筋疽糖尿病足肌腱筋膜變性壞死型的診斷與治療

1、糖尿病足肌腱筋膜變性壞死型,診斷與治療,病 理 機 制,Catterall“三因”學說 1、周圍血管病變糖尿病足（ DF ） 2、周圍神經病變 3、感染,糖尿病足壞疽治療,西醫(yī)——以缺血為主三大因素指導 抗凝、溶栓、去聚 抗感染 血管外科手術 中醫(yī)

2、——按脫疽血瘀辨證分型 活血化瘀為主* 中重度壞疽 —— 高位截肢↑ （>Ⅱ-Ⅲ級） （膝上、下）,目前糖尿病足壞疽療效,截肢率國內 DF壞疽 20-27.3%國外 有報道 38.1-75% 瑞典、馬來西亞、印尼 截肢率 48-49% 美國約占50% 每年4萬人次截肢死亡率 國內報道12.5-25%,降低 糖尿病足“三高”截肢率

3、 復發(fā)率 病死率是目前臨床研究的關鍵,1.糖尿病足筋疽的發(fā)現(xiàn)提出,奚氏發(fā)現(xiàn)85%糖尿病足壞疽與缺血性脫疽病因 治法 預后均不同 病理改變 非缺血性肌腱變性 濕性壞死 中醫(yī)辨證 濕郁筋腱 化熱成疽——陽證 于1987年 經臨床126例觀察首次提出 糖尿病足肌腱變性壞死（筋疽） 查新 尚無DF肌腱變性病理報道,,糖尿病足是糖尿病的四大并發(fā)癥之一，奚九一教授于1985年首先提出“糖尿病足筋疽”病名，糖尿病足筋

4、疽是由于高血糖導致足部肌腱筋膜變性壞死，造成足部腫脹潰破甚至壞死。是糖尿病足的一個重要類型。,關于病名的傳承創(chuàng)新,中醫(yī)外科教材將糖尿病足歸屬于“脫疽”范疇，教材上對脫疽的定義描述為“脫疽是發(fā)于四肢末端，嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的周圍血管疾病，又稱”骨疽“。臨床上大量的糖尿病足在初期的表現(xiàn)并不以“壞死、趾節(jié)脫落”為特征，而是以“組織腫脹，肌肉、肌腱腐爛”為特點。診斷為“脫疽”，有欠精準。,,,研究觀察方法,大體病理組織觀察組織化學方

5、法 HE染色、PAS染色、彈力纖維染色透射電鏡觀察,DF筋疽肌腱大體病理組織形態(tài),早期 光亮度下降 呈乳白色 柔韌性下降中期 光澤度下降 灰白色 質地變軟 腫脹增粗 晚期 肌腱組織腐敗、色澤灰暗 質地易碎 狀似面條 遠端肌腱組織呈帚狀腐爛,DF筋疽大體組織形態(tài),非缺血性——筋 疽結構紊亂 炎性細胞浸潤,缺血性——脫 疽結

6、構排列整齊,病理組織學觀察光鏡 1 DF壞疽肌腱組織 H.E.染色,非缺血性——筋 疽強陽性,,光鏡 2 DF壞疽肌腱組織 PAS染色,,缺血性——脫 疽 弱陽性,非缺血性——筋 疽大部變性壞死 排列紊亂,缺血性——脫 疽排列整齊 大小較一致,光鏡 3 DF壞疽肌腱內神經 PAS染色,超微結構觀察 電鏡 DF缺血性脫疽肌腱組織,膠原微纖維排列整齊條帶清晰 結構

7、完整,腱內微血管內皮細胞變性 脫落 管腔阻塞平滑肌增生明顯,電鏡 DF非缺血性筋疽肌腱組織,膠原微纖維腫脹明顯斷裂 溶解 條帶不清,腱細胞胞漿減少空泡變性顯著,結果,大體病理組織觀察 DF筋疽組 病變肌腱早期光亮度下降，呈乳白色，柔韌性下降；中期、距壞疽中段及部分遠段肌腱組織光澤度進一步下降，呈灰白色，質地變軟，腫脹增粗；晚期及壞疽近端肌腱組織腐敗、色澤灰暗，質地易碎，狀似面條，遠端肌

8、腱組織呈帚狀。動脈粥樣硬化閉塞癥組 盡管局部組織發(fā)生了壞疽，但病人足部病灶處肌腱組織質地仍堅硬，無水腫，但光澤度下降，呈乳白色。（正常肌腱組織呈銀白色，光澤度好，質地堅韌，富有彈性）。,病機,奚九一教授認為：氣陰兩虛，濕郁筋損是糖尿病足筋疽的主要病機。,診斷,1、臨床表現(xiàn) 2、檢查3、臨床分期 4、臨床分型 5、鑒別診斷,1、臨床表現(xiàn),（1）患足局限性腫脹，在足趾、足背、足掌、跟踝等伸屈肌腱處出現(xiàn)單個或多個局限性腫

9、，腫脹張力較高，呈巨趾、巨跖狀。（2）局部灼熱、紅腫高突、波動感，潰破創(chuàng)面有腐壞筋膜或肌腱組織，分泌物物穢臭。（3）潰瘍單個或多個，互相貫通或形成竇道，創(chuàng)面腐壞筋膜和肌腱暴露，肌腱水腫、增粗、彈性減退、無光澤呈灰暗色、或腐爛壞死呈敗絮樣改變。（4）患足無厥冷、無明顯蒼白紫紺、間歇性跛行和靜息痛，患足抬高蒼白試驗呈陰性。,三大常規(guī)、凝血四項、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血電解質、白球蛋白、心肌酶譜、糖化血紅蛋白、血清胰島素、創(chuàng)面分泌

10、物培養(yǎng)藥敏、高熱血培養(yǎng)、心電圖、胸片、B超常規(guī)、足（小腿）X片、下肢血管檢查（多普勒、B 超、CTA），必要時膿腔B超，竇道造影等。,2、檢查,3、臨床分期：,（1）急性發(fā)作期——筋疽邪盛 熱證、陽證的性質濕熱證：患足腫脹灼熱、創(chuàng)面筋膜肌腱組織等壞死，分泌物稠厚，惡臭，或有全身高熱、口苦、便秘、舌紅苔黃膩、脈滑數者。（2）好轉緩解期——筋疽邪去 虛損證的性質氣陰兩虛：局部腫退、腐腱脫凈、肉芽生長，乏力、自汗，舌苔薄凈、質嫩紅、脈細

11、數者。氣血兩虛：創(chuàng)面肉芽淡紅，上皮生長緩慢，面色指甲欠華，舌淡紅苔薄，脈細弦者。,4、臨床分型,（1）筋疽單純型——肌腱變性無缺血（2）筋疽混合型——肌腱變性伴缺血,5、鑒別診斷,（1）肢體動脈硬化閉塞癥（2）血栓閉塞性脈管炎（3）甲溝炎（4）下肢郁積性潰瘍（5）痛風關節(jié)炎,肢體動脈硬化性閉塞癥（高齡、有高血壓、冠心病等基礎疾病。足部缺血嚴重、疼痛明顯，足部表現(xiàn)為紫紺-發(fā)黑-壞疽）,血栓閉塞性脈管炎（青年男性、嗜煙、有游走性

12、淺靜脈炎、疼痛明顯。足部表現(xiàn)為缺血癥狀、紫紺-發(fā)黑-壞疽，）,甲溝炎（無基礎疾病，預后良好）,下肢郁血性潰瘍（血供良好，有靜脈曲張病史、下肢色素沉著，郁血狀態(tài)，瘡面反復不愈，疼痛不明顯）,痛風（血尿酸升高、多發(fā)于第一趾跖關節(jié)，有自愈傾向，疼痛明顯、一般不出現(xiàn)潰破）,二、治療,1、內治 （1）中醫(yī)治療 （2）西醫(yī)治療(選擇性) 2、外治（1）消毒清洗 （2）箍毒消腫 （3）祛腐清筋術 （4）祛腐拔毒 （5）生肌,1、內治

13、,（1）中醫(yī)治療① 急性期 濕熱證治則：清熱化濕 處方：奚氏經驗方：（選用）三黃消炎顆粒 1包 2次/日陳蘭花顆粒 1包 2次/日 胡黃連解毒顆粒1包 2次/日用藥：茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減黃連、黃芩、黃柏、山梔、苦參、生軍等本體陽虛者酌加附子肉桂等溫清并用。,② 緩解期 氣陰兩虛證治則：益氣滋陰處方：奚氏經驗方：知葛通脈顆粒1包 2/日用藥：生脈飲合六味地黃湯加減黨參、黃芪、山藥、茯苓、澤瀉、生熟地

14、、麥冬、玉米須、石斛、葛根等。氣血兩虛證治則：益氣活血處方：奚氏經驗方：益氣通脈片 6粒 3日用藥：八珍湯加減炒黨參、茯苓、炒白術、當歸、生熟地、炙黃芪、石斛、大棗、阿膠兼腎陽虛者，加附子、肉桂、干姜等。,（2）西醫(yī)治療(選擇性)① 控制血糖：至8mmol/L以下。② 抗感染：患足嚴重感染，伴全身發(fā)熱，血白分增高者，可依據創(chuàng)面培養(yǎng)藥敏選用敏感抗菌素，短期內選用。③ 糾正低蛋白血癥 手術清創(chuàng)+負壓引流,2、外治,（1）

15、消毒清洗患足每日外用苦參湯或海桐皮湯清洗，0.5%甲硝唑液清潔創(chuàng)面換藥。（2）箍毒消腫患足壞死紅腫明顯，但無波動感者，予芙蓉膏外敷紅腫處 1次/日,（3）祛腐清筋術,適應證：糖尿病足筋疽肌腱變性壞死繼發(fā)感染而無明顯缺血癥者。方 法：在患足腫脹波動、潰破口，順肌腱走向予縱行切口，充分暴露瘡面，切除腐壞組織，包括壞死的肌肉、筋膜、骨質等。對于腫脹的肌腱，不必強求一次性清除，但是一旦發(fā)現(xiàn)肌腱組織已變性壞死，呈敗絮樣，則必須予以一次性

16、清除，并切開部分腱鞘，保持引流通暢，發(fā)現(xiàn)潛行的空腔竇道應一并予以切開引流。清創(chuàng)的次數、頻率視創(chuàng)口面發(fā)展情況而定，盡量避免損傷正常組織，以清除變性壞死的肌腱等組織，消滅潛行空腔、竇道，排除深部積膿，保持引流通暢為目的。,（4）祛腐拔毒創(chuàng)面膿腐殘留不清，或深部壞死肌腱較難清創(chuàng)者，予瘡瘍膏外用1/日。有竇道者，將九一丹等沾于棉線條，置于竇道內祛腐保持引流通暢。（5）生肌創(chuàng)面膿腐已盡，肉芽紅潤，無紅腫者，可辨證予生肌散等外用1/日，生肌

17、收口。,謝謝聆聽,病例一,筋疽單純型 46歲女性，糖尿病8年，右足紅腫潰爛4天，伴有高熱，入院時發(fā)熱38.7攝氏度，右足有熱水袋燙傷病史（此后檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經病變）。足部動脈搏動可捫及，皮溫高。,入院時患足紅腫潰爛,切開后2天，壞死肌腱筋膜暴露,治療1周、擴創(chuàng),治療1月,后期肉芽紅潤,愈合,病例二,筋疽混合型78歲女性，糖尿病10年，有高血壓病/冠心病病史。右足潰爛3天，低熱38.1攝氏度。右足足背動脈搏動消失，皮溫略高

18、。,入院時患足腫脹，第5趾壞死,足趾紫紺-壞死、反映局部輕度缺血。,第2天,1周后（切除足趾）,治療2周,治療3周,病例三,86歲女性，筋疽伴有嚴重的缺血，接近脫疽的表現(xiàn)（足冷，紫紺），局部修腐后無肉芽生長。難以徹底控制的感染和難以改善的血供（動脈血管內廣泛的斑塊形成，無法進行介入手術）均增加了保肢治療的難度。同時伴有全身動脈血管廣泛，嚴重的病變。包括住院期間頻繁發(fā)作的心衰（平素也有反復的胸悶心慌發(fā)作）血壓不穩(wěn)定（偏高為主）。,糖尿病

19、足壞疽（重度缺血、預后不良，截肢風險大）,病例四,筋疽清創(chuàng)術中肌腱變性壞死狀態(tài)的演示。,術中壞死的肌腱組織一,術中壞死的肌腱組織二,腐壞的肌腱，大部分呈敗絮狀。,結語,筋疽（糖尿病足壞疽肌腱筋膜壞死型）分為單純型及混合型。單純型血供良好，一般前期感染控制、即時清創(chuàng)，預后較好?；旌闲脱┣芳眩p度缺血治療接近單純型，一般預后尚可。重度缺血則預后較差。不管何種類型，均有肌腱筋膜壞死這一共同特點，所以治療過程中，祛腐清筋術這一獨特的外治