兒科麻醉討論

1、兒科麻醉,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院麻醉科,胡智勇,兒童不是小成人,,患兒，男，14月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。術(shù)前檢查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺聽診無殊，腹稍脹,腸鳴音弱,腹軟,右中上腹可及臘腸樣腫塊，質(zhì)地硬，約10cm X 3cm，活動度小，無明顯壓痛,新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量

2、 80％ 70％ 65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 35％ 40％ 40％ 40％ 細(xì)胞外液 組織間液 40％ 25％ 20％ 15％ 血漿 5％ 5％

3、 5％ 5％,人體水分的分布比例,功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分,人體水分的分布比例,每日生理需要量,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,,,,,,,,,,,,,,,,,Crystalloid,,,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss

4、 (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,,,,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,increases ECF,ICF ISF Plasma,,Replace acute/abnormalloss,,,,,,,,,,Isotonic infusion,750

5、ml 250ml,Ringer’s acetate Ringer’s lactate Normal saline,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases ICF > ECF,ICF ISF Plasma,,Replace Normal loss (IWL + urine),,,,,,,,,,Hypotonic infusion,5% dext

6、rose,660ml,257ml,83ml,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases Plasma >EVF,ICF ISF Plasma,,,,,,,,,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases Plasma >

7、;EVF,ICF ISF Plasma,,,,,,,,,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch,,,,術(shù) 中 液 體 補(bǔ)充,針對項目 內(nèi)容 液體類型維持量 4ml/(kg· h) 0～10kg

8、 等滲晶體液和葡萄糖 2ml/(kg· h) 10～20kg 1ml/(kg· h) ＞20kg 缺失量

9、 禁食時間(h)×維持量 等滲晶體液 手術(shù)第一小時輸1/2量， 其余均分于后2小時內(nèi)失血量 按失血的3倍量輸注晶體液 等滲晶體液 第三間隙量

10、2～10ml/(kg· h) 等滲晶體液 參考手術(shù)種類及生命體征,,,,術(shù)中液體量的估算,維持性液體治療量,補(bǔ)償性液體治療量,術(shù)前累積損失量,術(shù)中繼續(xù)損失量,額外損失量,1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr

11、,小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,,,,,,,,＋,＋,＋,,患兒，男，13月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。術(shù)前檢查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不詳), 術(shù)前予4:3:2液100ml，4:1液100ml .

12、行腸切除，腸吻合術(shù) ，手術(shù)歷時2小時，予GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計出血20ml 術(shù)后24小時予4:1液900ml，術(shù)后24小時出現(xiàn)心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。,問題,死亡的最可能的主要原因是什么，該如何處理？,循環(huán)功能評估,心血管功能通過以下來評估：膚色和體溫心率心律脈搏（包括外周和中心脈搏）毛細(xì)血管充盈時間終末器官功能通過以下評估：大腦灌注（意識情況）皮膚灌注腎灌注（尿量）,,,休克代償

13、期( 早期) : 臨床表現(xiàn),,,,,,,,尿量<1ml/(kg·h),代謝性酸中毒,毛細(xì)血管充盈時間>3s,皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋,意識改變:煩躁不安或萎靡, 表情淡漠,動脈搏動細(xì)弱, 心率、脈搏增快,,患兒雖然血壓基本正常，但是有以下3種癥狀：可以診斷為休克代償期（1）意識改變：患兒精神萎靡（2）皮膚改變：皮膚花紋（3）患兒血氣分析提示代謝性酸中毒。 未觸摸患兒的外周脈搏，

14、 以及毛細(xì)血管再充盈時間，,,,休克失代償期: 伴血壓下降,,,,,,,,,,,,,SBP<70mmHg,SBP<90mmHg,低血壓,1一12月,l 一10 歲,>10歲,SBP<（70+年齡*2）mmHg,失代償性休克指標(biāo),心動過速 外周脈搏消失中心脈搏減弱 肢端濕冷及毛細(xì)血管充盈時間延長 脈壓差減小 意識狀態(tài)改變 低血壓，一旦出現(xiàn)低血壓，即使患兒沒有出現(xiàn)心跳驟停，器官組織低灌注還是存在的

15、。,2008年美國危重醫(yī)學(xué)會小兒感染性休克診斷,發(fā)熱、心動過速、血管擴(kuò)張是感染炎癥反應(yīng)三聯(lián)癥；神志改變：無法安慰的激惹、與父母缺乏交流或不能喚醒； 高熱或體溫不升；灌注不足體征包括意識改變、毛細(xì)血管再充盈時間延長> 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量減少< 1 ml/ ( kg.h),充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情, 降低病死率最關(guān)鍵的措施。,,快速補(bǔ)液,評估循環(huán)

16、,再次補(bǔ)液,液體復(fù)蘇,第二劑,每劑均為10 一20ml/ kg ?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40 ~60 ml/ k g,評估循環(huán)與組織灌注,心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時間等,首劑,晶體液20 m l/ k g , 1 0 ~20 min 推注.,,,,治療,,本例病人術(shù)中病人實際輸液： GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計出血20ml。根據(jù)指南要求：病人在第一小時內(nèi)至少需要40－80ml/kg等滲晶體液。患兒體重10kg

17、，那么需要400～800ml晶體液，未達(dá)到補(bǔ)液的要求。,評估液體復(fù)蘇是否有效的指標(biāo),氧飽和度心率血壓意識狀態(tài) 體溫尿量 灌注增加，血壓上升，心率減慢，呼吸頻率減少，尿量增加及意識狀態(tài)改善均提示治療好轉(zhuǎn)。,,,血管活性藥,,,,,多巴胺,腎上腺素,去甲腎上腺素,多巴酚丁胺,5～10ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量, 最大不宜超過20ug/kg/min,0.05~2ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗時首選,0.

18、05~0.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗時首選,5～10ug/kg/min,伴有心功能障礙, 療效欠佳時可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。,治療效果評價,治療目標(biāo)為維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓: (1) 毛細(xì)血管再充盈時間 1 ml/ (kg·h) 。,,補(bǔ)鉀： 需補(bǔ)充10%氯化鉀（ml）： (要求值－實測值) ×公斤體重×0.3

19、 1.34,,,糾酸：首次補(bǔ)給5％碳酸氫鈉（ml） BE × 體重（公斤） 4,,,,補(bǔ)鈉,補(bǔ)鈉: 一般在Na+<125 mmol/L 時才需要補(bǔ)鈉，不然則通過攝水控制以糾正 血鈉提升速度：24h內(nèi) 8-10   mmol/L 補(bǔ)生理鹽水（ml

20、）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重(kg)×3.888補(bǔ)3％氯化鈉(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重(kg)×1.1666,,頸椎損傷,相對來說不常見,但一旦發(fā)生,是由于兒童頭部較大和韌帶相對松弛引起的沒有影像學(xué)改變的時仍可以發(fā)生脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWO

21、RA)因為在較小的肌肉骨骼作用力的影響下,脊柱就可能發(fā)生明顯的移位,對于活動度相對較小的脊髓,就足以造成明顯的損傷脊柱平片和CT不能排除脊髓損傷的存在,頸椎損傷的臨床表現(xiàn)：,頸1～3損傷：可引起心跳呼吸驟停。頸4損傷：膈肌活動受影響，致呼吸受限。頸5以下：肋間肌麻痹，胸廓運動受影響，肺活量減少，咳痰困難，容易發(fā)生肺不張。,,寰椎向前移位，樞椎齒狀突上緣毛糙,患兒，女， 565908 右肱骨骨折,脊椎固定的適應(yīng)癥,包括:高速車

22、禍,高處墜落,潛水意外,嚴(yán)重的頭頸部創(chuàng)傷,頸部疼痛,智力改變,意識消失和神經(jīng)支配缺如,,固定頸椎行氣管插管,,患兒，527685，女，8y，全身多處燒傷一月，頭面頸部ⅱ～ⅲ燒傷40%，頭面部腫脹，張口困難，頸部活動受限。,,,托面罩,單手托面罩,雙手托面罩,托下頜的中指不能壓迫病人的呼吸道,,拔管時 錯誤:用吸痰來刺激病人蘇醒 將吸痰管放入氣管導(dǎo)管邊吸邊拔管 正確:是將APL閥調(diào)高（30-40cmH2O）

23、， 使病人肺膨脹后再拔管。,小兒氣管拔管的標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)規(guī)則的呼吸節(jié)律PetCO2<55mmHg潮氣量大于8ml/kg,氣道痙攣,將APL閥調(diào)高（50-70cmH2O），持續(xù)給予高壓氣流可以協(xié)助肺內(nèi)氣體交換。加深麻醉，異丙酚,,骶管阻滯,骶管阻滯用藥,基礎(chǔ)麻醉:咪唑安定10mg+氯胺酮100mg麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修補(bǔ)等手術(shù)）：0.5ml/kg麻醉