結(jié)核病防治臨床技能競(jìng)賽防控部分培訓(xùn)

1、結(jié)核病防治,高志東北京結(jié)核病控制研究所,內(nèi)容,結(jié)核病傳播流行環(huán)節(jié)結(jié)核病流行現(xiàn)狀結(jié)核病防控策略結(jié)核病預(yù)防結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé),一、結(jié)核病傳播流行環(huán)節(jié),傳染源,傳播途徑,易感人群,,,自然因素,社會(huì)因素,,,,,,,傳染病的流行過(guò)程及影響因素,1.傳染源,排菌的肺結(jié)核患者，當(dāng)病人咳嗽、噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)，肺部病灶中的結(jié)核桿菌隨呼吸道分泌物排出到空氣中，健康人吸入后發(fā)生結(jié)核感染，形成原發(fā)病灶發(fā)生結(jié)核病病原體為結(jié)核分枝桿菌 影響結(jié)

2、核桿菌傳播的主要因素排菌量：涂陽(yáng)患者是主要傳染源排出飛沫的大小 ：1 ～ 10 μm患者病變與癥狀：病變廣泛，有空洞患者、咳嗽頻繁與傳染源接觸程度：密接人群感染風(fēng)險(xiǎn)高環(huán)境因素：與患者同處空氣不流通室內(nèi)的密接人群感染風(fēng)險(xiǎn)高,5,2.傳播途徑,飛沫傳染為最常見(jiàn)的方式人在咳嗽、噴嚏、說(shuō)話時(shí)向空氣中排出大量飛沫，大量較小的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成微滴核（飛沫核），健康人體吸入含有結(jié)核桿菌微滴核即可引起結(jié)核感染再生氣溶膠傳染歷

3、史上曾認(rèn)為的主要方式塵埃帶菌傳染（菌塵氣溶膠傳染）我國(guó)部分城市調(diào)查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人隨地吐痰者占 46.4 ％某市街道和電影院地面痰中，4 ～6 ％含結(jié)核菌結(jié)核桿菌在干燥的痰中可存活6 ～ 8 個(gè)月，飛塵中可保持傳染性8 ～ 10 天消化道傳染多由飲用未經(jīng)消毒的患結(jié)核病牛牛奶引起在上世紀(jì)初，英國(guó)的奶牛有 40 ％受結(jié)核感染美國(guó)結(jié)核病人中曾有 10 ％為牛型結(jié)核桿菌病,6,3.易感人群,人群普遍易感,7,感染是發(fā)病的前提

4、結(jié)核菌進(jìn)入人體，與一組免疫細(xì)胞（大單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞）相互作用，形成對(duì)結(jié)核抗原敏感反應(yīng),并保持終生形成感染的必要條件結(jié)核菌的毒力和數(shù)量人體的免疫狀況,4.感染結(jié)核菌和發(fā)生結(jié)核病的關(guān)系,二、結(jié)核病防控策略,,（一）結(jié)核病防治措施,控制傳染源是關(guān)鍵措施,控制結(jié)核病傳染源的核心環(huán)節(jié)是 盡早發(fā)現(xiàn)病人 并將其徹底 治愈徹底治愈的關(guān)鍵是實(shí)施規(guī)范治療及管理，保證患者 規(guī)律全程完成治療治愈是最好的預(yù)防,（二）結(jié)核病防治策略,策略就是

5、為了實(shí)現(xiàn)某一個(gè)目標(biāo)，首先預(yù)先根據(jù)可能出現(xiàn)的問(wèn)題制定的若干對(duì)應(yīng)的方案，并且，在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程中，根據(jù)形勢(shì)的發(fā)展和變化來(lái)制定出新的方案，或者根據(jù)形勢(shì)的發(fā)展和變化來(lái)選擇相應(yīng)的方案，最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo),1.世界衛(wèi)生組織控制策略沿革,1995年 現(xiàn)代結(jié)核病控制策略 （DOTS）政府承諾通過(guò)顯微鏡查痰方式發(fā)現(xiàn)病人標(biāo)準(zhǔn)的短期化療及患者管理（DOT）常規(guī)藥品供應(yīng)系統(tǒng)（一線藥品）?登記報(bào)告系統(tǒng)包括對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià),,結(jié)核病遏制策略（2006-2015

6、）繼續(xù)高質(zhì)量的DOTS擴(kuò)展和加強(qiáng)應(yīng)對(duì)MDR-TB等挑戰(zhàn)貢獻(xiàn)于衛(wèi)生系統(tǒng)的加強(qiáng)醫(yī)防結(jié)合患者和社區(qū)參與加強(qiáng)研究,終止結(jié)核病流行策略（2016-2035）,以患者為中心的綜合治療和預(yù)防早期診斷 結(jié)核病包括開(kāi)展藥物敏感試驗(yàn)，系統(tǒng)篩查接觸者和高危人群對(duì)包括耐藥結(jié)核病在內(nèi)的所有結(jié)核病患者進(jìn)行 治療 ，同時(shí)提供患者 支持 開(kāi)展結(jié)核病/ 艾滋病毒聯(lián)合活動(dòng)，并管理合并癥 為高危人群提供 預(yù)防性治療 ；以及接種抗結(jié)核病疫苗 強(qiáng)有力的政

7、策和支持性系統(tǒng) 具有充分資源用于結(jié)核病治療和預(yù)防的政治承諾 社區(qū)、民間社會(huì)組織以及公立和私立衛(wèi)生保健提供者的參與 實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋 社會(huì)保護(hù)、緩解貧窮以及針對(duì)結(jié)核病其它決定因素的行動(dòng)強(qiáng)化研究和創(chuàng)新 開(kāi)發(fā)、研制和迅速利用新的工具、干預(yù)措施和戰(zhàn)略 開(kāi)展研究以優(yōu)化實(shí)施和影響，并促進(jìn)創(chuàng)新,終止結(jié)核病策略（ 2016-2035 ）,目標(biāo)： 結(jié)束全球結(jié)核病流行（發(fā)病率<10/100000),2.我國(guó)結(jié)核病控制策略,1992年起

8、實(shí)施世界銀行貸款結(jié)核病控制項(xiàng)目（DOTS策略大規(guī)模試點(diǎn)）覆蓋全國(guó)一半省份,,2001-2010年 全面實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，實(shí)現(xiàn)DOTS策略全面覆蓋以患者為中心的政策提供免費(fèi)診斷服務(wù)：痰涂片及初診胸片提供免費(fèi)不住院治療服務(wù)：一線抗結(jié)核藥品，定期隨訪查痰 采用激勵(lì)機(jī)制 (服務(wù)提供者）報(bào)病/轉(zhuǎn)診補(bǔ)助、追蹤患者補(bǔ)助治療管理補(bǔ)助應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)試點(diǎn)特殊人群：流動(dòng)人口、羈押人群、MDR、TB/HIV,,“ 十二五 ” 規(guī)劃全新的

9、指標(biāo)體系實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)耐多藥 防治 明確的工作措施應(yīng)用新診斷技術(shù)加強(qiáng)耐多藥、流動(dòng)人口患者、TB/HIV全面的保障政策政府主導(dǎo)、部門(mén)合作新型防治服務(wù)體系結(jié)合醫(yī)改，擴(kuò)大免費(fèi)診療政策,我國(guó)現(xiàn)行患者發(fā)現(xiàn)措施,被動(dòng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者因癥就診非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核 / 疑似肺結(jié)核患者 轉(zhuǎn)診和追蹤主動(dòng)發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)肺結(jié)核密切接觸者篩查HIV/AIDS 患者結(jié)核病篩查其他重點(diǎn)人群主動(dòng)發(fā)現(xiàn),我國(guó)現(xiàn)行患者治療管理措施,治療標(biāo)準(zhǔn)

10、化治療方案以 不住院化療 為主推薦使用 FDC免費(fèi) 提供一線抗結(jié)核藥品管理DOT督導(dǎo)服藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)處置定期復(fù)診管理患者和家屬健康宣教高質(zhì)量藥品供應(yīng),相關(guān)定義,患者治療分類(lèi)初治從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥品治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者復(fù)治因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥品治療≥1個(gè)月的患者初治失敗和復(fù)發(fā)患者,,登記分類(lèi)新患者：從未應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥品治療或應(yīng)

11、用抗結(jié)核藥品化療不足1個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥品治療除外），或首次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記過(guò)的肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)：指過(guò)去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者返回：指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療≥1個(gè)月，中斷治療≥2個(gè)月后再次到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療的患者初治失?。盒峦筷?yáng)患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽(yáng)性；涂陰患者治療過(guò)程中任何一次痰菌檢查陽(yáng)性，均為治

12、療失敗其他：,,治療轉(zhuǎn)歸治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰涂片結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果結(jié)核死亡/非結(jié)核死亡失?。和筷?yáng)肺結(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片結(jié)果陽(yáng)性的患者；涂陰肺結(jié)核患者治療中轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)肺結(jié)核患者丟失不良反應(yīng)診斷變更拒治轉(zhuǎn)入耐多藥治療,

13、三、結(jié)核病流行現(xiàn)狀,1.1990-2014年全球結(jié)核病疫情變化趨勢(shì),,,2014年全球結(jié)核病疫情,,我國(guó)疫情,中國(guó)發(fā)病數(shù)占高負(fù)擔(dān)國(guó)家 的 11.6% ，占西太區(qū) 的 58.1% ，占 全球 的 9.7%中國(guó)發(fā)病率居 22 個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家的第 21 位，發(fā)病數(shù)居第3 位,2004- 2015 年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病順位,,報(bào)告發(fā)?。瓡r(shí)間分布,2015年與2004年比, 報(bào)告發(fā)病數(shù)下降11.0%, 報(bào)告發(fā)病率的年遞降率4.3%,2015年報(bào)告發(fā)病

14、－地區(qū)分布,,2015年不同性別年齡組報(bào)告發(fā)病率,,四、結(jié)核病預(yù)防,卡介苗接種卡介苗是一種活的、減毒牛結(jié)核分枝桿菌制成的疫苗卡介苗接種是用人工方法，使未受結(jié)核菌感染的人體產(chǎn)生一次輕微的，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)的原發(fā)感染，從而產(chǎn)生一定特異性免疫力,,結(jié)核感染者的預(yù)防性治療預(yù)防和減少新感染者發(fā)生臨床結(jié)核病減少已感染者潛伏病灶中結(jié)核菌“復(fù)燃”而發(fā)病針對(duì)已感染而尚未發(fā)病的高危人群-機(jī)體免疫力低嬰幼兒HIV/TB雙重感染使用免疫抑制劑糖尿

15、病、矽肺、慢性營(yíng)養(yǎng)不良,,傳染源的發(fā)現(xiàn)及治療傳染源一旦被發(fā)現(xiàn)和有效治療，很快失去傳染性患者發(fā)現(xiàn)必須和治療管理相結(jié)合才能起到預(yù)防作用治愈是最好的預(yù)防,,結(jié)核感染控制-切斷傳播途徑管理控制-預(yù)防飛沫核產(chǎn)生分診制度、消毒隔離制度環(huán)境或工程控制-減少空氣中菌的濃度通風(fēng)消毒布局個(gè)人防護(hù)-避免飛沫核吸入接觸者穿戴防護(hù)用品,,增強(qiáng)抗病能力改變不良生活方式：吸毒、吸煙、酗酒、生活不規(guī)律、飲食不平衡、缺乏鍛煉防治相關(guān)疾?。篐IV

16、感染、糖尿病、塵肺、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé),,結(jié)核病防治管理辦法,第一章：總則第二章：機(jī)構(gòu)職責(zé)第三章：預(yù)防第四章：肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與登記第五章：肺結(jié)核患者治療與管理第六章：監(jiān)督管理第七章：法律責(zé)任第八章：附則,機(jī)構(gòu)與職責(zé),衛(wèi)生部（第五條）組織制定全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源，建設(shè)和管理全國(guó)結(jié)核病防治服務(wù)體系對(duì)全國(guó)結(jié)核病防治工作進(jìn)行監(jiān)督檢查及評(píng)價(jià),機(jī)構(gòu)與職責(zé),縣級(jí)以上地方衛(wèi)生

17、行政部門(mén)（第六條）負(fù)責(zé)擬訂本轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病防治規(guī)劃并組織實(shí)施組織協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病防治服務(wù)體系的建設(shè)和管理，指定結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病防治資源，對(duì)結(jié)核病防治服務(wù)體系給予必要的政策和經(jīng)費(fèi)支持組織開(kāi)展結(jié)核病防治工作的監(jiān)督、檢查和績(jī)效評(píng)估,機(jī)構(gòu)與職責(zé),疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（第七條）,協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展規(guī)劃管理及評(píng)估工作收集、分析信息，監(jiān)測(cè)肺結(jié)核疫情；及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告、通報(bào)疫情及相關(guān)信息；開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查、疫情處置等工作組織落

18、實(shí)肺結(jié)核患者治療期間的規(guī)范管理組織開(kāi)展肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及密切接觸者的追蹤工作組織開(kāi)展結(jié)核病高發(fā)和重點(diǎn)行業(yè)人群的防治工作開(kāi)展結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行質(zhì)量控制組織開(kāi)展結(jié)核病防治培訓(xùn)，提供防治技術(shù)指導(dǎo)組織開(kāi)展結(jié)核病防治健康教育工作開(kāi)展結(jié)核病防治應(yīng)用性研究,機(jī)構(gòu)與職責(zé),結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（第八條 ）,負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者診斷治療，落實(shí)治療期間的隨訪檢查負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者報(bào)告、登記和相關(guān)信息的錄入工作對(duì)傳染性肺結(jié)

19、核患者的密切接觸者進(jìn)行檢查對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育,機(jī)構(gòu)與職責(zé),非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（第九條）,指定內(nèi)設(shè)職能科室和人員負(fù)責(zé)結(jié)核病疫情的報(bào)告負(fù)責(zé)結(jié)核病患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展結(jié)核病防治培訓(xùn)工作開(kāi)展結(jié)核病防治健康教育工作,機(jī)構(gòu)與職責(zé),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（第十條 ）,負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳,預(yù)防,第十一條：健康教育,各

20、級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展結(jié)核病防治的宣傳教育，對(duì)就診的肺結(jié)核患者及家屬進(jìn)行健康教育，宣傳結(jié)核病防治政策和知識(shí),預(yù)防,第十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要制訂結(jié)核病感染預(yù)防與控制計(jì)劃，健全規(guī)章制度和工作規(guī)范，開(kāi)展結(jié)核病感染預(yù)防與控制相關(guān)工作，落實(shí)各項(xiàng)結(jié)核病感染防控措施，防止醫(yī)源性感染和傳播結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病門(mén)診、病房設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離制度，注意環(huán)境通風(fēng)對(duì)于被結(jié)核分枝桿菌污染的痰液等排泄

21、物和污物、污水以及醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)收集、暫存及處置為肺結(jié)核可疑癥狀者或者肺結(jié)核患者采取必要的防護(hù)措施，避免交叉感染發(fā)生,預(yù)防,第十五條 :醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在工作中嚴(yán)格遵守個(gè)人防護(hù)的基本原則，接觸傳染性肺結(jié)核患者或者疑似肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取必要的防護(hù)措施,預(yù)防,第十六條：實(shí)驗(yàn)室管理疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研等單位的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)符合病原微生物生物安全管理各項(xiàng)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

22、實(shí)驗(yàn)室的結(jié)核病檢測(cè)工作，按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理的規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一管理和質(zhì)量控制,肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與登記,第十八條：患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告轉(zhuǎn)診,各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者及時(shí)進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)核患者應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行疫情報(bào)告，并將其轉(zhuǎn)診到患者居住地或就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與登記,第二十一條：患者診斷,結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷和治療，并對(duì)其中的傳染性肺結(jié)核患者

23、的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病篩查承擔(dān)耐多藥肺結(jié)核防治任務(wù)的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)耐多藥肺結(jié)核可疑者進(jìn)行痰分枝桿菌培養(yǎng)檢查和抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn),肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與登記,第二十二條：患者登記,結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行管理登記登記內(nèi)容包括患者診斷、治療及管理等相關(guān)信息結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者治療管理等情況，及時(shí)更新患者管理登記內(nèi)容,肺結(jié)核患者治療與管理,第二十四條：發(fā)現(xiàn)1個(gè)治療1個(gè) 對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者進(jìn)行規(guī)范化治療和

24、督導(dǎo)管理第二十五條：治療方案 結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為肺結(jié)核患者制定合理的治療方案（按照規(guī)劃指南的規(guī)定治療），提供規(guī)范化的治療服務(wù)（按照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑，不得過(guò)度服務(wù)和服務(wù)不足）設(shè)區(qū)的市級(jí)以上結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，為耐多藥肺結(jié)核患者制定治療方案，并規(guī)范提供治療,推薦閱讀書(shū)籍,中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南Global Tuberculosis Report 2015全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查報(bào)告（ 2007