病毒性腦炎診治的若干問題

1、病毒性腦炎(Viral Encephalitis)----臨床診治----顱內(nèi)高壓與腦水腫----急性腦疝綜合征----Case,,概述,病毒直接侵犯腦組織引起腦部炎癥以及感染后或接種后腦炎彌漫性和/或局灶性腦實質(zhì)改變，可致不同程度的神經(jīng)功能障礙。盡管腦炎和腦膜炎在臨床上常常有著共存的癥狀和體征，如畏光、頭痛、或頸抵抗，但兩者的流行病學(xué)、病理學(xué)有著各自不同特點。,病毒性腦炎常見病原,腸道病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒腺病毒

2、腮腺炎病毒EB病毒單純皰疹病毒流感病毒,臨床癥狀,一般病毒感染需要數(shù)天的自限過程，可伴有發(fā)熱、頭痛、惡心和嘔吐、嗜睡和 肌肉疼痛。對于VZV，EB病毒，巨細胞病毒腦炎，麻疹，流行性腮腺炎等導(dǎo)致腦炎時可出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和腮腺腫大。 圣路易腦炎可伴有排尿困難和膿尿。西尼爾病毒腦炎可有嚴重嗜睡。,播散性或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,典型腦炎癥狀包括：行為異常、性格改變、意識水平下降頸抵抗、 畏光和嗜睡全身性或局限性驚

3、厥發(fā)作（如加利福利亞腦炎可有60%患兒出現(xiàn)驚厥發(fā)作） 急性意識水平下降或意識障礙。弛緩性癱瘓（西尼羅河腦炎患兒發(fā)生率為 10%）,其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭痛和虛性腦膜炎新生兒單純性皰疹病毒感染癥狀（1-45天齡）潛伏期癥狀包括：皮膚、眼、和口腔損傷腦炎階段可見覺醒水平改變、激惹、驚厥發(fā)作嗎，喂養(yǎng)困難等。更多的證據(jù)提示為皰疹性敗血癥（Disseminated herpesviral disease ） 如皮疹與休克等癥狀。兒童和

4、成人單純皰疹性腦炎：嬰兒期口腔黏膜損傷的病史與此無關(guān)腦炎嚴重癥狀為病程的急性進展,體格檢查,病毒感染的輔助證據(jù)腦炎的癥狀可以是彌散的或定位的（80%的單皰腦炎病人可以出現(xiàn)定位體征），如: 精神狀態(tài)改變和/或人格改變（最常見）定位表現(xiàn)，如輕度偏癱、局灶性癲癇及自主神經(jīng)功能障礙運動障礙（圣路易腦炎，東部馬腦炎，西部馬腦炎）共濟失調(diào)顱神經(jīng)癥狀狂犬病的口吐白沫及恐水癥無菌性腦膜炎（較腦膜炎少見，癥狀較不顯著） 偏癱/偏身感

5、覺障礙,,新生兒單皰病毒感染（1~45天）皮膚破損 角膜結(jié)膜炎口咽入侵、尤其是頰粘膜和舌頭腦炎癥狀，如：發(fā)作、激惹、注意力水平改變、囪門膨隆單皰病毒播散的附加體征，如休克、黃疸和肝大弓形蟲腦炎：存在免疫抑制的病人75%出現(xiàn)局灶性神經(jīng)病理學(xué)改變，約有一半存在腦炎。,病因,腦炎的病因通常是感染，但也可是非感染的，如急性播散性腦炎中的脫髓鞘階段顱內(nèi)感染源： - HSV單純庖疹病毒 I型和II型（幾乎僅發(fā)生在新生兒患兒）)

6、-人-人接觸傳播：水痘帶狀皰疹病毒、 EB病毒、麻疹病毒（PIE和亞急性硬化性全腦炎）、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等。 -動物傳播包括：蚊子、扁虱（蟲媒病毒）、和溫血脯乳類動物（狂犬病、淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎）-支原體、立克次體或貓爪熱。-寄生蟲、真菌。-弓形蟲。美國 CDC 證實，西尼爾病毒可以通過器官移植和血制品輸注等渠道傳播。,實驗室檢查,血常規(guī)：通?？稍谡⒖挤秶娊赓|(zhì)：通?？稍谡⒖挤秶?。25%圣路易腦炎病人可發(fā)生

7、抗利尿激素異常分泌綜合征 (SIADH)血糖：血糖水平?jīng)Q定正常的腦脊液糖的基線值，如果血糖元儲備不足，結(jié)果會低于正常，對于糖尿病人結(jié)果則高于正常。BUN/Creatinine 和肝功能(LFTs): 評估腎臟、肝臟等臟器功能并據(jù)此調(diào)整抗生素的劑量與應(yīng)用。慢性肝病或疑有DIC病人 ，腰穿前病人需要給予血小板或新鮮冰凍血漿。對于可疑抗利尿激素分泌障礙綜合征病人應(yīng)進行尿液電解質(zhì)測定。必要時執(zhí)行尿和/或血漿毒物分析。,其他實驗室檢測,

8、CSF -PCR：單純皰疹病毒DNA的PCR測定有100%特異性，在25-45小時內(nèi)有75-98%敏感性，I型和II型間有交叉反應(yīng)，但與其他皰疹病毒則沒有交叉反應(yīng)。HSV培養(yǎng)： CSF （罕有陽性結(jié)果）和血標本。 病毒血清學(xué)：補體結(jié)合抗體用于識別蟲媒病毒，但對蟲媒病毒亞群， 黃病毒屬（如：圣路易腦炎、日本腦炎、西尼羅河腦炎）以及黃熱病免疫接種等有交叉反應(yīng)。嗜異性抗體和冷凝集對于EB病毒的檢測可能有幫助。弓形蟲血清學(xué)檢測：頭顱CT

9、異常，尤其顯示為單側(cè)異常病例進行檢查可能有幫助。,影像學(xué)分析----頭顱CT,頭顱 CT （平掃與增強） ：敏感性較差,早期診斷困難,增強 CT敏感性稍高,因此對于急性腦炎的價值較小, 但可排除其他疾病。西馬腦炎和蜱傳腦炎在基底節(jié)和丘腦區(qū)域可以顯示異常強化信號。弓形體病頭顱CT增強掃描可顯示典型的多個結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀病變，不做增強可能導(dǎo)致錯過病灶的發(fā)現(xiàn)，建議頭顱MRI檢查，尤其對于CT增強劑禁忌的病例。所有考慮腦炎病例均應(yīng)在腰穿前搜集顱

10、內(nèi)高壓、梗阻性腦積水等依據(jù)。,影像學(xué)分析----頭顱MRI,對比頭顱CT， MRI 更易早期顯示異常征象。增強T1WI仍然是病毒性腦炎診斷中較敏感的指標之一；彌散加權(quán)成像 (DWI) 較常規(guī)MRI能更敏感地發(fā)現(xiàn)病灶。研究認為通過ADC值監(jiān)測,可以區(qū)分炎癥的不同時期。早期 ADC值下降提示細胞內(nèi)水腫, 炎癥后期ADC值升高提示水腫由細胞毒性轉(zhuǎn)變?yōu)檠茉葱?。HSE病例頭顱 MRI在中顳區(qū)和下前額區(qū)灰質(zhì)的T2增強相可顯示多個區(qū)域的異常強化

11、信號， 頭顱CT可顯示相同的區(qū)域出現(xiàn)點狀出血。,Case:單純皰疹病毒性腦炎后雙側(cè)丘腦出血性病灶,,Case:單純皰疹病毒性腦炎,腦電圖,對于單皰腦炎病例，甚至在神經(jīng)影像學(xué)分析出現(xiàn)改變之前常可錄取典型的陣發(fā)性單側(cè)的癲癇樣放電(paroxysmal lateral epileptiform discharges ,PLEDs) 雖然80% 的病例最終出現(xiàn)PLEDs ，然而這仍不是單皰腦炎特異性表現(xiàn)。,CSF分析,CSF分析為常規(guī)檢查

12、。 可除外細菌性和真菌性（隱球菌性）腦膜炎。對于急診科而言，最為重要的排除細菌性腦膜炎的診斷性試驗是革蘭氏染色疑診單皰腦炎需行CSF-PCR檢測。,腦組織穿刺活檢,腦組織穿刺活檢陽性率僅為33%-56%，并有2%的并發(fā)癥。,并發(fā)癥,發(fā)作：如抽搐、痙攣、癲癇等 抗利尿激素異常分泌綜合癥 顱內(nèi)高壓 昏迷,目前病毒性腦炎尚無確診的金標準, 通常的診斷條件是：臨床上有似病毒感染所致的腦實質(zhì)受損征象腦電圖呈彌散性異常 (部分可局

13、灶化)腦影像檢查無占位性病變征象 (某些局灶性腦炎例外), 特征性腦影像學(xué)表現(xiàn)血清抗體滴度明顯增高 (特別是恢復(fù)期比急性期高4倍以上)腦脊液有或無炎癥性改變, 查不到細菌 (包括結(jié)核桿菌、霉菌等) 感染的證據(jù)腦脊液查到病毒抗原或特異性抗體腦組織發(fā)現(xiàn)病毒,診斷,,小兒急性腦水腫的若干問題,腦脊液的總量與分布,無色透明、存在于腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔。CSF總量正常成人總量:130~150ml學(xué)齡兒童:80~120ml幼兒:

14、60~100ml! 嬰兒:40~60ml!! 足月新生兒:10~15ml,顱高壓機制,,腦血容量,腦脊液量,腦實質(zhì)體積,小兒急性腦水腫 顱內(nèi)高壓及危象,沒有明確的ICP治療閾值ICP>20-25mmHg時需始動治療在具備ICP監(jiān)測條件下應(yīng)使顱內(nèi)壓降至20mmHg以下ICP達40mmH2O(40mmHg)時常致腦疝，Marshall曾報道ICP在18mmHg時也可導(dǎo)致腦疝,美國神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)會（AANS)在2003年更新的

15、指南中建議將腦灌注壓(CPP)控制在70-120mmHg的范圍內(nèi)（60mmHg以上）。,,關(guān)于ICP,建議：標準：資料不充分不足以建立治療標準。 指南：資料不充分不足以建立治療指南。 建議：治療顱內(nèi)高壓，需定義顱內(nèi)壓力病理性增高，當ICP≥20毫米汞柱時治療應(yīng)該開始進行。顱內(nèi)高壓的解釋與治療都以顱內(nèi)壓力檢測值為基準，都應(yīng)通過反復(fù)的臨床檢查，生理指征監(jiān)測 （如：腦灌注壓）和顱腦成像確認。Form: Pediatr Cri

16、t Care Med 2003 Vol. 4, No. 3(Suppl.),顱 內(nèi) 高 壓(intracranial hypertension，ICH),顱內(nèi)壓(ICP)是顱腔內(nèi)壓力與大氣壓的比較，即顱內(nèi)壓與大氣壓之差。正常值(??mmH2O; cmH2O; kPa; mmHg)新生兒10-20 mmH2O嬰兒30-80 mmH2O幼兒：40-150 mmH2O年長兒：60-180 mmH2O正常成人顱內(nèi)壓80-1

17、80 mmH2O，ICH診斷標準（CSF直接測定法）：新生兒>0.78kPa(80mmH2O);嬰幼兒>0.98 kPa(100mmH2O);3歲以上小兒>1.96 kPa(200mmH2O)國外成人:正常值:50-200mm H2O(3-15mmHg )顱內(nèi)壓增高的治療閾值:>=20mmHg (1mmHg=1.36cmH2O ),顱 內(nèi) 高 壓,急癥比原發(fā)病的危害更為嚴重具致殘

18、性及致死性,腦水腫與顱內(nèi)高壓的關(guān)系,病因治療及抗腦水腫治療是治療顱內(nèi)高壓的重要措施,腦水腫,顱內(nèi)高壓,腦缺血、缺氧,,,,,各種因素,,,,,顱內(nèi)容積代償,腦脊液(CSF)顱內(nèi)血容量(CBV) 當顱內(nèi)壓等于血壓時，腦血流也即停止。腦組織 只有部分的容積代償。 !! ICP達5．3kPa(40mmHg)時常致腦疝。,代 償,前囟、顱縫！小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓起病急，進展快，雖有前囟

19、門與顱縫也不一定能代償！年齡愈小，顱內(nèi)高壓的發(fā)生率與病死率也愈高,腦血流的自動調(diào)節(jié),維持腦血流量（CBF）恒定,腦灌注壓（CPP）/ 腦血管阻力（CVR）,腦小動脈的擴張與收縮,血壓與ICP的升降,CPP在6.7~20kPa(50~150mmHg時),,,ICP持續(xù)>5.3KPa(40mmHg) 時自動調(diào)節(jié)機制受損，CPP降低，低于6.7KPa（50mmHg)時CBF不足，腦缺氧，加重顱高壓及腦組織損害。嚴重CBF不足達2

20、0秒可致昏迷，4~8分鐘可致腦細胞不可逆損傷。,關(guān)于腦灌注壓（CPP）,Guidelines for Cerebral Perfusion Pressure 建議：標準：資料不充分不足以建立治療標準。 指南：資料不充分不足以建立治療指南。 建議：腦灌注壓（CPP）至少應(yīng)該維持在70mmHg水平。From: Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi

21、cal Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care ©2000, Brain Trauma Foundation ISBN 0-9703144-0-X,維持足夠的CPP,Guidelines for Cerebral Perfusion Pressure 建議：標準：資料不充分不足以建立治療標準。 指南： 腦灌注壓（CPP

22、）至少應(yīng)該維持在60mmHg水平。 不存在腦缺血時，積極應(yīng)用液體療法維持CPP在70mmHg以上，基于ARDS的危險性應(yīng)避免應(yīng)用升壓藥物。 In the absence of cerebral ischemia, aggressive to maintain CPP above 70mmHg with fluids and pressors should be avoided because of t

23、he risk of adult respiratory distress syndrome.From: The Brain Trauma Foundation The American Association of Neurological SurgeonsThe Congress of Neurological SurgeonsThe Joint Section on Neurotrauma and Critical Ca

24、reThe Guidelines are copyrighted by Brain Trauma Foundation, copyright ©2000.Updated CPP Guidelines approved by the AANS on March 14, 2003.,腦功能的損傷,腦移位與腦疝形成腦干與顱神經(jīng)受壓腦組織缺氧顱內(nèi)順應(yīng)性降低CBF下降致腦缺血缺氧，引起腦功能損傷彌漫性顱內(nèi)高壓致全腦缺血

25、占位性病變引起局部腦缺血,腦水腫的分類,局灶性腦水腫：顱內(nèi)各腔之間有明顯的壓力差耐壓限度低較易后期出現(xiàn)腦疝,彌漫性腦水腫：顱內(nèi)各腔之間無較大的壓力差耐壓限度高較少導(dǎo)致腦疝,根據(jù)病理、病因與發(fā)病機理分類,病理學(xué)分類,血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫（細胞性腦水腫） 常見于缺氧、缺血或中毒性腦病。在臨床細胞外與細胞內(nèi)水腫常常同時或先后出現(xiàn)，不能絕然分開，以混合性腦水腫最多見。,病因?qū)W分類,感染性腦水腫(腦炎、腦膜

26、炎、中毒性腦?。┠X積水性腦水腫(細胞外白質(zhì)水腫)缺氧缺血性腦水腫（窒息、重癥肺炎）流體靜力壓性腦水腫（腎性高血壓、心力衰竭）低滲透性腦水腫（低電解質(zhì)血癥、水中毒）中毒性腦水腫（食物、藥物中毒）瑞氏綜合征小兒良性顱內(nèi)壓增高癥局灶性腦水腫（外傷、血腫、腫瘤）,急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn),頭痛、嘔吐、視乳頭水腫小兒顱內(nèi)高壓征與成人比較：不能自訴頭痛，頭痛發(fā)生率較“低”病情發(fā)展快，視乳頭水腫少見嘔吐多見,,腦與腦

27、干功能受損,呼吸節(jié)律不齊,血壓升高,意識障礙,瞳孔改變,驚厥,,,,,,呼吸節(jié)律不齊,發(fā)生率高輕：呼吸深度不等或頻率不勻重：呼吸節(jié)律與幅度差別很大，快慢不一極重：嘆息樣、哭泣樣、雙吸氣樣、潮式,高血壓,發(fā)生率明顯高于成人，是血管運動中樞受到刺激而產(chǎn)生血管加壓反應(yīng)(代償性血壓升高)Cushing反應(yīng)：血壓升高 呼吸改變 心率減慢 在顱內(nèi)高壓時，腦血流量減少，血

28、管收縮，血壓升高以改善腦血流量，是機體代償機制。,意識障礙及其分級,輕度意識障礙：包括意識模糊、嗜睡狀態(tài)和朦朧狀態(tài)。中度意識障礙：包括混濁狀態(tài)或精神錯亂狀態(tài)、譫妄狀態(tài)。轉(zhuǎn)歸可移行為輕度意識障礙，也可加重陷入昏迷狀態(tài)。重度意識障礙：包括昏睡狀態(tài)或淺昏迷狀態(tài)、昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)。！嬰幼兒生理性睡眠有時不易喚醒或很快又入睡，應(yīng)與嗜睡鑒別,瞳孔改變,提示腦疝或腦干受壓。壓迫同側(cè)動眼神經(jīng)瞳孔先有短時間縮小，或忽大忽小

29、，繼而擴大，對光反射消失--雙側(cè)瞳孔不等大伴昏迷加重，呼吸節(jié)律不齊--小腦幕切跡疝腦干下移壓及雙動眼神經(jīng)，則雙瞳孔擴大及光反射消失，呼吸暫停或完全停止--枕骨大孔疝,,驚厥 大腦功能障礙，可出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)。,其他臨床表現(xiàn),頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫 小兒較成人少見 嬰兒更為少見 需要關(guān)注A/V。高熱，神經(jīng)精神變化，面色蒼白，皮膚發(fā)涼、發(fā)紺眼內(nèi)壓力增高，前囟門壓力增高，顱縫分離、頭圍增大、頭皮靜脈怒張顱神經(jīng)

30、麻痹新生兒腦水腫與顱高壓征 除上述特征外常有呼吸減慢<30次／分(正常40-45次／分)與肌張力松弛。,眼底檢查,其他臨床表現(xiàn),肌張力的改變 增高：皮層運動區(qū)功能障礙顱內(nèi)高壓失代償：去皮層狀態(tài)（上肢屈曲內(nèi)收，下肢伸直內(nèi)旋，病變累及內(nèi)囊、大腦腳前端、丘腦）去大腦強直（四肢外展伸直，嚴重者角弓反張，病變累及中腦、橋腦）減低：!危象:病變向下蔓延累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，瀕于死亡狀態(tài) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)休克,急性腦疝綜合征,顱內(nèi)壓↑

31、→腦組織由壓力高處向低處(生理性孔隙或腦池區(qū)域)移位 分為：大腦鐮疝(扣帶回疝)中央性腦疝(雙側(cè)小腦幕切跡疝） ！小腦幕切跡疝(通過小腦幕切跡向下或向上移位)！枕骨大孔疝(小腦扁桃體向下向枕骨大孔移位壓迫延髓),大腦鐮疝(扣帶回疝),,小腦幕切跡疝,天幕疝或鉤回疝。發(fā)生率較成人高，因腦組織下移，使病變一側(cè)海馬鉤回移至小腦幕切跡以下而形成腦疝。,,,,,疝：壓力方向：病灶：,,,,,,臨床表現(xiàn),全身癥狀：加重，

32、昏迷加深眼睛癥狀：壓迫患側(cè)動眼神經(jīng)出現(xiàn)短暫瞳孔縮小(常未被發(fā)現(xiàn))，繼之擴大，對光反射遲鈍或消失?；紓?cè)外展神經(jīng)受累眼球不能外展三聯(lián)癥（昏迷、患側(cè)瞳孔擴大、對側(cè)肢體運動障礙）！進一步發(fā)展可出現(xiàn)中央性腦疝或/和枕骨大孔疝！瞳孔檢查對診斷極為重要！眼底檢查時不應(yīng)用擴瞳劑,中央性腦疝綜合征,中央型腦疝先累及間腦，腦干，再沿中軸向下移位并逐步使中腦、腦橋、延腦受累,,,,疝：壓力方向：,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),無明顯定位征

33、行為改變進行性意識障礙瞳孔可縮至1~3mm，光反射存在眼腦反射遲鈍。,急性間腦功能障礙：,中腦階段,橋腦與延腦階段,深昏迷雙瞳孔散大、無光反應(yīng)去大腦強直狀態(tài),肌張力松弛，呼吸功能障礙，呼吸變慢節(jié)律不規(guī)則，呼吸、循環(huán)衰竭,中央性腦疝因缺乏典型特異癥狀易被忽略,,,枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）,延髓向下軸性移位，供血障礙，常致猝死。延髓軸性下移時頸神經(jīng)根受拉，可引起頸后疼痛及頸項強直，血壓上升，呼吸變慢或心動過緩。占位性病變引

34、起者因進展緩慢，意識可保持清醒，瞳孔亦少有改變，可因咳嗽，掙扎等致ICP驟增而猝死。,,疝：壓力方向：,,,,,腦水腫與顱內(nèi)高壓的診斷,臨床診斷：1項主要指標＋ 2項次要指標即可診斷,1．主要指征①呼吸不規(guī)律②血壓>年齡Х2＋100mmHg(13.3kPa)③視神經(jīng)乳頭水腫④瞳孔改變：縮小、擴大或雙側(cè)瞳孔不等大(小兒腦水腫重癥并發(fā)腦疝者較成人多見)與對光反應(yīng)遲鈍⑤前囟門緊張或隆起,2．次要體征①昏迷②驚厥③頭痛

35、④嘔吐⑤靜脈推注甘露醇0.25~1.0g/kg后4小時內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn),參 考 體 征,①嬰兒于幾天內(nèi)頭圍明顯增大②嬰幼兒起病后顱縫分裂，或年長兒(至少可延至12歲)X光片有顱縫分裂與(或)有指壓痕增多③嬰兒前囟門在幾天內(nèi)增大與張力增高④脈搏減慢為腦干受累的顱內(nèi)高壓征之一⑤肌張力改變：一般顱內(nèi)高壓患兒肌張力增高，有頸項強直，或呈強直性體位(去皮層強直或大腦強直) ；極危重癥亦有肌張力松弛(提示病變累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu))常伴有全身衰竭⑥

36、眼球壓力增高或眼球突出,Case：廣泛腦水腫，靜脈注入造影劑后因顱內(nèi)壓力過高致顱內(nèi)增強不顯影。,,Case：治療前，廣泛腦水腫，CT見廣泛低密度灶，腦室變小消失。 脫水治療后，仍有腦水腫，情況有好轉(zhuǎn)，腦室出現(xiàn)。,Case：手足口病患兒腦水腫顱內(nèi)高壓危象時TCD監(jiān)測圖1：顱壓增高頻譜顯示心縮期雖有血流，但心舒期血流顯著下降，腦灌注顯著下降。圖2：腦水腫顱內(nèi)高壓危象時TCD監(jiān)測頻譜出現(xiàn)的“震蕩波”圖3：腦水腫顱內(nèi)高壓危象時

37、TCD監(jiān)測頻譜出現(xiàn)的“釘子波”,鑒別診斷,感染性腦水腫與感染性休克小兒高滲性脫水腦病Reye綜合征與類Reye綜合征小兒良性顱內(nèi)壓增高小腦幕切跡疝與顱底腦膜炎中樞性呼吸衰竭與周圍性呼吸衰竭鑒別慢性顱內(nèi)高壓征腦膿腫貓爪熱 低血糖 鉤端螺旋體病 癲癇持續(xù)狀態(tài),顱內(nèi)出血 全身性系統(tǒng)性紅斑狼瘡 蜱傳染性?。喝R姆關(guān)節(jié)炎、落基山斑疹熱弓形體病 結(jié)核病 急性CNS病變：出血性中風(fēng)、顱內(nèi)出血繼發(fā)于藥物、中毒、精神病的急

38、性精神障礙Amoeba變形蟲顱腦創(chuàng)傷CNS 梅毒埃立克體?。‥hrlichiosis）顱腦占位,1.抗病毒治療：阿昔洛韋（HSE、VZV；懷疑HSE感染，即使最終診斷尚未建立，靜脈注射阿昔洛韋也應(yīng)立即啟動 ）更昔洛韋（CMV、HIV)利巴韋林、膦甲酸鈉、干擾素等（目前對各種抗病毒藥物的療程與該病的復(fù)發(fā)、后遺癥關(guān)系及其機制缺乏多中心, 大樣本的對照研究）,治療,2.對癥支持治療：(1) 降顱壓 (2) 控制抽搐(3)

39、 控制體溫(4) 監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)平衡(5) 營養(yǎng)支持(6) 保證呼吸道通暢, 避免誤吸(7) 處理并發(fā)癥:消化道出血、肺炎等,治療,免疫球蛋白：作用機制可能是其含有各種病毒抗原特異性抗體, 能與病毒抗原結(jié)合, 使病毒滅活,有利于被細胞吞噬而清除含有的抗細胞因子 (白細胞介素 6、白細胞介素 2、腫瘤壞死因子 )抗體可以中和這些炎性介質(zhì), 減輕炎性血管損害, 阻斷其對腦組織的免疫損傷作用, 減輕炎性反應(yīng),治療,抗感染與病

40、因治療,抗感染尋找、清除感染灶細菌感染抗生素治療原則：早用，足量，針對性，使用殺菌劑。未明病原菌：聯(lián)合選用2種可透過血腦屏障抗生素，首劑用量加倍。病因治療及對癥治療驚厥經(jīng)急救而停止發(fā)作后，應(yīng)及時查找病因并及時治療高熱者降溫(亞冬眠療法)嬰兒手足抽搐必須補鈣，繼之補充維生素D嬰兒腳氣病應(yīng)給予維生素B1新生兒窒息必須提高氧分壓及糾正水電解質(zhì)紊亂等。,其他治療措施,過度通氣療法治療呼吸衰竭治療循環(huán)衰竭維持血壓與腦灌注壓

41、控制性腦脊液引流血液稀釋巴比妥類昏迷療法低溫治療營養(yǎng)支持外科手術(shù),病因治療,病因治療是最根本的處理，積極查找并去除病因不應(yīng)被忽視。應(yīng)反復(fù)行臨床、輔助檢查（包括實驗室、神經(jīng)電生理和影像學(xué)等檢查），對結(jié)果綜合分析，這對病因探尋、定位判斷、腦疝診斷及預(yù)后分析等均有積極意義。,藥物,抗病毒藥物對于單皰腦炎和水痘-帶狀皰疹腦炎，治療的目標是縮短臨床病程，預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防病情進展和可能的復(fù)發(fā)、減低和去除潛在的傳播威脅。,,阿昔洛韋可

42、抑制HSV-1 和HSV-2 的活性，并可選擇性作用于受感染的組織細胞。劑量：新生兒HSV感染: 10-15 mg/kg IV q8hHSV腦炎: 10 mg/kg IV q8h,,膦甲酸抑制皰疹病毒的復(fù)制，包括： CMV, HSV-1, 和 HSV-2。 尤其是 HIV-陽性病例對阿昔洛韋耐藥者。 12 years: 建議成人劑量 ：40 mg/kg IV q8h 用14-26 天由于可引致腎功能損傷，避免同時與腎毒

43、性藥物聯(lián)用（如：氨基碳甙類抗生素、二性霉素B、靜脈用戊烷脒-可引起低鈣血癥），除非治療作用優(yōu)于風(fēng)險，避免與氟喹諾酮同用，靜脈用戊烷脒同時服用可引起低鈣血癥。,,地塞米松用于治療各類過敏性疾病及炎性疾病，可以通過抑制多核細胞的移動以降少炎癥反應(yīng)同時增加毛細血管的通透性。0.15 mg/kg IV q6h巴比妥類、苯妥英、利福平等可以降低其效能?？梢越档退畻钏岷鸵呙绲男Ч?。關(guān)注繼發(fā)感染、真菌感染。,入院前處理,評估和治療休克、低血

44、壓等循環(huán)障礙，輸注一個單元的晶體液以確保病人的有效灌注。對于意識水平下降者需注意氣道的保護。預(yù)防發(fā)作性臨床事件，依據(jù)常規(guī)處理發(fā)作（如：安定0.1 mg/kg IV / IM）。 生命體征平穩(wěn)者予以吸氧、建立靜脈通路，及時妥善安置。,急診科處理,除外單皰腦炎和水痘-帶狀皰疹腦炎，其他病毒性腦炎除支持療法外無特異性治療。對于弓形體病和巨細胞病毒腦炎的治療亦不建議在急診科進行。,會診,神經(jīng)外科：腦組織病理活檢，開顱減壓神經(jīng)專

45、科 新生兒?？?傳染病?？?小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的治療,治療目標使顱內(nèi)壓降至20mmHg以下；腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)控制在70-120mmHg的范圍內(nèi)（60mmHg以上）預(yù)防腦疝。,治療原則,要注意急緩，重視病因急性顱壓升高要首要是先對癥治療慢性顱壓升高可相應(yīng)平穩(wěn)降壓，更重要的是病因治療要動態(tài)調(diào)整治療方案要有整體觀念注重內(nèi)外科結(jié)合爭取顱壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓增高的處

46、理流程,不存在絕對的ICP治療閾值ICP>20-25mmHg需要開始治療結(jié)合臨床和影像結(jié)果綜合判斷，腦疝風(fēng)險大者可考慮治療目標：ICP=70mmHgICP，CPP數(shù)小時監(jiān)測一次。,顱內(nèi)壓增高的處理流程,第一步：決定是否需要外科處理：開顱，腦組織切除，腦室外引流。第二步：鎮(zhèn)靜第三步：血壓處理第四步：滲透性利尿第五步：過度換氣第六步：巴比妥昏迷第七步：低溫治療L. J. Dennis, S. A. Mayer

47、 2001Neurological Intensive Care Unit, Columbia-Presbyterian Medical Center, New York, NY.,start,CPP<70mmHg?,優(yōu)化血液動力學(xué)使MAP>90mmHg,ICP>20mmHg?,監(jiān)測ICP和MAP,CSF引流 20ml/h,終止 ICPmonitoring,終止CSF引流,鎮(zhèn)靜,肌松至TOF≥1,終止肌松劑,滲

48、透性治療，滲透壓=315mOSm/Kg,過度換氣至PCO2=30mmHg,巴比妥昏迷血藥濃度<60mg/ml,終止鎮(zhèn)靜,終止過度換氣,終止巴比妥昏迷,,,,,,,,,,,,終止?jié)B透性治療,,,,,,Yes,,No,No,Yes,Step1,Step2,Step3,Step4,Step5,Step6,Step12,Step13,Step9,Step10,Step11,Step8,Step7,6小時遞加,Bruce A. McKi

49、nley,1999,一般治療,臥床休息，減少耗氧；鎮(zhèn)靜與止痙，控制驚厥；保證呼吸道通暢與供氧；記錄出入水量；生命指征監(jiān)測；心、肺、腎功能監(jiān)測；內(nèi)環(huán)境平衡；控制體溫，防治腦水腫。維持正常血壓，血容量與血滲透壓等。,體位,頭位抬高15°：MAP↓7.3mmHg, CPP↓7mmHg；ICP↓1.0mmHg;30°：MAP↓14mmHg, CPP↓12mmHg ICP↓1.6mmHgCPP<

50、;70mmHg時，頭置于水平位置避免頭頸部位置過于扭曲,液體,液體的管理：？限制液體量！低血容量可致CPP下降，腦組織缺血缺氧！沒有證據(jù)顯示限制液體可以改善腦水腫，應(yīng)盡可能避免低血容量避免應(yīng)用低滲溶液如低滲含鹽液、5%葡萄糖等。只建議使用等滲溶液。必要時應(yīng)用高滲鈉鹽（如3%NaCl），根據(jù)電解質(zhì)與血氣、血糖等測定結(jié)果制定液體療法方案與補液內(nèi)容。 沒有證據(jù)證明膠體有助于維持CPP！糾正血清低滲狀態(tài)（滲透壓≤280mOsm/

51、Kg），輕微的高滲狀態(tài)（300-315 mOsm/Kg）利于減輕腦水腫,液體,及時補充鉀、鈣、鎂等每日應(yīng)輸血漿(貧血者可輸全血)或血清白蛋白維持膠滲壓，促進脫水，防血容量不足、血壓下降。 “邊補邊脫、先補后脫”液體療法需維持3~5d至腦水腫恢復(fù)止。,體溫及亞冬眠療法,體溫的管理：發(fā)熱可增加血流量，升高ICP，加重腦組織的缺血缺氧損害。亞低溫能顯著降低腦代謝率，保護血腦屏障，抑制腦損傷后內(nèi)源性有害物質(zhì)的釋放。體溫降低1℃，腦代謝率下降

52、6.7％，因而降低腦血流量、腦容量， ICP下降5.5％并提高CPP 體溫控制：32-34℃，ICP平均降低10.4mmHg措施：冰帽、低溫毯、冰水洗胃、藥物如布洛芬、對乙酰氨基酚、消炎痛（可能有直接降顱內(nèi)壓作用）全身降溫效果優(yōu)于單純頭部降溫注意心律失常！,鎮(zhèn)靜,控制ICP的關(guān)鍵因素，易被忽視。在進行其他治療之前如病情允許，激惹、緊張、掙扎的患者應(yīng)首先進行鎮(zhèn)靜治療。臨床實際中許多重癥病人單用抗驚厥藥效果欠佳，往往需要聯(lián)合抗驚

53、厥藥物組成“鎮(zhèn)靜環(huán)”交替應(yīng)用方可達到控制驚厥的目的。常用藥物包括苯二氮卓類藥物（安定、氯硝安定、咪唑安定等）、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。,驚厥及癲癇控制,癲癇可引起腦血流量增加，可引起顱壓增高安定0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，以每分鐘 lmg速度靜注，可間隔15分鐘重復(fù)1~2次。作用短暫，可聯(lián)合應(yīng)用苯巴比妥鈉：10mg/kg肌注苯巴比妥鈉大劑量(負荷量:15~20mg/kg緩慢靜脈注射，注射速度每分鐘不超過25m

54、g，靜注后10~15分鐘出現(xiàn)效果。適用于反復(fù)多次驚厥者，維持量于止驚后再每日5 mg/kg分二次肌注。以上效果不佳可加用水合氧醛（按30~50mg/kg口服/飼/保留灌腸），用藥后15分鐘起效，作用持續(xù)5~8小時。,巴比妥類昏迷療法,研究表明：經(jīng)顱內(nèi)占位病變切除、腦脊液引流、抬高頭位、過度換氣和甘露醇治療，ICP仍不能控制的患者，使用戊巴比妥治療控制ICP有效的機會是其他治療的兩倍。固在以上方法不能控制ICP時戊巴比妥治療被作為一種選

55、擇，但不是標準治療。臨床試驗表明，在高劑量時（負載量為5-20mg/Kg，維持量為1-4mg/Kg，使戊巴比妥的血藥濃度≤60mg/dl）可以誘導(dǎo)腦血流量和腦代謝的降低，降低腦容量和ICP。大劑量巴比妥鹽（10mg/Kg/d）的副作用包括低血壓和并發(fā)感染。腦電圖呈爆發(fā)性抑制。,類固醇激素,抗炎、抗?jié)B出、抗毒、抗過敏、抗氧化、穩(wěn)定溶酶，保護BBB與減少BBB的通透性，減少CSF生成，改善腦微循環(huán)，防治小血栓形成與改善腦順應(yīng)性等作用，

56、有鈣通道阻滯作用，是治療腦水腫與顱內(nèi)高壓重要的制劑。 能抑制抗體的產(chǎn)生，有利于病毒的復(fù)制，故對真性病毒性腦炎是否使用糖皮質(zhì)激素存在爭議一般認為對病情危重、有出血壞死性改變的腦炎患者可酌情使用, 采用早期、大劑量沖擊給藥的原則。在應(yīng)用地塞米松0.5~lmg/(kg·次)后，小兒急性感染性腦水腫的毒血癥與顱內(nèi)高壓征常在24h內(nèi)改善，2~3d后明顯改善。對腫瘤和膿腫引起的血管源性腦水腫有效，但對細胞毒性腦水腫、腦梗塞引起的占

57、位、腦出血和腦外傷無效。中風(fēng)患者應(yīng)避免使用皮質(zhì)類固醇激素，因臨床研究顯示其不比高滲性藥物更為有效（I級證據(jù)，A級推薦）。不主張常規(guī)使用常用地塞米松靜注和肌注,血壓的管理,鎮(zhèn)靜后如MAP和ICP仍然較高，降低血壓可以降低ICP。這在腦的自動調(diào)節(jié)功能紊亂時尤其有效。如果CPP>120mmHg，ICP>20mmHg，應(yīng)該使用短效的降血壓藥物，使CPP接近100mmHg左右。當CPP20mmHg時，合理的策略是利用升壓

58、藥物提高MAP，如多巴胺。通過提高MAP，由缺氧引起的腦血管擴張可以得到控制，腦血管收縮后引起腦組織容量和ICP的降低。！一切治療均應(yīng)勿影響保證腦灌注壓穩(wěn)定的血壓。,肌松劑,結(jié)合適當?shù)逆?zhèn)靜劑，能夠預(yù)防與咳嗽、用力、吸痰和上呼吸機有關(guān)的胸腔內(nèi)壓和靜脈壓力增高引起的ICP升高(III級證據(jù)，C級推薦)。非極性劑如維庫溴胺（0.05mg/h），具有輕微的組織胺釋放和神經(jīng)節(jié)阻滯作用，在這種狀態(tài)下優(yōu)先使用（III級證據(jù)，C級推薦）。ICP

59、顯著升高的患者，在吸痰前應(yīng)使用肌松劑, 利多卡因是一種可以選擇的藥物。極性神經(jīng)肌肉阻滯劑因可以升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓應(yīng)避免使用。,急性腦水腫與顱內(nèi)高壓常用的滲透性藥物,滲透性治療 甘露醇 白蛋白 高滲鈉鹽 低分子右旋糖酐,甘露醇,使用方法 國內(nèi)：0.5-1.0克/Kg，

60、 2-6次/日 國外：0.25-0.5-1.0克/Kg 4-6次/日最佳作用區(qū)間滲透壓：310-320mOsm/L，超過375 mOsm/L時細胞代謝中斷，出現(xiàn)細胞酸中毒甚至死亡心肺腎功能障礙者，或嬰兒、新生兒靜脈滴注速度減慢。血鈉<148-150mmol/L。合并腦疝者加大劑量（每次最大不超過2g/kg），可每兩小時一次。,甘

61、露醇的使用問題,國內(nèi)被嚴重濫用?。p少次數(shù)？減少用量？使用時間：不超過5天？滲透壓監(jiān)測 310-320 mOsm/Kg 計算：2（K+Na）+Glu+Bun 血糖高或Bun高者，尤其是Bun(無效滲透壓，該不該計算？)輕度脫水狀態(tài)？脫水狀態(tài)：低血壓引起CPP下降；易造成多器官衰竭 。低血容量對腦水腫幾乎沒有作用。保持正常血容量血腦屏障破壞時，高滲透性治療可能具有付作用，可以考慮使用高分

62、子量膠體分子（但實際中未發(fā)現(xiàn)明顯作用）。,存有一定的誤區(qū),只要考慮存在顱內(nèi)病變，首先應(yīng)用甘露醇；忽略內(nèi)環(huán)境平衡（未能確保有效循環(huán)，酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂），造成過度脫水；不客觀評估顱內(nèi)壓力，甘露醇用量過大；應(yīng)用時間過長；認為甘露醇靜注越快越好。,不主張預(yù)防性使用甘露醇,沒有明確急性腦水腫、顱內(nèi)高壓征象時慎用符合小兒急性腦水腫臨床診斷標準時積極應(yīng)用有TCD導(dǎo)引的條件下應(yīng)用甘露醇的“窗口期”為：TCD腦血流實時監(jiān)測出現(xiàn)顱內(nèi)高

63、壓特征性表現(xiàn)且仍然存在腦灌注時，即TCD監(jiān)測尚未出現(xiàn)雙向血流（舒張期血流反向）振蕩波；Vd為零的釘子波；甚至血流信號消失。,髓袢利尿劑 速尿,與甘露醇合用有協(xié)同作用，可減少甘露醇的用量與延長間歇時間；防止反跳現(xiàn)象。特別適用于腦水腫并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腎功能衰竭者。劑量與用法：一般每次0.5~2mg／kg，靜脈或肌肉注射，跟據(jù)尿量每日2~6次 或靜脈維持（0.01mg~0.1mg/kg/h)。,人血清白蛋白,20％白蛋白25

64、ml的作用，約相當于100ml血漿或200ml全血的作用，脫水作用明顯。白蛋白分子量大，一般不易漏出血管，能較持久提高血管內(nèi)膠滲壓。劑量與方法：20%白蛋白每次0.5-1.0g/kg，加10%葡萄糖稀釋至5％緩慢靜脈滴注，每日1-2次。,抗腦水腫與顱內(nèi)高壓二線藥物,納酪酮低分子右旋糖酐、Vit.E與Vit.C 尼莫地平 硫酸鎂其他： GM-Ⅰ、腦蛋白水解物、腦苷肌肽、胞二磷膽堿、GABA、ATP、Co-A、肌苷、B族

65、維生素,,,高壓氧康復(fù)訓(xùn)練強化護理,預(yù)后,預(yù)后取決于病毒的毒性和病人的體質(zhì)狀態(tài)，包括年齡、免疫水平、神經(jīng)病學(xué)得基礎(chǔ)病等?？袢　⑽黢R腦炎、日本腦炎和沒經(jīng)治療的單皰腦炎可遺留高比率的死亡率和嚴重的后遺癥，包括：精神遲滯、偏癱和發(fā)作。西馬腦炎死亡率和致殘率相對較低，然而可出現(xiàn)發(fā)育遲滯、發(fā)作和癱瘓。加利福尼亞腦炎預(yù)后良好，大多數(shù)病例可幾乎完全恢復(fù)，然而嚴重病例中約有25%留有局部的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。對給予治療的單皰腦炎，病死率

66、平均為20%，而且與首劑無環(huán)鳥苷應(yīng)用時精神狀態(tài)的改變有關(guān)。大約40%的存活病例留有認知障礙、學(xué)習(xí)障礙，記憶力衰退，神經(jīng)精神異常，癲癇，精細運動障礙，構(gòu)音障礙等。,預(yù)后,與病毒類型相關(guān)： 死亡率主要取決于引起腦炎的病毒類型后遺癥的嚴重程度也因病毒種類不同而各有差異（未經(jīng)治療的HSE腦炎的死亡率為70％，幸存者也往往存在嚴重后遺癥 ）,Case,患兒，男性，12歲“發(fā)熱8 d，排尿困難3d，神志不清1 d”入院前8 d發(fā)熱38℃，伴

67、咽痛、頭痛，無寒戰(zhàn)抽搐，無頭暈、肢體活動異常，無腹痛、嘔吐，排尿次數(shù)減少，總尿量無明顯異常，無肉眼血尿及尿急、尿痛，大便無異常。就診當?shù)蒯t(yī)院未見好轉(zhuǎn)。起病3 d后出現(xiàn)嘔吐，非噴射樣，無咖啡樣物，每天1次，仍有發(fā) 熱、頭痛，無腹痛，在當?shù)蒯t(yī)院擬“腦膜炎”治療，期間出現(xiàn)排尿困難，無尿痛、血尿，伴雙下肢無力，不能站立、行走，神志尚清，仍高熱達39.4℃，無抽搐起病7d病情加重，出現(xiàn)神志不清，間有雙眼凝視，入院前半天出現(xiàn)四肢乏力，冰冷，呼

68、吸困難，大汗淋漓，隨后呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍。外院電傳我院急診科、神經(jīng)科前往聯(lián)合會診。否認毒物接觸或誤服史?；純簜€人史、既往史及家族史無特殊。,體格檢查,T：38.4℃,P：85次/分，R：34次/分，BP：128/83mmHg，SaO2監(jiān)測:92％?；杳?，壓眶無反應(yīng)，中度脫水征，雙瞳孔不等大，直徑左側(cè)2mm，右側(cè)3mm，對光反射遲鈍，頸項強直，呼吸節(jié)律不整，間雙吸氣，雙肺呼吸音粗，對稱，無啰音，HR85次/分，