無(wú)創(chuàng)正壓通氣失敗病例討論武漢

1、,無(wú)創(chuàng)通氣治療臨床案例分享,Richin Wen,2014-03-13,HHS Healthcare Philips,呼吸系統(tǒng)的解剖與功能機(jī)械通氣的治療目的無(wú)創(chuàng)通氣的成功要素?zé)o創(chuàng)通氣臨床案例分享,,鼻,口,,,喉,,,,,氣管,右肺,左肺,,左右支氣管,,上呼吸道,,下呼吸道,腦（神經(jīng)系統(tǒng)）,膈肌（呼吸肌肉）,脊髓（神經(jīng)系統(tǒng)）,,,,,,正常人的呼吸系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)的通氣功能,肺通氣量和肺泡通氣量1.每分通氣量(minute v

2、entilation volume) ：每分鐘吸入或呼出的氣體量（基礎(chǔ)狀態(tài)下測(cè)定）。 平靜呼吸時(shí)，正常約為6—8L／min,隨機(jī)體代謝水平提高而增加。 每分通氣量＝潮氣量×呼吸頻率。Eg：500ml*12次/min=6L/min2.無(wú)效腔 生理無(wú)效腔=解剖無(wú)效腔+肺泡無(wú)效腔,解剖無(wú)效腔,,,,呼吸頻率 潮氣量 肺通氣量 肺泡通氣量(次/min) (ml) (ml/min)

3、 (ml/min) 16 500 8000 5600 8 1000 8000 6800 32 250 8000 3200,,肺通氣量和肺泡通氣量,由此看出，深而慢呼吸比淺而快呼吸好。,深而慢,淺而快,正常,呼吸系統(tǒng)的通氣功能,3.肺泡通氣量(alveolar ventilation)：每分鐘進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣

4、體交換的氣體量。 正常約為４.2L/min 肺泡通氣量=（潮氣量 - 無(wú)效腔氣量）×呼吸頻率=(500-150)×12=4.2 L/min,氣體分壓差,肺泡氣、血液及組織中的氣體分壓［kPa（mmHg)］,PO2,PCO2,肺的換氣功能,,正常人的呼吸相關(guān)血?dú)庵笜?biāo),臨床常見(jiàn)的兩類(lèi)換氣功能衰竭呼氣末肺泡容積（FRC）↓、彌散面積↓肺血流量↓主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭,肺換氣功能衰竭,肺通氣功能衰竭,肺通氣可以

5、看作是動(dòng)力克服阻力的過(guò)程呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力是吸氣的阻力呼氣的動(dòng)力動(dòng)力不足 和/或 阻力增大 均可導(dǎo)致通氣功能衰竭主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭,Ⅰ型呼衰為低氧血癥型，PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。Ⅱ型呼衰為高碳酸血癥型，PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。,機(jī)械通氣的概念,呼吸?呼吸機(jī)？通氣：氣體的吸入和排出換氣：由肺泡完成與肺毛細(xì)血管之間的血?dú)饨粨Q，讓

6、血紅蛋白 結(jié)合O2，排出CO2對(duì)于病人自己不能維持機(jī)體生理機(jī)能所必需的氣體交換功能，機(jī)械通氣是一種能夠有效地替代病人所喪失通氣功能的方式。通過(guò)呼吸機(jī)來(lái)實(shí)現(xiàn)。,機(jī)械通氣的目的,呼吸支持 —— 維持正常的通氣呼吸治療 —— 糾正通氣衰竭，間接糾正換氣衰竭最終的作用是提高氧分壓（PaO2）并維持正常和降低二氧化碳分壓（PaCO2）,應(yīng)用指征的對(duì)比,有創(chuàng)嚴(yán)重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護(hù)能力差

7、需要保護(hù)氣道肺部感染嚴(yán)重全身狀態(tài)差,無(wú)創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對(duì)穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護(hù)能力較好沒(méi)有無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的區(qū)別,Inspiration,Exhalation,Inspiration,Exhalation,12,無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的區(qū)別,采用氣動(dòng)電控或電動(dòng)電控（空氣壓縮機(jī)或渦輪）,一般采用電動(dòng)電控（渦輪）,無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,NIV: 傳統(tǒng)適應(yīng)癥（A級(jí)),STRONG EVIDENCE

8、COPD急性期心源性肺水腫免疫抑制COPD病人拔管失敗,,不斷增加的證據(jù)哮喘肥胖低通氣手術(shù)后通氣拒絕插管臨終關(guān)懷……,,14,NIV: 新興適應(yīng)征,呼吸停止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45 mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）無(wú)法保護(hù)氣道分泌物過(guò)多不合作或燥動(dòng)適度鎮(zhèn)靜有助于此類(lèi)病人不能配戴面罩近期做過(guò)上呼吸道或胃腸道手術(shù),無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,無(wú)創(chuàng)通氣的成功因素,一、選擇合適患者連

9、接面罩二、關(guān)注人—機(jī)協(xié)調(diào)性三、監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié),病人,醫(yī)務(wù)人員,,,技術(shù),技巧,正確的面罩,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素,選擇合適患者連接面罩 尺寸、大小、材質(zhì),,正確的面罩,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素,正確的 設(shè)備,關(guān)注人-機(jī)協(xié)調(diào)性帶有漏氣補(bǔ)償功能的呼吸機(jī)能夠在漏氣情況下也有良好的人機(jī)同步正確的維護(hù),總漏氣=可允許漏氣+非允許漏氣,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素,正確的認(rèn)知,監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié)使用正確的通氣模式和設(shè)置密切監(jiān)測(cè)前

10、1-2小時(shí)1. 觀察患者患者主訴心率、呼吸頻率呼吸困難緩解動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO22. 查血?dú)饧皶r(shí)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素,正確的認(rèn)知,監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié),,常見(jiàn)模式：,S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式，常用于I型呼衰和OSAS患者其它模式：S, T, PC，AVAPS，…,,,,BiPAP® 波形（雙水平正壓通氣）,正確的認(rèn)知,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素,正確的認(rèn)知

11、,監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié),,,設(shè)置初始通氣參數(shù)*模式: S/TIPAP: 6-10mH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8-12次/分Ti：1.0-1.5秒,IPAP設(shè)置*每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠， 病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)； IPAP一般12-20cmH2OEPAP設(shè)置*每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上， 病人

12、不覺(jué)呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般4-8cmH2O頻率設(shè)置 *當(dāng)病人可能出現(xiàn)窒息時(shí)確認(rèn)設(shè)置了備用頻率 頻率設(shè)置太高的問(wèn)題呼吸由備用時(shí)間觸發(fā)和切換人機(jī)不同步,*參數(shù)設(shè)置僅供參考,,無(wú)創(chuàng)通氣臨床案例,患者，女，69歲主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30余年，加重半月”入院高血壓病史8年，口服降壓藥治療吸煙史30余年,病史,入院查體與輔助檢查,T 38.2℃，P108，R28，Bp141/90神清，面型瘦削，缺齒，

13、唇甲紫紺，雙肺叩診過(guò)清音，可聞及干濕啰音，雙下肢輕度指凹性水腫血?dú)夥治觯ú晃酰簆H 7.36，PaCO2 59mmHg，PaO2 54mmHg血常規(guī)：WBC 6.98×109/L，N 62.1%，HGB 171g/L,入院診斷,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作慢性肺源性心臟?、蛐秃粑ソ吒哐獕翰?級(jí)高危組,入院處理,予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，2小時(shí)后發(fā)現(xiàn)患者嗜睡查血?dú)猓簆H 7.268，PaCO2 79mmHg，PaO

14、2 106mmHg,,問(wèn)題一：為何患者氧療后病情加重？下一步如何處理？,氧療不當(dāng)?。?高濃度吸氧抑制呼吸中樞興奮性呼吸淺慢PaCO2,吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min),COPD患者氧療的注意事項(xiàng),控制性氧療低流量吸氧SpO2:88%-92%目的保持呼吸中樞的興奮性防止肺泡塌陷,NPPV還是氧療？,NPPV治療AECOPD適應(yīng)癥病情較輕pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg緩解呼吸肌疲勞

15、預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重降低氣管插管率,NPPV治療禁忌癥心跳呼吸驟停缺乏氣道保護(hù)能力 面罩連接困難上呼吸道梗阻,支持理由,反對(duì)理由,沒(méi)有禁忌癥就是適用癥！,試用?。?！,臨床處理,改用NPPV輔助通氣S/TIPAP 12cmH2O,EPAP 4cmH2O,Ti 1s,RR 12bpm,氧流量 4L/min,Rise time 0.2s監(jiān)測(cè)示Vte 280-320ml,RR 12-16bpm,Leak 30-38L/m

16、in患者自主呼吸難以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，自主呼吸動(dòng)作25-30bpm2小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓簆H 7.21，PaCO2 85mmHg，PaO2 98mmHg,該患者NPPV治療存在的主要問(wèn)題,人機(jī)不同步呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)RR12-16bpm 患者實(shí)際RR25-30bpm人機(jī)不同步原因漏氣量大呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)解不當(dāng)EPAPIPAPRise Time,Inspiration,Exhalation,32,,,,問(wèn)題三：如何改進(jìn)?,治療方案調(diào)整

17、,患者教育體位調(diào)整更換面罩通氣參數(shù)調(diào)整EPAP上調(diào)至6cmH2OIPAP上調(diào)至16cmH2ORise Time 上調(diào)至0.1s,治療效果再評(píng)價(jià),0.5H后患者依從性提高呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)漏氣量20L/min左右Vt 350-380ml自主呼吸頻率20-25bpm呼吸送氣頻率20-25bpm無(wú)效觸發(fā)2-3bpm2H后復(fù)查血?dú)猓簆H 7.32，PaCO2 67mmHg，PaO2 86mmHg,還需要再調(diào)整通氣參數(shù)嗎？,