白內(nèi)障超乳手術(shù)

1、白內(nèi)障及現(xiàn)代手術(shù)治療,綿陽市中心醫(yī)院代 艷,白內(nèi)障(Cataract),定義: 晶狀體混濁稱白內(nèi)障臨床意義的白內(nèi)障: 晶狀體混濁使視力下降者,無縫線白內(nèi)障囊外摘除術(shù),麻醉表面麻醉局部麻醉全身麻醉,無縫線白內(nèi)障囊外摘除術(shù),開瞼直肌固定 上直肌縫線固定結(jié)膜瓣 以穹窿為基底 以角膜緣為基底,白內(nèi)障手術(shù)的切口,角膜緣的解剖標志 角膜緣： 角膜與鞏膜的移行區(qū)

2、 分界標志：球結(jié)膜附著點 筋膜附著點 角膜后彈力層止點為界分前后部,各種切口,垂直切口傾斜切口垂直-傾斜切口傾斜-垂直切口三平面切口四平面切口,隧道切口,平面P經(jīng)過球心C,故L為周長，AB為切口的起止點。切口的行徑不經(jīng)圓周時，凹形E可使前瓣松弛翹起，凸形D使其緊張形成自閉式切口，,各種切口,,現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù),截囊 1.開罐式 2.

3、郵票式 3.“一”字形截囊（線形、信封式） 4.撕囊術(shù),現(xiàn)代ECCE,,晶狀體核 的處理,中等硬度核用vannas剪間斷1-2鐘點將核緣剪豁，,晶狀體核的處理,用灌注式晶狀體匙在槍狀鑷輔助下將核挽出,晶狀體核的處理,清除核碎片,晶狀體核 的處理,軟核用利針將核劃切/刺碎后挽出或吸出,操作要點,清除皮質(zhì),操作要點,解剖清晰A：前囊C：周邊皮質(zhì)P：后囊D：后皮質(zhì)E：注吸針,操作要點,后

4、囊被吸入注吸針時可見星狀皺折,操作要點,將人工晶體下襻植入囊袋內(nèi),操作要點,將人工晶體上襻植入囊袋內(nèi),超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入手術(shù),綿陽市中心醫(yī)院代 艷,歷史,1966年 研制成功超聲乳化儀 動物實驗 成功 臨床試用 起步1969年 Charles Kelman 報道12例臨床應用結(jié)果 超聲乳化白內(nèi)障吸出正式臨床應用,歷史,70年代末，超乳走入低谷 超乳損傷角膜

5、內(nèi)皮 普通囊外及人工晶體廣泛應用 初學者操作困難 超乳儀造價昂貴80年代末，超乳再次興起 角膜散光引起人們重視 可折疊人工晶體的普遍應用 超乳儀及配套器械日趨完善,優(yōu)缺點,優(yōu)點切口小術(shù)中前房保持好減少驅(qū)逐性出血的危險無漏水、淺前房、虹膜脫出并發(fā)癥切口閉合好、愈合快、屈光狀態(tài)穩(wěn)定,優(yōu)缺點,缺點 手術(shù)復雜、難度大 依賴機器設備、投資大 易損傷角膜、晶狀體后囊、虹膜,工作原理,手柄前端

6、裝有直徑1mm的鈦針，可通過螺旋拆卸更換，鈦針外面被復軟性硅膠套管。鈦針沿縱軸作縱向振動，其頻率為40000次/秒，其振動幅度在空氣中約為1/3000英寸，在液體內(nèi)約為1/1500英寸。通過鈦針的機械振動，把較硬的晶體核破碎成乳糜狀，超聲乳化故此得名。,乳化頭的工作原理,,設備,超乳儀主要控制參數(shù) 抽吸率(cc/min)：晶狀體碎片和液體到 達超乳頭的速度 真空壓力

7、(mmHg)：將晶狀體碎片吸在超 乳頭的壓力總量 超聲能量(%)： 乳化核時施加于晶狀體核 超聲能量的總和,Phaco的三個主要控制參數(shù),抽吸率真空壓力超聲能量,病例選擇,瞳孔大小 > 7mm 小瞳孔 影響操作 損傷虹膜前房深度 2.5mm-3mm

8、 淺前房 操作困難 損傷角膜,病例選擇 （晶狀體核硬度）,核硬度分級 Ⅰ級 軟 透明、稍白 Ⅱ級 略硬 白色或淡黃 Ⅲ級 中等硬 黃色 Ⅳ級 硬 琥珀色 Ⅴ級 堅硬 黑色,,,,病例選擇,晶狀體脫位或半脫位 懸韌帶離斷 穩(wěn)定性差

9、 晶狀體核沉入玻璃體內(nèi) 玻璃體脫出角膜情況 角膜部分混濁 老年環(huán)明顯 角膜內(nèi)皮細胞數(shù) < 1500/mm2,手術(shù)步驟,表面麻醉局部麻醉 球后麻醉 球周麻醉,表面麻醉,愛爾卡因眼液（美國愛爾康公司） （0.5% 鹽酸丙氧苯卡因）倍諾喜眼液（日本參天公司） （0.4% 鹽酸奧布卡因） 滴眼： 每5

10、分鐘滴1次，共3次 維持15分鐘,手術(shù)步驟,鞏膜隧道式切口 角膜緣后1.5-2mm 垂直切開鞏膜1/2厚度 根據(jù)IOL大小決定外切口寬度 潛行分離至透明角膜內(nèi)1mm 平行于虹膜面穿入前房優(yōu)點：球壁強度好，切口無需縫合,手術(shù)步驟,角膜及角膜隧道式切口 透明角膜近角膜緣垂直切開1/2角膜厚度 根據(jù)IOL大小決定切口寬度 同層向前潛行分離1.5mm， 平行虹膜面穿入前房優(yōu)點：減少出血（有出血傾向

11、者） 青光眼術(shù)后，保護濾過泡,角膜隧道式切口,上方透明角膜切口,優(yōu)點 不需改變手術(shù)室儀器安排 手術(shù)醫(yī)生不必更變就座位置 主刀雙手有額部及眶骨支撐,顳側(cè)切口,顳側(cè)透明角膜切口 右眼：9:00 左眼：3:00 主刀：位于患眼顳側(cè) 助手：位于患者頭端 顯微鏡、超乳儀90°移位 以寬3.2mm刀做透明角膜隧道式切口,顳側(cè)進路切口,,顳側(cè)進路角膜隧道式切口,優(yōu)點：

12、顳側(cè)切口距視軸較遠，術(shù)后切口水腫對視力影響較小開瞼器的關(guān)節(jié)位于鼻側(cè)，不限制操作不受眉弓和上眶緣阻擋，易于操作,手術(shù)步驟,居中連續(xù)環(huán)行撕囊術(shù) 居中的（Central） 連續(xù)的（Continuous) 環(huán)形的 (Curvilinear) 撕囊術(shù) (Capsulorrhexis) 前囊“L”形切口 與前囊撕開方向約呈90°角扯動 直徑5-5.5mm,環(huán)形撕囊(CCC),撕囊鑷 截囊

13、針 電凝撕囊 信封式截 / 撕囊,環(huán)形撕囊,,環(huán)形撕囊,,環(huán)形撕囊,,撕囊,,向Phaco轉(zhuǎn)化的要點,連續(xù)環(huán)形撕囊優(yōu)點： 不會造成 放射狀裂口 穩(wěn)固的囊袋 可保持IOL位于 中心,向Phaco轉(zhuǎn)化的要點,完美的CCC是手術(shù)成功的關(guān)鍵Curvilinear ContinuousCapsulorhexis,手術(shù)步驟,水分離與水分層水分離(Hydrodissec

14、tion): 前囊與皮質(zhì)之間水分層(Hydrodelineation): 核與核周皮質(zhì)之間 金色環(huán),水分離 在前囊與皮質(zhì)間注入液體使其分離,,水分層在核與核周、核周與皮質(zhì)間注液使其分離可見金色環(huán)（R）,,晶體乳化基本操作技術(shù),雕刻(Sculpting)刻槽(Trench digging)松解性核切開(Relax

15、ing nucleotomy)后板削薄(Posterior plate shaving)周邊部吸除(Peripheral aspiration),雕刻,在整體核上操作有最大的穩(wěn)定性和安全性可以使用較高能量,雕刻,核硬度與能量關(guān)系 吃口深度選擇 線性速度控制,雕刻,,刻槽,以雕刻方式不斷擴大加深過程 寬度 > 硅膠套管 深度 > 3/4 核厚度 長度 > 內(nèi)核直徑,刻槽,,刻槽,縱形溝槽

16、 標準刻槽方式 彈坑式刻槽 劈核準備 挖碗式刻槽 彈性手術(shù),刻槽,,刻槽,刻槽深度的判斷 槽底部的紅光反射 乳化針頭的直徑 內(nèi)核后平面水平,松解性核切開,切斷核上皮質(zhì)殼形成的束帶 縱形刻槽繼續(xù)向周邊雕刻 彈坑或碗邊向周邊雕刻 可作多個松解性核切開,松解性核切開,,后板削薄,刻削溝槽底部使之變薄過程 形成完整的溝或坑槽后進行 角度小、吃口淺、能量小 以紅光反射強弱作判斷標準,后

17、板削薄,,周邊部吸除,雕刻、刻槽、松解后進行 僅剩薄薄的后板相連－殘翼 使殘翼折迭、游離至中央吸除,周邊部吸除,,旋轉(zhuǎn)核,雙手技術(shù): 交叉 平行 抵止點選擇: 核心部 輔助器械: 鈍頭,旋轉(zhuǎn)核,,分核,雙手技術(shù): 交叉 平行 抵止點選擇: 底部 輔助器械的選擇: 鈍頭,分核,,彈性手術(shù)(Spring Surgery): 軟核,Sequential Pulsed Removal of Inner Nuclear Gi

18、rdle( 連續(xù)有節(jié)奏的去除內(nèi)核束帶) 刻槽深而大成碗狀 松解性核切開 后板削薄 周邊部吸除,四象限分核: 硬核,縱形刻槽 旋轉(zhuǎn)后再刻槽形成十字交叉 機械分核 分塊乳化,四象限分核技術(shù),,碎核技術(shù)的基本要求,安全 — 后囊破-墜核手動代替超聲 — 機械劈核簡便易行,碎核中的難點,核硬密度大— 提高能量劈核困難 — 嫻熟的技巧吸不住 — 填入法防止懸韌帶和后囊膜并發(fā)癥,硬核碎核技術(shù),

19、原位碎核法(Shepherd, 1990)分而治之法(Gimbel, 1991)切削反翻法(Fine, 1993)劈裂法(Nagahara, 1993),硬核碎核技術(shù),攔截劈裂法(Kock, 1994)劈裂填入法(Vasavade, 1996)囊膜上劈裂法(Maloney, 1997)鉆鑿劈裂法(Joo, 1997),特殊碎核技術(shù),分而治之法(Divide and Conquer) 深雕刻或刻槽 核后板和束帶

20、分離 核殘翼分離 旋轉(zhuǎn)定位乳化吸除,硬核碎核技術(shù),原位碎核技術(shù)(In situ fracture technique) 雕刻和刻槽 旋轉(zhuǎn) 90°刻槽成十字交叉 劈核成 4 塊 逐一將其乳化,硬核碎核技術(shù),切削翻轉(zhuǎn)法(Chip and flip) 確切的核分界(Hydrodelineation) 彈坑樣刻槽及乳化核肩部 機械分離核板乳化吸除 反翻乳化

21、吸除核殼,切削反轉(zhuǎn)法,,硬核碎核技術(shù),劈裂翻轉(zhuǎn)法(Crack and flip) 十字交叉刻槽 掰成四個象限塊 由內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)核塊 填入乳化吸除,劈裂翻轉(zhuǎn)法,,硬核碎核技術(shù),攔截劈裂法(Stop and chop) 吸除淺層皮質(zhì) 高負壓鉆核深埋乳化頭 劈裂鉤與乳化針頭協(xié)同劈裂 依次吸除碎塊,攔截劈裂法,,核碎塊處理,高負壓 低能量 抽吸點 底部 輔助器械 推上部 從周

22、邊部拖至中心部 乳化,核碎塊處理,,核碎塊處理,實現(xiàn)峰值負壓 文丘里泵 瞬時實現(xiàn) 蠕動泵 全堵 延時 高負壓 提高隨行力 低能量 減少斥力,核碎塊處理,周邊部固定性碎塊 持續(xù)灌注 充分開發(fā)囊袋 機械性推拉 粘彈劑軟推壓,不正確的前房內(nèi)器械操作,器械上抬、下壓或左右移動會造成前房塌陷,正確的前房內(nèi)器械操作,器械以 F為支點上下左右傾斜,負壓