全麻誘導期正壓通氣對Ⅰ度肥胖患者無通氣安全時限的影響.pdf

1、背景：全麻誘導期預吸氧可置換肺內(nèi)氮氣而增加機體氧儲備，使得機體在氣管插管操作時避免低氧血癥的出現(xiàn)。肥胖患者因為肺功能殘氣量(FRC)低而導致的機體氧儲備下降，容易出現(xiàn)誘導期低氧血癥。諸多研究提示在病態(tài)肥胖患者[體重指數(shù)(BMI)＞35 kg·m-2]麻醉誘導期應用10cmH2O水平PEEP使無通氣安全時限延長。在國內(nèi)肥胖人口體重分布上，BMI介于25.0～29.9(kg·m-2)的肥胖者所占比例大，根據(jù)《亞洲人群肥胖診斷標準》屬于Ⅰ度肥

2、胖。而應用正壓通氣在此類患者的效價比如何尚未明確。
　　目的：觀察Ⅰ度肥胖患者全身麻醉誘導期應用持續(xù)氣道正壓(CPAP)-呼氣末正壓(PEEP)通氣模式對無通氣安全時限的影響，并與0壓通氣組及低體積分數(shù)氧氣通氣組進行比較，以評價其臨床應用價值。
　　方法：45例擬在氣管插管全身麻醉下行擇期腹部手術(shù)的Ⅰ度肥胖患者采用隨機數(shù)字表法均分為三組:純氧機械通氣組;CPAP+純氧機械通氣+PEEP組;體積分數(shù)0.6氧氣機械通氣組。入室前

3、30分鐘肌注阿托品0.5mg，不給予鎮(zhèn)靜藥。入室后持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、Ⅱ?qū)?lián)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放外周靜脈通道，局麻下行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管。純氧機械通氣組患者在開始誘導前5分鐘，應用四頭帶將面罩貼合患者臉部適度扣緊，連接麻醉機回路，新鮮氣體流量10 L·min-1，設置為手控模式，調(diào)節(jié)環(huán)路APL閥最高限壓置于0位。吸氧5分鐘后行麻醉誘導:靜脈注射依托咪酯0.3 mg·kg-1、芬

4、太尼4μg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，麻醉實施者雙手托患者下頜協(xié)助維持呼吸道通暢與密閉，期間用手控輔助通氣。手控輔助時保持氣道壓力＜25cmH2O。BIS＜50后開啟肌松監(jiān)測儀，當T4/T1的值TOFR=0時，通過面罩應用麻醉呼吸機行控制通氣3min，通氣參數(shù)設置為:FiO2=100％，RR=12次/分，Vt=10ml×標準體重(Kg)。期間助手應用sellick手法阻止氣體進入食道。CPAP+純氧機械通氣+PEEP組患

5、者在面罩自主呼吸時，環(huán)路APL閥最高限壓為6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，給予CPAP，麻醉誘導后在純氧機械通氣組機械通氣參數(shù)的基礎上加用PEEP6cmH2O。體積分數(shù)0.6氧氣機械通氣組的通氣參數(shù)和純氧機械通氣組相同，僅吸入氧氣濃度調(diào)整為60％。機械通氣結(jié)束即刻開始以秒表計時，迅速由同一名資深麻醉醫(yī)師行經(jīng)口明視下氣管內(nèi)插管并膠帶固定，纖維支氣管鏡確保氣管導管位置無誤。異丙酚維持麻醉深度。暫不連接麻醉機通氣環(huán)路，直至Sp

6、O2降至93％時迅速接上環(huán)路行機械通氣。記錄氣管插管后在無通氣狀態(tài)下SpO2降至97％、95％和93％的時長（秒），計算SpO297％與93％之間差值;分別在入室動靜脈穿刺后(T1)、氣管插管后即刻(T2)兩個時間點抽取動脈血樣本行血氣分析，T2時間點另外抽取頸內(nèi)靜脈血樣本行血氣分析，并根據(jù)此血氣值進行肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的計算。手術(shù)過程中由手術(shù)醫(yī)師評估胃部脹氣情況。
　　結(jié)果：⑴無通氣安全時限

7、:三組患者SpO2降至97％、95％、93％的時間，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.01），CPAP+純氧機械通氣+PEEP組顯著長于另兩組，純氧機械通氣組又顯著長于體積分數(shù)0.6氧氣機械通氣組（P值均＜0.01）。但每組中SpO2自97％降至93％時長的差值在三組間比較并無統(tǒng)計學意義(P=0.470)。⑵肺內(nèi)分流率:純氧機械通氣組的肺內(nèi)分流率顯著高于另兩組（P值均＜0.01）。⑶氧合指數(shù):三組患者組間比較氧合指數(shù)存在統(tǒng)計學差異（

8、P值均＜0.01），由低至高分別為:純氧機械通氣組，CPAP+純氧機械通氣+PEEP組和體積分數(shù)0.6氧氣機械通氣組。⑷胃脹氣:三組患者行機械通氣后存在不同程度的胃部脹氣，CPAP+純氧機械通氣+PEEP組的胃脹氣評分顯著增加，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
　　結(jié)論：對于Ⅰ度肥胖患者全身麻醉誘導期純氧吸入加用6cmH2O水平的CPAP和PEEP，可顯著降低肺內(nèi)分流率，增加氧儲備，從而延長無通氣安全時限。同時也增加胃脹