病毒性腦炎的診治ppt演示課件

1、病毒性腦炎的診治,番禺區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科譚少華,.,1,腦炎 Encephalitis:中樞神經(jīng)系統(tǒng)受病原生物侵害產(chǎn)生的炎性病理過程,腦病 Encephalopathy：非生物原致病因子造成腦彌漫性損傷,.,2,1.1 病毒性腦炎的定義,是指由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。,.,3,1.2 引起病毒性腦炎的病毒,據(jù)報道有100多種病毒(V)可引起腦炎病變。國內(nèi)報道中，已較普遍可以鑒定的病毒以腸道V最多.一些V在某些地區(qū)

2、和季節(jié)可造成小流行。,.,4,1.3 病原學研究進展,據(jù)近年國外及國內(nèi)的報道，在病腦中，尤其重癥病腦由皰疹病毒所致者占相當比例。其中單純瘡疹腦炎（herpes simplex virus encephalitis，簡稱HSE）是非流行性腦炎中最常見類型，占所有腦炎的2%～19%。在美國推測HSE的發(fā)病率為 l～2例/100萬人口，病死率為40%～70%，因此值得重視。,.,5,2 致病機制,正常情況下CNS的血腦屏障(BBB)可阻止

3、外源性抗原入侵。CNS不含淋巴組織、巨噬細胞和潛在的免疫活性細胞，即使外源性抗原人侵，其免疫應答能力也很低。,.,6,2.1.病毒誘導細胞凋亡,許多V通過誘導凋亡殺傷感染的細胞。有幾種潛在的機制。某些V特異性V蛋白的直接作用。例如，腺病毒E1A單獨足以誘導凋亡的細胞死亡。 某些V是由T細胞參與完成。例如，HIV-ITat蛋白上調(diào)T細胞中Fas L表達并使T細胞對凋亡敏感化。,.,7,2.2 病毒感染誘導C

4、NS的免疫應答,活化的T細胞進入CNS并與局部的抗原遞呈細胞相互作用后，產(chǎn)生細胞因子將使炎癥反應增強。,.,8,發(fā)病機制小結,細菌病毒真菌寄生蟲,感染,直接損害,炎性反應,免疫反應,,,,,形成包涵體,,脫髓鞘,出血、吸收、液化,,,,,細胞腫脹、壞死,.,9,3 病理,腦膜和(或)腦實質(zhì)廣泛性充血、水腫，伴淋巴細胞和漿細胞侵潤。炎癥細胞在小血管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神經(jīng)細胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變彌漫分布（單

5、純皰疹病毒 顳葉病變）,.,10,HSE感染病理解剖,.,11,HSE感染噬酸性的CowdryA型包涵體,.,12,3 臨床表現(xiàn),由于受累腦區(qū)不同 不同的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征,,.,13,額葉皮層運動區(qū),反復驚厥發(fā)作(全部性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發(fā)作、肌陣攣)，伴或不伴發(fā)熱額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)精神情緒異常：躁狂、幻覺、失語、定向力、計算力與記憶力障礙，伴發(fā)熱或無熱,.,14,其 他：偏癱、單癱、四肢癱或

6、各種不自主運動。病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。病程大多2-3周，多數(shù)完全恢復，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。,.,15,臨床表現(xiàn)小結,流行/ 散發(fā)前驅癥狀：發(fā)熱彌散/局限的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)壓增高癇性發(fā)作精神癥狀腦膜刺激癥,.,16,4 腦脊液檢查,病腦CSF的異常通常包括單核細胞數(shù)量增加和蛋白水平正?；蛏?，早期可能以多核細胞升高為主，但數(shù)小時后就會被單核細胞代替，糖和氯化物含量正常。應注意到腦

7、炎病情的程度和CSF檢測并非是一致的關系。大約70％病腦患者的CSF表現(xiàn)正?；蜉p微異常，而仍有3％～5％的嚴重感染者CSF完全正常。HSE患兒的CSF檢查在初起病時可正常，在起病后2～3日異常率可達90%～97%，故必要時應復查。少數(shù)可能維持正常；部分病例腦脊液蛋白質(zhì)含量于感染期呈漸進性增高。,.,17,4 腦脊液檢查,CSF培養(yǎng)對于V分離作用甚微，但直接V抗體測定和核酸分析可提供快速、特異的診斷。而HSE患兒和成人則很少從CSF

8、中發(fā)現(xiàn)V。在大多數(shù)情況下，CSF抗體檢測的診斷意義不大，除非做到連續(xù)多次檢測。在對急性期和恢復期血清的常規(guī)檢測中發(fā)現(xiàn)，不管是血清轉化還是血清滴度變化對于指導病腦的治療并無實際意義，但對于某些感染（如蟲媒病毒腦炎）的回顧性診斷仍是有用的。,.,18,4 腦脊液檢查,據(jù)報道應用ELISA及熒光免疫法在CSF中檢得HSV抗原，特異性較高。此外免疫酶點技術也可能具較高敏感度。相當多的研究報道在HSV患者的CSF中產(chǎn)生特異的抗HSV抗體，但

9、抗體增高多在病程第2周。25%HSV原發(fā)感染在疾病一至幾周后血清抗體可為陽性，有利于HSE的回顧性診斷，如CSF中特異性IgM抗體陽性則可早期確診。以上免疫診斷技術也已用于對其他病腦的早期診斷。,.,19,.,20,5 腦電圖,病腦時EEG常有雙側彌漫性慢波異常，也可有不規(guī)則慢活動，尖波和各種棘波。EEG表現(xiàn)有異常并有局灶性改變，可能是兒童HSE最早的，有定位意義的實驗室檢查。,.,21,.,22,6 影像學改變,CT掃描在病腦輕癥

10、或早期可無異常，重癥者影象學改變?yōu)榉翘禺愋匝装Y性表現(xiàn)，如腦水腫、低密度改變等。HSE患兒可在顳區(qū)表現(xiàn)低密度改變，經(jīng)注造影劑后可有增強，占位效應，或有水腫和出血表現(xiàn)。,.,23,病毒性腦炎CT,,.,24,病毒性腦炎MRI-T2,,.,25,7 腦活檢,據(jù)國外報道，腦活檢仍被認為是唯一臨床可行的快速診斷方法，并認為腦活檢的并發(fā)癥（如出血等）并不太多（2%）。由于取材部位和時間的原因，4%腦活檢可能有假陰性結果，故陰性者不能完全除外病

11、腦，尤其是HSE。腦組織可作病毒分離和電鏡檢查，找到細胞核內(nèi)包涵體可助確診。但以腦活檢來用作診斷，目前尚未被普遍接受。,.,26,8 治療,全身支持治療 ——對昏迷患者尤為重要 維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡。 生理需要量： 鉀：3.0g 氯化鈉：4.5g 熱量：25-30 Kcal/Kg（休息）,.,27,8 治療,保護呼吸道通暢。加強護理，預防褥瘡及呼吸道感染?；謴推?/p>

12、理療、按摩、針灸等輔助肢體功能恢復。,.,28,8 治療,控制腦水腫和顱內(nèi)高壓。 速尿、甘露醇、甘油果糖?？刂瞥榇ぐl(fā)作及精神行為異常。 口服、肌注、靜脈。,.,29,8 治療,抗病毒藥物 近些年來，隨著抗病毒藥物的研究不斷深入，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)或正在研制能識別宿主細胞和特異病毒的藥物，可作用于病毒在細胞內(nèi)吸附、穿入和脫殼、病毒基因和蛋白復

13、制、裝配和釋放的不同階段。,.,30,抗病毒藥物,1.阿糖腺苷(Ara-A)　 系廣譜抗病毒藥物，能抑制病毒DNA合成，易通過血腦屏障，主要用于HSV、水痘、巨細胞病毒性腦炎等，劑量每日5～15mg/kg，加入5%葡萄糖稀釋(<0.4mg/ml)，靜脈緩慢滴入(<30滴/分)，維持12h滴完，療程10～14天。2.阿糖胞苷(Ara-C)　 其作用及應用同Ara-A，主要用于HSE，劑量3～4mg/kg。

14、,.,31,抗病毒藥物,3.無環(huán)鳥苷(ACV，阿昔洛韋)　 廣譜抗V藥物，能導致病毒DNA鏈的中斷，達到抑制病毒繁殖的目的。對HSV的作用為Ara-A的160倍，對水痘V也有一定抑制作用。是目前公認的最有希望的抗HSV藥物。易通過BBB，對機體毒性亦較低。 20～30mg/kg/d，加入GS或NS 100ml ivgtt(1h)，q8h，療程7～10天。 HS

15、E病死率為40%～70%，在使用ACV后，病死率降為16%～28%。,.,32,抗病毒藥物,4.更昔洛韋（GCV） 是ACV的衍物，能對抗所有的皰疹V，對CMV有強抑制作用，GCV具有ACV所沒有的5’羥基，能競爭性抑制三磷酸鳥苷摻入宿主和V的DNA中，從而抑制CMV-DNA的合成。 體外及動物實驗中的GCV抑制V作用較ACV強25～100倍。,.,33,抗病毒藥物,5.脫氧無環(huán)鳥苷(DCV)　 為ACV

16、的前體藥，在體內(nèi)轉化成ACV作用。 治療劑量的ACV和DCV，對正常細胞無影響。,.,34,抗病毒藥物,6.病毒唑(RBV)，雖為廣譜抗V藥，因進入CSF甚少，主要用于呼吸道病毒感染，7.金剛烷胺雖在CSF中達一定濃度，但應用范圍有限，主要預防和治療流感V，故在病腦中應用很少。,.,35,激素治療,激素在病毒感染的使用一直留存爭論： 一方面，激素可抑制干擾素和抗體生成，因此認為激素易致V感染擴散對機體不利，同時激素

17、的免疫抑制作用又不利于機體的防御功能，并可能引起繼發(fā)的細菌感染，給治療帶來困難； 另一方面，激素減輕腦水腫療效確切，顱內(nèi)高壓時，其降壓作用大大增強，其作用機制在于激素減輕炎癥反應，降低毛細血管通透性，保護血腦屏障，消除腦水腫，故認為激素對病毒感染有益無害。,.,36,其他治療,有報告使用鈣離子阻滯劑如尼莫地平或西比靈治療重癥腦炎。上述藥物選擇性阻滯缺血炎癥區(qū)病理狀態(tài)下鈣離子超載，而不影響正常細胞鈣平衡