病歷質(zhì)量管理制度

1、病歷質(zhì)量管理制度1. 1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1.1 1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔任） 、主管醫(yī)師、責任護士組成，負責本治療組病歷質(zhì)量檢查。1.2 1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任） 、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。1.3 1.3三級質(zhì)控由業(yè)務副院長、質(zhì)控辦、院

2、醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家、及有經(jīng)驗、責任心強的醫(yī)護人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。2. 2. 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號） 、 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。3. 3.加強對運行病歷和歸檔病案

3、的管理及質(zhì)量監(jiān)控。3.1 3.1 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫。3.2 3.2 平診患者入院后，醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的

4、，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.3 3.3 新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。3.4 3.4 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。3.5 3.5 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的

5、醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。4.出院病歷一般應在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理

6、獎懲細則（試行） 》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。病歷質(zhì)量管理制度1. 1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1.1 1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔任） 、主管醫(yī)師、責任護士組成，負責本治療組病歷質(zhì)量檢查。1.2 1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任

7、） 、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。1.3 1.3三級質(zhì)控由業(yè)務副院長、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家、及有經(jīng)驗、責任心強的醫(yī)護人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。2. 2. 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號） 、 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范

8、與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。3. 3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。3.1 3.1 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫。3.2 3.2 平診患者入院后，醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫

9、首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.3 3.3 新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。3.4 3.4 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次

10、病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。3.5 3.5 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。4.出院病歷一般應在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。5.