過三天病危者超過一天未記錄病程住院滿1月書寫階段小結(jié),監(jiān)控的時(shí)限性,病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,48小時(shí)內(nèi)無主管醫(yī)生首次查房記錄　24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄術(shù)后3天無上級醫(yī)師查看病人記錄,運(yùn)行病歷監(jiān)控主要內(nèi)容： 運(yùn)行病歷檢查：打印及時(shí)性

15、 簽名及時(shí)性 會診制度的檢查：會診落實(shí)情況 會診及時(shí)性 會診單填寫完整性和規(guī)范性 圍術(shù)期文書：術(shù)前病歷打印及簽名的及時(shí)性 術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論記錄 術(shù)前醫(yī)囑打印和簽名的及時(shí)性,病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,病歷終末質(zhì)量的

16、書寫要求,資料完整：檢驗(yàn)報(bào)告等資料保存完整書寫及時(shí)：完全按照時(shí)限書寫內(nèi)容規(guī)范：符合《病歷書寫規(guī)范》要求知情合法：診療操作程序嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范,病歷終末質(zhì)量管理,主要做法： 歸檔病歷抽查（參考住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)） 重點(diǎn)病案（死亡、疑難）檢查 內(nèi)涵質(zhì)量檢查（第II套評分方法）,病歷終末質(zhì)量管理,入院記錄,【監(jiān)控重點(diǎn)】 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程 ,

17、與主訴、體格檢查、初步診斷相一致內(nèi)容全面、完整、系統(tǒng)重要癥狀是否遺漏或描述不準(zhǔn)確,影響醫(yī)師對病情的診治,病歷終末質(zhì)量管理,入院記錄,【監(jiān)控重點(diǎn)】 內(nèi)容完整：各項(xiàng)記錄書寫規(guī)范，能夠反映患者病情演變過程體格檢查： 記錄準(zhǔn)確，是否遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征入院診斷:正確與完整,病歷終末質(zhì)量管理,日常病程記錄,【監(jiān)控重點(diǎn)】 對藥物、治療方式變更進(jìn)行說明輔助檢查異常（或正常）結(jié)果的分析及處理措施搶救記錄應(yīng)

18、記錄癥狀體征、搶救措施和效果，治療后反應(yīng)，發(fā)生病情變化的可能原因即診斷，參加人員及職稱，患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿,病歷終末質(zhì)量管理,上級醫(yī)師查房,【監(jiān)控重點(diǎn)】首次查房記錄包含上級醫(yī)師對病史的補(bǔ)充，體征新發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，病情評估和核準(zhǔn)，提出下一步診療計(jì)劃教學(xué)醫(yī)院的查房內(nèi)容除要求解決疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并反映當(dāng)前國內(nèi)外本專業(yè)最新水平疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄,討論要記錄各專業(yè)技術(shù)人員

19、的具體意見，最后形成總結(jié),病歷終末質(zhì)量管理,圍手術(shù)期相關(guān)記錄,主要包括：術(shù)前小結(jié)手術(shù)及麻醉知情同意書中等以上手術(shù)術(shù)前討論記錄 術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄術(shù)前有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄手術(shù)記錄麻醉記錄單,病歷終末質(zhì)量管理,首次病程記錄,【監(jiān)控重點(diǎn)】鑒別診斷恰當(dāng)診療計(jì)劃具體并體現(xiàn)最優(yōu)化的個(gè)體化治療原則,病歷終末質(zhì)量管理,手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表手術(shù)護(hù)士清單記錄單術(shù)后病程記錄。 術(shù)后連續(xù)三天的上級醫(yī)師查房記錄。

20、術(shù)后三天每天至少有一次病程記錄，此三天內(nèi)要有一次手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。術(shù)后須有麻醉師訪視病人記錄。,病歷終末質(zhì)量管理,圍手術(shù)期相關(guān)記錄,圍手術(shù)期相關(guān)記錄,【監(jiān)控重點(diǎn)】 各級醫(yī)師簽名 手術(shù)中出現(xiàn)特殊情況時(shí)，記錄的準(zhǔn)確、全面。術(shù)中 出血、輸血情況，血壓變化等的處理 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。 器官切除時(shí)的描述 護(hù)理記錄清點(diǎn)紗布、器械,病歷終末質(zhì)量管理,會診記錄,會診目的會診類別：急會

21、診、等會診、平會診會診到達(dá)時(shí)間是否達(dá)到會診目的執(zhí)行會診意見,病歷終末質(zhì)量管理,輔助檢查及醫(yī)囑,【監(jiān)控重點(diǎn)】 檢查報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合 住院期間應(yīng)有血、尿、大便常規(guī) 手術(shù)前應(yīng)有胸片和心電圖 輸血前應(yīng)有乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV 置入人體內(nèi)的人工器官條形碼的粘貼,病歷終末質(zhì)量管理,輔助檢查及醫(yī)囑,【監(jiān)控重點(diǎn)】醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘打印的醫(yī)

22、囑單須有醫(yī)師簽名,病歷終末質(zhì)量管理,知情同意書,在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，應(yīng)向患者/家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)，須簽署知情同意書在患者診治過程中醫(yī)師需向患者/家屬具體明確地交待病情、診治情況、使用自費(fèi)藥物等事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對治療的意愿。,病歷終末質(zhì)量管理,知情同意書,自動出院者、放棄治療者須有拒絕診療知情同意書 記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字 各項(xiàng)知情同意書必須有患者/家屬及有關(guān)醫(yī)生

23、的簽名,病歷終末質(zhì)量管理,知情同意書,目前知情同意書存在的醫(yī)學(xué)倫理問題：患者對最佳治療方案的選擇很茫然 對風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足 對風(fēng)險(xiǎn)的恐懼醫(yī)師對于患者自主權(quán)的忽略 對于風(fēng)險(xiǎn)所承擔(dān)的責(zé)任和采取的措施,病歷終末質(zhì)量管理,知情同意書,【監(jiān)控重點(diǎn)】簽名特殊情況的告知和防范措施手術(shù)中出現(xiàn)變化時(shí)的告知患者和家屬對告知情況的理解程度,病歷終末質(zhì)量管理,病歷質(zhì)量評價(jià)分級,病歷質(zhì)量分為三級

24、 90分及以上 甲級 75-89.9分 乙級 75分以下 丙級,病歷終末質(zhì)量管理,需要引起注意的問題,不同醫(yī)師書寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士書寫的內(nèi)容不一致替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項(xiàng)記錄互相矛盾醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范操作無相應(yīng)記錄首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng),病歷終末質(zhì)量管理,病歷書寫質(zhì)量一

25、票否決制,一票否決30項(xiàng)，如：缺入院記錄缺首次病程錄缺出院或死亡記錄缺手術(shù)記錄缺死亡前的搶救記錄缺危重病人上級醫(yī)師查房記錄缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名）其他如嚴(yán)重涂改、病歷缺頁、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫等拷貝導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤,病歷終末質(zhì)量管理,六、實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施,制定實(shí)施方案,檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；檢查制度化：考核方式方

26、法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；3. 將病案質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作的質(zhì)控考核指標(biāo)。,實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施,抓好病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn),1. 重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。2. 加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員

27、、科室的相關(guān)檔案。3. 完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系4. 改變獎懲機(jī)制,實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施,做到病歷質(zhì)量流程化管理,1、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)2、明確各級質(zhì)控組織的職能3、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)4、建立合理的質(zhì)控流程5、明確評價(jià)獎懲措施6、建立及時(shí)的反饋途徑,實(shí)施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施,1、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu),機(jī)構(gòu)組織 建立四級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二

28、級：各科室成立科室病歷質(zhì)控小組，科主任任組長并任命成員。第三級：醫(yī)院成立專門的病歷質(zhì)量控制組織，如病案質(zhì)量管理小組、專家組、質(zhì)控醫(yī)師組。第四級：成立質(zhì)控科，負(fù)責(zé)組織病歷質(zhì)量的各項(xiàng)檢查，對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。,2、明確各級質(zhì)控組織的職能,1. 科室各治療小組：對本小組所有病歷進(jìn)行檢查。2. 科室病歷質(zhì)控小組：指定高年資醫(yī)師為質(zhì)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。3. 醫(yī)院病歷質(zhì)量控制組織：負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量抽查、

29、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)病歷檢查。4. 質(zhì)控科：負(fù)責(zé)組織病歷質(zhì)量相關(guān)檢查，將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議,3、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn),病歷書寫基本規(guī)范住院病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第II評分系統(tǒng),4、建立合理的質(zhì)控流程,合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則,病歷質(zhì)控管理流程圖,匯 總,5、明確評價(jià)獎懲措施,1. 病歷分級標(biāo)準(zhǔn) 2. 病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn) 3. 病歷評比結(jié)果公示,6、建立及時(shí)的反饋途徑,及時(shí)與科室進(jìn)行反饋