兒科病例模板

1、兒科病歷姓名：王佳樂(lè)性別：男年齡：9月籍貫：甘肅平?jīng)鲮`臺(tái)朝那民族：漢親屬姓名：王浩祥住址：朝那鎮(zhèn)三里村崖灣社入院日期：20170601病史記錄日期：20170602病史陳述者：患兒父母一、現(xiàn)病史一）、主訴：咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。二）、現(xiàn)病史：患兒于5月21日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無(wú)痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。5月25日起發(fā)熱，385～395℃，同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖

2、漿5月23日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。5月27日來(lái)院門(mén)診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱398℃，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無(wú)氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無(wú)嘔吐，腹瀉和抽搐。三）、個(gè)人史：胎兒及圍產(chǎn)期情況：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于2016年9月3血壓944kp（／55Hg），體重8kg，身長(zhǎng)4。，坐高45，頭圍45。胸圍44n。二）、一般狀況

3、：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清楚，精神差。皮膚彈性正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹出血點(diǎn)，無(wú)水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約0.30.2cm，平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無(wú)皮脂溢出，無(wú)疤痕。雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無(wú)出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無(wú)黃染，眼球活動(dòng)正常，無(wú)斜視，無(wú)震顫。兩側(cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢液耳屏無(wú)壓痛，耳郭無(wú)牽拉痛，乳突區(qū)無(wú)紅腫及壓痛。外形正常，輕度鼻

4、翼扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分泌物外溢。四周輕度發(fā)紺，口唇無(wú)瘡疹，無(wú)口角較裂，乳齒，齒齦無(wú)紅腫，口粘膜無(wú)瘡疹，無(wú)出血及潰瘍，無(wú)假膜附著，兩側(cè)腮腺管開(kāi)口處無(wú)紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無(wú)聲嘶。頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)明顯怒張。呈圓桶形，無(wú)雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無(wú)腫塊。視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。觸診：哭時(shí)語(yǔ)顫兩側(cè)略增