科室制度課件

1、科室制度培訓(xùn),王競軍,科室質(zhì)控小組組成,組長：王競軍（科主任）副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維、柴亞賢,具體分工,王競軍負(fù)責(zé)全面醫(yī)療護理質(zhì)量管理。趙琳負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、診斷、安全）。李麗負(fù)責(zé)全面護理質(zhì)量管理。劉洪波、黃一維負(fù)責(zé)院內(nèi)感染工作。褚亞昆負(fù)責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作。李雪蓮、柴亞賢負(fù)責(zé)護理文件質(zhì)量,科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé),(1)主要負(fù)責(zé)制定

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案?！　?2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人?！　?3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。,,(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措

3、施。(6)負(fù)責(zé)本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制。(7)學(xué)習(xí)三級醫(yī)院評審細(xì)則，分解各項條款，做好各項迎評準(zhǔn)備工作。,科室質(zhì)控員職責(zé),其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任護士長對科室的醫(yī)療護理工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質(zhì)控辦。,ICU收治范圍,（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)

4、的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進行監(jiān)護和治療的患者。,,慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。,ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)病有效控制； 生命體征平穩(wěn)：

5、HR<100次/分，R<20次/分，T<38℃，BP正常范圍； 脫離連續(xù)性血液凈化、機械通氣，血管活性藥物停用48小時以上； 肺部情況穩(wěn)定，氧飽和度在95%以上； 晚期腫瘤或無希望治愈的病人，經(jīng)與家屬和?？漆t(yī)生溝通確認(rèn)后，可轉(zhuǎn)入普通病房。,ICU患者轉(zhuǎn)科流程,1、主管醫(yī)師查房，對患者病情評估，確定危及患者生命的疾病已經(jīng)得到控制，生命體征平穩(wěn)，不再需要加強醫(yī)療，在普通病房能夠繼續(xù)鞏固治療，提出轉(zhuǎn)科建議。2、科室主

6、治醫(yī)師和主任對患者整體情況評估，確定符合轉(zhuǎn)科條件。3、主管醫(yī)師與接收科室聯(lián)系，接受科室醫(yī)師對患者病情再次做出評估，做出轉(zhuǎn)科決定。,,4、主管醫(yī)師通知家屬，向家屬介紹病情，說明轉(zhuǎn)科目的及注意問題，征得家屬同意。5、主管醫(yī)師整理病歷資料，寫出轉(zhuǎn)科記錄。6、主管護士做好轉(zhuǎn)科前準(zhǔn)備。核對患者信息資料，包括姓名、性別、住院號、腕帶等。7、主管醫(yī)師和主管護士護送患者到接收科室，全程家屬陪同。8、主管醫(yī)師和主管護士向接收科室醫(yī)師和護士詳細(xì)交

7、代患者情況及注意問題，包括患者身份信息，確定無誤后，接受科室簽字。9、所有病例資料隨患者一同到接收科室 。,保障患者轉(zhuǎn)出通暢措施,1、所有ICU患者均為有計劃轉(zhuǎn)出。2、堅持按專業(yè)轉(zhuǎn)出患者，杜絕跨專業(yè)轉(zhuǎn)科。3、堅持多學(xué)科聯(lián)合查房制度，和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師共同查房，制定合理治療方案。4、堅持病情每日評估制度，病情平穩(wěn)后，做轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。,,5、在計劃轉(zhuǎn)科的前1—2天，聯(lián)系計劃轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師，共同查房，確定轉(zhuǎn)科時間。6、轉(zhuǎn)科前1天，通知家屬，介

8、紹病情，做轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。7、轉(zhuǎn)科當(dāng)天，早查房再次評估，聯(lián)系專業(yè)科室，確定轉(zhuǎn)科。8、如轉(zhuǎn)出困難，上報醫(yī)院，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。,科室人員緊急替代制度,一、醫(yī)療行為過程中的工作人員，因意外情況不能繼續(xù)完成其工作，需安排人員緊急替代。 二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人員不足，或值班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅持完成工作時，由其下一級醫(yī)師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主任報告，請求派相應(yīng)人員替代；如有必要，可報醫(yī)務(wù)部

9、予以協(xié)調(diào)解決。,,三、夜班及節(jié)假日值班：如因人員不足或值班人員因意外情況不能堅持完成工作時，值班人員應(yīng)聯(lián)系二線聽班人員接替，并報告科主任；如有必要可報告醫(yī)院總值班予以協(xié)調(diào)解決。,縮短平均住院日的具體措施,平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一,是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)。同時縮短醫(yī)院平均住院日也是今年等級醫(yī)院復(fù)審的一項重要內(nèi)容。現(xiàn)結(jié)合我院和我科實際情況，制定縮短平均住院日具體措施如下：,,1.對于新入科患者

10、，接診醫(yī)師要進行詳細(xì)問診、查體、檢查結(jié)果的分析，做好接診工作，保證入院診斷正確率。 2.規(guī)范診療行為，制定詳細(xì)、完整的治療計劃，合理診療，杜絕延誤治療。 3.嚴(yán)格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，減少并發(fā)癥，縮短住院時間。,,4.嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，每日病情評估制，保證診療的及時性。 5.提高科間會診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔助檢查代替會診意見的現(xiàn)象。 6.提高床位有效使用率。出院前復(fù)查有計劃進行，避免盲目性。

11、 7.對于氣管插管行呼吸機治療患者，堅持每日呼吸功能評估，及時撤機。,,8.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度，監(jiān)督管理落實，根據(jù)落實情況，實施相應(yīng)的獎懲制度。 9. 護理人員要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高主動服務(wù)意識，確?！耙圆∪藶橹行摹钡拇胧┞涞綄嵦帯ａt(yī)院要加強護士“三基”培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)和技術(shù)水平，確保護理安全。加強病情觀察和健康教育，保證病人得到高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，減少醫(yī)院感染和并發(fā)癥發(fā)生。,,10.和臨床科室搞好協(xié)作，保

12、證科室患者轉(zhuǎn)出入通道暢通11.充分配合醫(yī)技科室工作，提高輔助診斷的時效性。 12.執(zhí)行院間檢驗檢查互認(rèn)制度，減少不必要的重復(fù)檢查。,呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的診斷、防治規(guī)范及操作流程,定義呼吸機相關(guān)性肺炎是指機械通氣48小時后或拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎，其中機械通氣≤4天內(nèi)發(fā)生者為早發(fā)性，≥4天發(fā)生者為晚發(fā)性。,VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷：X線胸片出現(xiàn)新的浸潤性陰影或原有浸潤陰影擴大同時具有下列三項中的兩項：

13、體溫＞38℃或36℃；白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L膿性痰,微生物學(xué)診斷,保護性毛刷分泌物定量培養(yǎng)＞103CFU/ml支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)＞104CFU/ml氣管內(nèi)抽吸分泌物定量培養(yǎng)＞105CFU/ml,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）最常見的危險因素,年齡＞70歲慢性肺疾病意識程度下降誤吸胸部手術(shù)放置顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置放置鼻胃管使用提高胃液PH值的藥物（H

14、2受體阻斷劑，抗酸劑，質(zhì)子泵抑制劑）,,從ICU轉(zhuǎn)運病人行檢查或治療之前應(yīng)用抗生素，尤其是三代頭孢類再插管及插管時間過長秋冬季住院機械通氣治療ARDS頻繁更換呼吸機管路使用肌松藥物基礎(chǔ)疾病,預(yù)防,4.1一般性措施4.1.1手部清潔，針對特殊感染的病人戴手套和穿隔離衣；4.1.2避免過度鎮(zhèn)靜，每日喚醒；4.1.3床頭抬高300~450;4.1.4氯己定口腔護理（2~3次/日）；4.1.5持續(xù)聲門下吸引。,,4.2消

15、化道相關(guān)措施4.2.1如無應(yīng)激性潰瘍高危因素，應(yīng)避免使用H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑；4.2.2經(jīng)口放置胃管或空腸管；4.2.3需要長時間進行胃腸營養(yǎng)的病人應(yīng)考慮經(jīng)皮胃造瘺或使用空腸營養(yǎng)。,,4.3人工氣道相關(guān)措施4.3.1嚴(yán)格掌握氣管插管指征；4.3.2如有可能，盡量使用無創(chuàng)呼吸機；4.3.3維持合適的氣囊壓力（25~30cmH2O）；4.3.4選擇適當(dāng)?shù)臍獾罎窕椒ǎＷC充分的痰液引流；4.3.5每日評估脫機，執(zhí)行程

16、序化脫機。達到脫機拔管條件應(yīng)及時拔除人工氣道；4.3.6避免經(jīng)鼻氣管插管。,,4.4呼吸機設(shè)備及管路相關(guān)措施4.4.1呼吸機內(nèi)部回路實行終末消毒；4.4.2呼吸機管路及濕化裝置實行終末更換消毒，如有污染或破損應(yīng)及時更換消毒；4.4.3及時清除管路中的冷凝水，放置倒流；4.4.4密閉式吸痰裝置無需每日更換，如破損或污染應(yīng)及時更換；4.4.5對疑似或確診為呼吸道傳染性疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、高致病性流感等）的機械通氣患者，應(yīng)在呼吸管路端

17、放置細(xì)菌過濾器，避免污染呼吸機和周圍環(huán)境。4.5纖維支氣管鏡：嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護。4.6早期康復(fù)治療,VAP治療,5.1.VAP的抗菌藥物治療 VAP患者應(yīng)盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療，一旦明確病原菌，應(yīng)及時調(diào)整為目標(biāo)治療。 5.1.1VAP抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則 （1）早發(fā)VAP（≤4天）、不存在或存在多重耐藥感染危險是： 可能發(fā)生的病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、抗菌藥物敏感的革蘭氏

18、陰性腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、沙雷氏菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。,,可選擇藥物：廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林-克拉維酸鉀、氨芐西林-舒巴坦）；第二代、第三代頭孢菌素類藥物（如頭孢呋辛、頭孢噻肟）；喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星及環(huán)丙沙星）；窄譜碳青霉烯類（如厄他培南）。,,（2）晚發(fā)VAP（≥5天）、存在高多重耐藥感染危險，①90天內(nèi)曾使用抗生素；②入院超過5天；③居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或醫(yī)

19、療機構(gòu)；④正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙。,,可能發(fā)生的病原菌： 上述病原菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLS的腸桿菌科（如肺炎克雷伯菌）、不動桿菌屬、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌。,,可選擇藥物：頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢吡肟）碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）考慮革蘭氏陰性耐藥菌感染可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類考慮革蘭氏陽性耐

20、藥菌感染可聯(lián)合糖肽類（如萬古霉素、替考拉寧）或利奈唑胺。,VAP抗菌藥物目標(biāo)治療原則,銅綠假單胞菌：頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）、碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、或上述藥物聯(lián)合抗假單胞菌的喹諾酮類或氨基糖甙類。,,鮑曼不動桿菌：含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦）、碳青霉烯類（如亞胺培南、美

21、羅培南）、可聯(lián)合氨基糖甙類或四環(huán)素類或喹諾酮類或多粘菌素E。,,產(chǎn)ESBLS腸桿菌：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）、四環(huán)素類（替加環(huán)素）。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌：利奈唑胺、糖肽類（如萬古霉素、替考拉寧）、四環(huán)素類（替加環(huán)素）。,,5.1.3抗生素霧化治療對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖甙類或多粘

22、菌素類藥物治療。,,5.1.4抗菌藥物的使用療程VAP抗感染療程一般為7-10天，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長治療時間。對VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療48-72小時后，需及時評估患者臨床情況，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢測及藥物敏感試驗結(jié)果，調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟效益比值高的藥物。,,5.1.5降鈣素原（PCT）的使用血清PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時水平明顯升高，動態(tài)觀察其變化有助于評估抗菌療效，連續(xù)監(jiān)

23、測可指導(dǎo)抗菌藥物使用策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。血清PCT＜0.25ug/L時，可不使用或停止使用抗菌藥物。,,5.2VAP的物理治療根據(jù)病人的具體情況可選擇體位引流、應(yīng)用震蕩排痰機及其他排痰輔助設(shè)備等。,氣管插管患者意外脫管,,判斷,⑴脫出大于等于6~8cm；⑵呼吸機流速-時間曲線呼氣流速顯著下降；⑶患者指尖氧和明顯惡化⑷呼吸急促、紫紺。,處理,若為部分脫出，吸凈患者分泌物，放氣囊，嘗試回納，

24、如回納失敗按完全脫出處理。若為完全脫出，立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管。評估患者的病情，選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩吸氧，或者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；密切觀察病情變化，若呼吸生理指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)惡化，則重新插管。警告：不得私自回納氣管插管！,氣管切開使用呼吸機患者,,,判斷氣切時間：當(dāng)患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機，氧濃度調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。如切開時間在一周以內(nèi)，立即進行氣管插管，連接呼吸

25、機，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。,預(yù)防措施,1、每班交接氣管插管的深度。2、對于頸部短粗者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。3、對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。4、在為患者實施各種治療護理（如翻身、拍背、吸痰等）時應(yīng)專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機管道，以防套管受胡須及管道重力作用而致脫出。5、更換固定系帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。,自主呼吸試驗（SBT）,,操作前評估,有創(chuàng)機械通氣＞24小時實驗

26、前評估：⑴原發(fā)病得到控制；⑵氧和狀況良好；⑶血流動力學(xué)穩(wěn)定；⑷較強的自主呼吸及咳嗽能力；⑸無高熱；⑹無明顯酸中毒；⑺Hb不低于80g/L；⑻精神狀態(tài)良好；⑼代謝狀態(tài)穩(wěn)定。,操作流程,試驗方法選擇T管試驗：⑴吸痰；⑵清除氣囊上滯留物，根據(jù)患者氣道保護能力決定是否將氣囊完全放棄；⑶脫開呼吸機；⑷T管加溫加濕吸氧。低水平CPAP：⑴選擇5cmH2O壓力；⑵FiO2不變。 -低水平PSV：選擇5~7cmH2O壓力，具體大小根據(jù)人工氣

27、道得的長度及直徑?jīng)Q定，F(xiàn)iO2不變。試驗持續(xù)時間（30分鐘~2小時）：COPD 2小時，其他情況30分鐘。,試驗過程評價,A、3分鐘試驗失敗標(biāo)準(zhǔn)：Vt＜5ml/Kg，RR＞35次/分。B、在規(guī)定的時間內(nèi)，患者滿足下列7條標(biāo)準(zhǔn)中任何1條，且持續(xù)一段時間（3~5分鐘）則達到試驗終止標(biāo)準(zhǔn)，試驗失敗，反之試驗成功。,自主呼吸試驗成功標(biāo)準(zhǔn)：,客觀指標(biāo)： 1、SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.4~0.5）或PaO2

28、/ FiO2＞150 2、PaCO2的增高≤10mmHg或pH降低≤0.1 3、呼吸頻率≤35/min 4、心率≤140/min或比基礎(chǔ)心率增加≤20% 5、收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改變＜20%主觀指標(biāo)： 1、沒有增加呼吸功的體征，包括胸腹矛盾運動、輔助呼吸肌的過度應(yīng)用 2、沒有其他呼吸窘迫的體征，如大量出汗或焦慮的征象,,3、試驗終止標(biāo)準(zhǔn)：⑴肺泡氣體交換功能惡化；⑵血流動

29、力學(xué)狀態(tài)惡化；⑶呼吸形式惡化；⑷明顯精神狀態(tài)惡化；⑸明顯的主觀感覺不適；⑹明顯發(fā)汗；⑺明顯呼吸功增加。,,三、操作后注意事項 實驗結(jié)束后立即查血氣分析，將呼吸機恢復(fù)原模式及參數(shù)設(shè)置。,程序化撤機,,,撤機是指患者自主呼吸在機械通氣過程中的參與度逐漸增加，并最終實現(xiàn)脫離機械輔助通氣和人工氣道的過程。程序化撤機是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的撤機方案，是用客觀的標(biāo)準(zhǔn)衡量并指導(dǎo)撤機過程的每一個步驟，從而避免單純依靠經(jīng)驗和判斷指導(dǎo)撤機的武斷性。

30、,,程序化撤機包括三個方面：⑴評估患者是否具備撤機條件；⑵自主呼吸試驗；⑶氣管插管的拔除。,評估患者是否具備撤機條件的標(biāo)準(zhǔn)：,1、患者原發(fā)病得到控制或明顯好轉(zhuǎn)；2、吸氧濃度≤0.4，氧和指數(shù)≥200；3、指尖血氧飽和度≥94%，且pH≥7.25；4、PEEP≤5cmH2O；5、呼吸頻率＜35次/分；6、心率＜120次/分；7、淺快呼吸指數(shù)＜105；,,8、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺用量＜5

31、ug/kg/min，去甲腎上腺素用量＜5ug/kg/min；9、疼痛評分＜4分10、患者靜態(tài)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性＞25ml/H2O，且分鐘通氣量＜10L/min；11、患者清醒或容易喚醒，能夠聽從指令。,,完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者可以進入自主呼吸試驗，但應(yīng)注意一些未列入的標(biāo)準(zhǔn)，例如血紅蛋白水平，電解質(zhì)水平，營養(yǎng)狀態(tài)等可能對撤機造成影響，應(yīng)盡量在撤機前恢復(fù)至生理范圍。另外，評估患者是否具備撤機條件應(yīng)當(dāng)個體化，不能把撤機方案中的指標(biāo)教條化。,

32、恢復(fù)機械通氣的標(biāo)準(zhǔn)：,1、血壓，收縮壓升高或降低＞20mmHg或舒張壓改變10mmHg2、脈搏＞110次/min，或每分鐘增加20次以上3、呼吸頻率＞30次/min，或每分鐘增加10次以上4、潮氣量＜250~300ml（成人）5、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變6、PaO2＜60mmHg7、PaCO2＞55mmHg8、pH＜7.30,《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》,,,多重耐藥菌（Multidrug-Resistan

33、t Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/P

34、DR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,,由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括：泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合本機構(gòu)實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。,,（二）加強重點

35、環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。,,（三）加大人員培訓(xùn)力度。醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)

36、院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。,二、強化預(yù)防與控制措施,（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高

37、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。,,（二）嚴(yán)格實施隔離措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對所有患者實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。,,1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離

38、標(biāo)識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離。,,2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。,,3. 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診

39、療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。,,（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。,（四）加

40、強清潔和消毒工作,醫(yī)療機構(gòu)要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU 、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標(biāo)、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患

41、者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。,三、合理使用抗菌藥物,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性

42、使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)要建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。,四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè)，積極開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時開展主動篩查，

43、以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。,（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床微生物實驗室的能力建設(shè)，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)及時反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。  

44、60; 臨床微生物實驗室應(yīng)當(dāng)至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。,MRSA預(yù)防控制制度和措施,,預(yù)防MRSA,1、合理使用抗菌素 2、早期檢出帶菌者 3、加強消毒隔離制度,臨床科室發(fā)現(xiàn)MRSA及時報告,1、臨床科室一旦發(fā)現(xiàn)MRSA病人立即報告科主任、護士長，同時按照SOP操作流程步驟隔離病人。 2、如果是院內(nèi)感染者，必須在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染科；并采取

45、相應(yīng)措施。,MRSA感染控制措施,1、首先報告工作人員和病人有關(guān)注意事項，減少其在病房內(nèi)的傳播。 2、必須進行接觸隔離，在床上掛接觸隔離標(biāo)識，提醒醫(yī)務(wù)人員及其家屬做好自身防護。 3、對感染（MRSA）的患者，有條件的必須進行單獨隔離，隔離不足時采取床邊區(qū)域隔離，相同病原體感染者可在同一區(qū)域，當(dāng)感染病人較多時，應(yīng)當(dāng)對其他病人采取保護性隔離。 4、對感染或病原菌攜帶者進行專人治療和護理。 5、醫(yī)務(wù)人員接觸類似病人時，需要加穿隔離衣，

46、離開病人床旁或病房時，需把防護用品脫下，按手衛(wèi)生規(guī)范進行手的處理。,,6、對于該類病人血壓計、聽診器、輸液架盡量采取專人專用。其他不能專人專用的物品（輪椅，擔(dān)架等）在每次使用后必須經(jīng)過清洗和消毒（1000ml/L，含氯消毒劑）對進行床邊診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用1000ml/L含氯消毒劑進行機器表面擦拭。 7、如病人病情需要離開隔離區(qū)域進行特殊診斷和治療時，應(yīng)先電話通知該治療單位以便他們做好防護準(zhǔn)備，防止感染擴散。

47、在運送病人過程中必須由專人陪同，接受部門的器械設(shè)備在病人使用后，應(yīng)該根據(jù)以上進行清潔消毒處理。 8、 MRSA病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋并有效封口，袋外標(biāo)識是送醫(yī)療廢物暫存處。 9、連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔大于24小時）均未培養(yǎng)出MRSA，方可解除隔離,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南,,,留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素主要

48、包括：導(dǎo)管留置的時間、置管部位及其細(xì)菌定植情況、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。,一、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈

49、血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點,（一）管理要求 1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。,,3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)

50、護理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。,,（二）感染預(yù)防要點 1.置管時。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手

51、套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。,,（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。（6）患癤腫

52、、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進行置管操作。,,2.置管后。（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。,,（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換

53、敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。,,（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）嚴(yán)格保證輸注液體