第4課-2018-正壓通氣

1、,,,中國新生兒復(fù)蘇項目標(biāo)準(zhǔn)課件（2018年版）,第四課 正壓通氣,中國新生兒復(fù)蘇項目專家組 編制,正壓通氣復(fù)蘇裝置的應(yīng)用,課程內(nèi)容正壓通氣的指征復(fù)蘇裝置的類型各種裝置的操作方法脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用正壓通氣時的給氧濃度及通氣壓力正確安放面罩評價通氣效果及矯正通氣步驟,正壓通氣的指征,正壓通氣的指征： 呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率＜100次/分。如果新生兒有呼吸且心率≥100次/分，但是有呼吸困難或

2、持續(xù)紫紺，在給CPAP或常壓給氧后新生兒氧飽和度不能維持在目標(biāo)值，可以考慮嘗試給正壓通氣。,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。,正壓通氣裝置的類型,自動充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復(fù)蘇器,,兩種復(fù)蘇氣囊,自動充氣式氣囊不連接儲氧器,儲氧器類型,自動充氣式氣囊,優(yōu)點:氣囊始終處于充盈狀態(tài)，即使沒有氣源也可工作減壓閥使之不易出現(xiàn)過度充氣,自動充氣氣囊,缺點：面罩必須密閉才能達(dá)到有效通

3、氣需要儲氧器才可供給濃度氧不能通過面罩常壓給氧無特殊瓣膜不能提供呼氣末正壓,檢查自動充氣式氣囊,用手掌堵住面罩或氣體出口并擠壓氣囊手掌是否感覺到有壓力？擠壓氣囊時壓力計是否顯示壓力？當(dāng)壓力計顯示30-40cmH2O時減壓閥是否打開？當(dāng)擠壓完氣囊放開時氣囊是否迅速充盈？,如果不是·氣囊是否有破裂或漏氣？·未連接壓力計致連接口開放·是否減壓閥故障或堵塞？,氣流充氣式氣囊,優(yōu)點：根據(jù)氣源情

4、況，可提供 21% ～100% 的氧容易確定面罩與嬰兒面部接觸是否緊密能通過面罩常壓給氧可以提供呼氣末正壓,氣流充氣式氣囊,缺點:需要壓縮氣源 必須保持面罩與面部接觸緊密，才能使氣囊充盈需氣源使氣囊充盈，沒有氣源，看起來像一個沒有氣的氣球通常沒有減壓閥利用一個流量控制閥門調(diào)節(jié)壓力/充氣,T-組合復(fù)蘇器（T-piece）,T-組合復(fù)蘇器,優(yōu)點：預(yù)設(shè)壓力控制更穩(wěn)定地提供吸氣峰壓和呼氣末正壓可延長供氣時間尤其適于早

5、產(chǎn)兒復(fù)蘇,T-組合復(fù)蘇器,缺點：需要壓縮氣源才能工作使用過程中不易改變壓力,,檢查T-組合復(fù)蘇器,堵塞面罩或T型管氣體輸出端（病人）但不堵塞T型管帽的開口·PEEP的讀數(shù)是5cmH2O？堵塞T型管帽的開口·吸氣峰壓是20-25cmH2O？,3-16,如果壓力不正確·T型管氣體輸出端是否密閉？·氣體導(dǎo)管是否連接至氣體入口？·氣流是否足夠？·氣體出口（近端）是否斷

6、開？·最大壓力、吸氣峰壓或PEEP是否設(shè)置正確？,脈搏氧飽和度儀,正壓通氣時應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀可同時顯示心率和氧飽和度,脈搏氧飽和度測定儀,正確的放置脈搏氧飽和度儀的傳感器,傳感器的朝向應(yīng)當(dāng)放置正確，使其面對光源，接受傳送過來的紅光。放置后，最好要覆蓋傳感器以避開室內(nèi)光線。如果脈搏氧飽和度儀不顯示穩(wěn)定的脈搏，調(diào)節(jié)傳感器的位置。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)先連接新生兒端，后連接儀器端，以便快速顯示數(shù)字。,3-19,脈搏氧飽和

7、度儀傳感器應(yīng)連至右上肢,心臟、頭顱、右上肢的血來源于主動脈的動脈導(dǎo)管前部分，稱為動脈導(dǎo)管前血。為測量灌注心臟和顱腦血液的氧飽和度，脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)連至右手或右腕部。左上肢和雙下肢接受來自動脈導(dǎo)管后的主動脈血，由于可能混有經(jīng)動脈導(dǎo)管分流的、含氧低的肺動脈血，氧飽和度常較低。,3-20,顯示動脈導(dǎo)管在主動脈的開口,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（足月兒）,新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對新生兒有害。詢證醫(yī)學(xué)研究證明足月兒

8、用21%氧復(fù)蘇可以得到與100%氧相同的效果。新指南提出：對胎齡≥35周的新生兒開始復(fù)蘇時用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧的濃度，達(dá)到正常分娩的足月新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度（見表）。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（早產(chǎn)兒）,詢證醫(yī)學(xué)研究證明<35周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度，建議開始復(fù)蘇用稍高于空氣的氧濃度（21%~30%），我國指南建議21%~40%），

9、然后，用氧飽和度儀做指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使達(dá)到正常新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。,生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),1 min 60%~65% 2 min 65%~70% 3 min 70%~75% 4 min 75%~80% 5 m

10、in 80%~85% 10min 85%~95%,空氧混合儀,2016年中國新生兒復(fù)蘇指南建議,如無空氣-氧混合儀，用自動充氣式氣囊進行復(fù)蘇時，依據(jù)與氧源的不同連接可得到以下幾種不同的氧濃度。,自動充氣式氣囊可用的幾種氧濃度,不連接氧源，氧濃度21%（空氣）連接氧源，不加儲氧器，氧濃度約40%連接氧源，加儲氧器，氧濃度100％（袋狀）或90％（管狀）,正壓通氣的壓力,正壓

11、通氣時吸氣峰壓的監(jiān)測可以幫助提供恒定的肺膨脹壓，避免壓力過高。如果有壓力表監(jiān)測，開始正壓通氣時，吸氣峰壓20-25cmH2O，在某些新生兒尤其生后頭幾次呼吸可能需要30cmH2O。如無壓力表監(jiān)測，則應(yīng)當(dāng)達(dá)到胸廓起伏和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。否則應(yīng)提高壓力。,面罩的放置,大小合適必須覆蓋：下頜尖口鼻,面罩的放置,放置面罩有2種方法：單手放置面罩法（單手法）：操作者單手放置面罩，用拇指、示指（或）中指環(huán)繞下壓面罩邊緣，同時無名指和小指

12、將下頜抬起以保持氣道通暢，面罩放在面部覆蓋口鼻和下頜的尖端，通常先覆蓋下頜再覆蓋口鼻。操作者的另一只手操作復(fù)蘇囊或T-組合復(fù)蘇器。,3-30,面罩的放置,雙手放置面罩法（雙手法）：單手法有時難以維持面罩和面部好的密閉和正確的體位，如果不能達(dá)到好的密閉，可用雙手握住面罩及推下頜的方法，用雙手的拇指和食指握住面罩向面部用力，每只手的其余3指放在下頜骨角并向面罩的方向輕抬下頜。操作者全神貫注于面罩的密閉及保持正確的體位，助手則站嬰兒側(cè)面擠

13、壓復(fù)蘇囊或開閉T-組合復(fù)蘇器PEEP帽進行正壓通氣（見圖）。,雙手法放置面罩,正壓通氣頻率,每分鐘 40 - 60 次,大聲記數(shù)以保證每分鐘40-60次呼吸,對正壓通氣反應(yīng)的評估,開始正壓通氣后，首先觀察胸廓是否有起伏，如胸廓無起伏，做矯正通氣步驟；如胸廓有起伏，繼續(xù)做正壓通氣30秒后評估心率。,矯正通氣步驟（MRSOPA）,矯正通氣步驟的操作順序：M:調(diào)整面罩：重新放置面罩與面部形成好的密閉，如果有漏氣，略增加對面罩邊緣的壓力并向上

14、抬起下頜。面罩最容易漏氣的地方是面頰和鼻梁部，如果單手法達(dá)到密閉有困難，可改用雙手法。R:擺正體位：可重新擺正頭、頸部的位置，使之處于輕度仰伸位（鼻吸氣位）。在完成M和R兩步驟后，嘗試正壓通氣并觀察胸廓運動。如仍無胸廓運動，進行以下步驟。,矯正通氣步驟（MRSOPA）,S:吸引口鼻：氣道可以被稠厚的分泌物阻塞，用吸球吸引口鼻。在少數(shù)情況下，稠厚的分泌物可以阻塞氣管，可以氣管插管吸引。O：打開口腔：用手指打開嬰兒的口腔再重新放置面罩

15、。在完成S和O兩步驟后，嘗試再進行通氣并觀察胸廓運動，如胸廓仍無運動，進行以下步驟。,矯正通氣步驟（MRSOPA）,P:增加壓力：可用壓力計指導(dǎo)吸氣壓力的調(diào)整，可每次增加5-10cmH2O直到達(dá)到胸廓運動。足月兒面罩通氣最大的推薦壓力是40cmH2O。如果用T-組合復(fù)蘇器，助手需要調(diào)整PIP旋鈕。在完成P步驟后，嘗試再進行通氣并觀察胸廓運動，如胸廓仍無運動，進行以下步驟。,矯正通氣步驟（MRSOPA）,A:替代氣道：如果在完成了以上

16、5個步驟以后仍沒有胸廓運動，應(yīng)當(dāng)插一個替代氣道如氣管導(dǎo)管或喉罩氣道。矯正通氣后，如胸廓有運動，做有效通氣30秒后再評估。,對正壓通氣反應(yīng)的再評估,30秒有效正壓通氣（有胸廓運動）后評估新生兒心率：如果心率≥100次/min，逐漸減少正壓通氣的壓力和頻率，同時觀察是否有有效的自主呼吸，如心率持續(xù)大于100次/min，有有效的自主呼吸，則停止正壓通氣，如氧飽和度未達(dá)到目標(biāo)值，可常壓給氧。如果心率在60-99次/min，再評估通氣技術(shù)，

17、必要時再做通氣矯正步驟，可考慮氣管插管正壓通氣。,對正壓通氣反應(yīng)的再評估,經(jīng)過30秒有效正壓通氣（胸廓起伏），心率<60次/分，再評估通氣技術(shù)，必要時再做通氣矯正步驟，給于氣管插管，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓。,持續(xù)氣囊面罩正壓通氣>2min,胃脹氣時抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入,經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣,插入胃管：物品,8F 胃管10-mL 注射器膠帶,經(jīng)口插入胃管：測量長度,插入胃管: 方