等級(jí)醫(yī)院復(fù)審輸血知識(shí)2016.11

1、等級(jí)醫(yī)院復(fù)審輸血知識(shí)培訓(xùn),4.19.1.2.B 要求臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)知曉率100%,輸血科 張養(yǎng)民,內(nèi)容：輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及處理（控制輸血嚴(yán)重危害——SHOT方案） 4.19.5.4 C 核心條款臨床醫(yī)師用血申請(qǐng)管理制度（需要醫(yī)務(wù)科下紅頭文件，認(rèn)定權(quán)限） 4.19.1.3 C 緊急輸血搶救管理制度 4.19.5.3 C,輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及處理,輸血不良反應(yīng)指輸血過(guò)程中或輸血后

2、發(fā)生的不良反應(yīng)，發(fā)生率約10%。按照輸血反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間，可將輸血反應(yīng)分為急性反應(yīng)及遲發(fā)性反應(yīng)。按照輸血反應(yīng)有無(wú)免疫因素參與，又可將是輸血反應(yīng)分為免疫性反應(yīng)及非免疫性反應(yīng)。,定義,分類,,,,,一、發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng),定義,發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR）是指在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃，并以發(fā)熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過(guò)敏等引起發(fā)熱的一類輸血反應(yīng)。 FNHTR是最常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng)，約占總輸血不良反

3、應(yīng)的52.1%。 FNHTR在多次輸血或多次懷孕婦女中尤為多見(jiàn)。有FNHTR病史者，第二次輸血時(shí)約15%再次出現(xiàn)FNHTR。,判斷標(biāo)準(zhǔn),FNHTR常發(fā)生于輸血期間至輸血后1?2小時(shí)內(nèi)，持續(xù)時(shí)間少則幾分鐘，多則1?2小時(shí)，通常不會(huì)超過(guò)8?10小時(shí)。發(fā)熱的高低與血液輸注速度、輸入的白細(xì)胞數(shù)量和致熱原量成正比。體溫可高達(dá)38?41℃，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、惡心、嘔吐、顏面潮紅、畏寒、脈率增快等，血壓多無(wú)變化。輕者體溫升高1?2℃，常呈自限

4、性。少數(shù)發(fā)熱反應(yīng)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)口唇皰疹。發(fā)熱持續(xù)18?24小時(shí)或更長(zhǎng)，應(yīng)考慮其他原因所致。,,紅懸 輸注1u不小于4h，或按1?3ml（kg?h） 血小板 以患者耐受的最快速度輸注血漿 37℃水浴融化后臨床取回盡快輸注， 輸注速度為5?10ml/min 冷沉淀 融化后必須在4h內(nèi)輸注完畢,治療,一旦發(fā)生FNHTR后，立即停止輸血，緩慢輸注生理鹽水保持靜脈通路，密切觀察病情。積極尋找原因，首先排除溶血反應(yīng)及細(xì)菌污染，

5、進(jìn)一步驗(yàn)證血型與交叉配血等，還要考慮有無(wú)藥物反應(yīng)或感染性疾病，進(jìn)行血培養(yǎng)。確定為FNHTR可用解熱藥對(duì)癥治療，出血患者避免服用阿司匹林類退燒藥。高熱嚴(yán)重者給予物理降溫。嚴(yán)重寒戰(zhàn)者可用哌替啶（度冷?。┘∪饣蚱は伦⑸?。若受血者出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應(yīng)而又因病情需要須繼續(xù)輸血，則重新更換血液制品輸注。,預(yù)防,臨床研究表明FNHTR發(fā)生率的高低直接與輸入白細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。目前普遍認(rèn)為白細(xì)胞含量小于5 ×106 ，即能有效防止FNHTR發(fā)生。

6、 因此，有效預(yù)防FNHTR的方法之一就是輸注去除白細(xì)胞的血液制品。一般白細(xì)胞去除可在血液制品保存前或在輸血前（即床邊去白細(xì)胞）進(jìn)行。采用無(wú)熱原技術(shù)配制血液保存液；對(duì)于易患FNHTR的受血者，在輸血前應(yīng)用抗致熱原性藥物，如對(duì)乙酰氨基酚（醋氨酚）或阿司匹林有效減輕發(fā)熱反應(yīng)的程度。若既往無(wú)FNHTR病史，不必輸血前用藥。,二、溶血性輸血反應(yīng),定義,受血者接受不相容紅細(xì)胞或存在同種抗體的供者血漿，使供者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生破壞而引

7、起的反應(yīng)稱為溶血性輸血反應(yīng)。按發(fā)生原因分為免疫性溶血反應(yīng)和非免疫性溶血反應(yīng)；按發(fā)生緩急分為急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）；按溶血部位分為血管內(nèi)溶血與血管外溶血。,三、過(guò)敏性輸血反應(yīng),定義,過(guò)敏性輸血反應(yīng)是常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng)，約占全部輸血反應(yīng)45%。輸注全血、血漿或血液制品后可發(fā)生輕重不等的過(guò)敏反應(yīng)，特別是在輸注血漿蛋白制品后，輕者只出現(xiàn)蕁麻疹，重者可發(fā)生過(guò)敏性休克，甚至死亡，其中以蕁麻疹最為常見(jiàn)。,判斷

8、標(biāo)準(zhǔn),無(wú)并發(fā)癥的過(guò)敏反應(yīng) 表現(xiàn)為單純蕁麻疹，為局部或廣泛蕁麻疹，多見(jiàn)于頸部及軀干上部，無(wú)其他系統(tǒng)癥狀、體征。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 常發(fā)生于輸血開(kāi)始后1?45分鐘，后果嚴(yán)重，需要立即識(shí)別并給予積極治療，不得再繼續(xù)輸入任何含有血漿的制品。類過(guò)敏反應(yīng) 介于兩者之間，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫，重者支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、過(guò)敏性休克，還可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。,治療,輕微過(guò)敏反應(yīng)如少數(shù)風(fēng)團(tuán)或瘙癢無(wú)須特別

9、處理，可用抗組胺藥物進(jìn)行預(yù)防或治療。發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通道并輸入生理鹽水或林格液，吸氧，給予腎上腺素、氨茶堿及抗組胺藥物，反應(yīng)嚴(yán)重者給予糖皮質(zhì)激素，喉頭水腫嚴(yán)重者及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。,預(yù)防,輸血前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，有血漿過(guò)敏史者，輸血前可用抗組胺或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防，必要時(shí)輸注洗滌紅細(xì)胞，對(duì)缺乏IgA且血中存在IgA抗體，輸注不含IgA的血液成分，即輸注IgA缺乏獻(xiàn)血員的血液或經(jīng)生理鹽水充分洗滌的紅細(xì)胞。

10、,四、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,定義,輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指受者輸入含有供者免疫活性淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系統(tǒng)識(shí)別和排斥，供者淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥。,判斷標(biāo)準(zhǔn),一般在輸血后10-14天起病，最短于輸血后2天，最長(zhǎng)于輸血后30天起病。主要受損的靶器官包括皮膚、肝、胃腸道和骨髓，表

11、現(xiàn)為高熱、皮疹、肝功能異常、黃疸、腹瀉、全血細(xì)胞減少、骨髓增生低下。臨床以發(fā)熱和皮疹最為多見(jiàn)，皮疹開(kāi)始表現(xiàn)為向心性紅斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及遠(yuǎn)端肢體。嚴(yán)重病例或疾病進(jìn)展時(shí)，皮疹融合成片，呈紅皮病樣，伴大皰形成。典型病例可能只表現(xiàn)發(fā)熱和（或）皮疹，無(wú)明顯肝功能及消化道損害，可被誤診為感染或藥物反應(yīng)。,治療,TA-GVHD至今仍無(wú)有效治療手段，主要采用大劑量皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞球蛋白及其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等，但療效欠佳

12、。,預(yù)防,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，加強(qiáng)成分輸血。血制品輻照 輸血前應(yīng)用?射線進(jìn)行輻照血液制品，使淋 巴細(xì)胞細(xì)胞喪失復(fù)制和分化能力。,五、大量輸血的并發(fā)癥,酸中毒 低體溫 凝血功能紊亂,（一）大量輸血的死亡三聯(lián)征,（二）大量輸血的代謝變化,循環(huán)超負(fù)荷血鉀改變高血氨枸櫞酸鹽中毒肺微血管栓塞,不良反應(yīng)處理流程,臨床用血不良反應(yīng)上報(bào)流程圖,,,另一份歸檔病歷,2015-2016年我院輸血不良反應(yīng)上報(bào)情況,臨床科室的醫(yī)師

13、與護(hù)士判斷標(biāo)準(zhǔn)可能不一致。某些醫(yī)師工作責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致漏報(bào)。,2015-2016年我院輸血不良反應(yīng)上報(bào)不一致的原因,2015-2016年輸血不良反應(yīng)分析,注：2015年15例，2016年37例，總共52例（上報(bào)給輸血科的例數(shù)）。,2015-2016年輸血不良反應(yīng)分析,臨床醫(yī)師用血申請(qǐng)管理制度,臨床用血申請(qǐng)管理制度,主管醫(yī)生開(kāi)單并主任簽字,1600ml以上輸血申請(qǐng)單,交輸血科審核簽字,報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,,,,,大劑量用血審批制度流程圖,緊急

14、輸血搶救管理制度,緊急搶救配合性輸血管理制度是為了在緊急情況下，及時(shí)搶救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上所制定的制度。,目的,緊急輸血搶救管理流程圖,,配合性輸血管理制度,,在緊急搶救時(shí)，對(duì)于反復(fù)輸血或者有孕產(chǎn)史的患者暫不進(jìn)行不規(guī)則抗體篩檢，直接進(jìn)行聚凝胺（或者抗人球蛋白）交叉配血，電話征求科室主任同意并在輸血記錄單上明確注明“暫未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩檢”，主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結(jié)束后記錄于病例中。緊急搶救而患者血型正反定型

15、不相符時(shí)，電話征求科室主任同意，根據(jù)情況選擇O型懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞直接發(fā)放。主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結(jié)束后記錄于病例中。同時(shí)記錄在科室專用的正反定型不符登記本，進(jìn)一步檢測(cè)血型。,內(nèi)容,緊急搶救而患者為RhD陰性時(shí)，進(jìn)行不規(guī)則抗體篩檢，結(jié)果陰性者經(jīng)主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科同意、備案，告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結(jié)束后記錄于病例中，將RhD陽(yáng)性血液發(fā)放。主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)定期對(duì)緊急搶救輸血記錄進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存

16、在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，督促輸血科不斷改進(jìn)和完善。,,非同型輸血管理制度,,在ABO和RhD同型血液成分的儲(chǔ)存量不能滿足緊急輸血的需要時(shí)（患者因失血性休克致使病情急危重，且不立即輸血會(huì)危及患者生命時(shí)），應(yīng)本著搶救生命為第一原則，實(shí)施配合性或非同型血液成分制品輸注，是保證緊急情況下的輸血救治。,內(nèi)容,輸血科在接到《輸血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本后，應(yīng)在10～15min內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型懸浮紅細(xì)胞(O型紅細(xì)胞必須正反定型相符)，并在血袋上

17、標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血試驗(yàn)。血液發(fā)出后，輸血科工作人員完成交叉配血試驗(yàn)及不規(guī)則抗體，并做相應(yīng)記錄。O型紅細(xì)胞可輸注給AB、A、B受血者；AB型血漿或冷沉淀可輸注給O、A、B受血者；注意：若已經(jīng)輸入大量O型紅細(xì)胞成分后，只有在停止輸血2-3周后方可輸入與患者同型的血液,緊急ABO非同型血液選擇原則,對(duì)于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。在不輸血可能導(dǎo)致患者死亡或患者處于嚴(yán)重狀

18、態(tài)而又無(wú)其他有效治療方法時(shí)，RhD陰性受血者在無(wú)RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗D，可一次性足量輸注ABO同型、RhD陽(yáng)性的血液成分。一旦有RhD陰性血液成分，應(yīng)輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。但對(duì)曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)特別慎重，避免因輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞成分導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)（如不孕）。,緊急RH非同型血液選擇原則,輸血科及申請(qǐng)輸血醫(yī)師共同對(duì)配合性或非同型輸血的原

19、因、過(guò)程和結(jié)果，應(yīng)在輸血24小時(shí)內(nèi)，以書面形式報(bào)告醫(yī)院輸血管理委員會(huì)。輸血科按規(guī)定保留全血及血清樣本備查，在出庫(kù)記錄單上注明“特殊輸血”字樣以示區(qū)別，并簽名。所有原始記錄保存10年。緊急非同型血液輸注，不能輸注全血，只能輸注紅細(xì)胞。紅細(xì)胞只要求主側(cè)配血相合，次側(cè)配血不作要求。血漿和冷沉淀可以相容性輸注。,輸血后管理,除規(guī)定的情形外，輸血科不得以臨床緊急用血的名義采用配合性輸血或非同型輸血方式發(fā)血給臨床科室。如有違反的，依照有關(guān)法律、法