神經(jīng)癥甘肅

1、神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)、診斷及處理 閻立新 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,主要內(nèi)容,一、概述二、恐懼癥三、焦慮癥四、強迫癥五、軀體形式障礙六、神經(jīng)衰弱七、癔癥,概念,神經(jīng)癥（neurosis），舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病、神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙.,概述,神經(jīng)癥的共性 1、起病常與心理社會因素有關(guān)； 2、病前多有一定的個性素質(zhì)和人格基礎(chǔ)； 3、

2、癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變； 4、一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀； 5、社會功能相對完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。,分類,1、恐懼癥（phobia）2、焦慮癥 （anxiety neurosis）3、強迫癥 （obsessive compulsive disorder）4、軀體形式障礙（ somatoform disorders）5、神經(jīng)衰弱 （neurasthenia）6、其他或待分類的神經(jīng)癥,

3、診斷與鑒別診斷,（一）診斷CCMD-3關(guān)于神經(jīng)癥總的診斷標準：1.癥狀標準:至少有下列1項①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀⑦疑病癥狀⑧神經(jīng)衰弱癥狀。2.嚴重標準：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。3.病程標準：符合癥狀標準至少3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。4.排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙

4、、人格障礙。,（二）鑒別診斷,1．器質(zhì)性精神障礙2．精神病性障礙和心境障礙3、應(yīng)激相關(guān)障礙4、人格障礙,神經(jīng)癥的治療,（一）心理治療 （二）藥物治療,（一）恐懼癥的概念恐懼癥(phobia)是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。,第一節(jié) 恐 懼 癥,,每個人都有過恐懼心態(tài)。正常的恐懼與以往的經(jīng)歷有關(guān)，如“一旦被蛇咬，三年見繩驚”。正常情況下人們可清楚地認識到當時處境是否危險或危及生命，故恐懼

5、對正常人來說是種有益的防御反應(yīng)。而恐懼性障礙對某些情景、場合產(chǎn)生不必要的十分恐懼的情緒體驗，不能自控地盡量回避，不但別人認為難于理解，有時本人也知道不切實際、不合情理，卻又無法擺脫而感到苦惱，這就是病態(tài)的恐懼。,病人明知這種恐懼是過分的或不合理的，但在相同場合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制?？謶职l(fā)作時常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕 的客體或處境，或是 帶著畏懼去忍受。,特征,患病率為0.59‰（中國，198

6、2）終生患病率：廣場恐懼6.7%，社交恐懼13.3%，特殊恐懼11.3%。三種恐懼癥起病年齡的中值分別為29歲、16歲、15歲。（美國，1996）,流行病學(xué),,,臨床分型,廣場恐懼癥（agoraphobia）,社交恐懼癥（social phobia),特殊（單一）恐懼癥（specific phobia）,場所恐懼癥（agoraphobia）,是對露天空間的恐懼，在恐懼癥中最為常見。多起病于25歲左右，女性多于男性。表現(xiàn)為：對某些特定環(huán)

7、境的恐懼，如高處、廣場、密閉的環(huán)境和擁擠的公共場所。害怕進入商店、劇院、車站或乘坐交通工具等?；颊咴诳吹街車际侨藭r，會產(chǎn)生強烈的恐懼，擔(dān)心自己無法逃避或得不到幫助，因而回避這些環(huán)境。,社交恐懼癥（social phobia）,是一種過分的境遇性害怕，即個體在公開表演場合和社交場合下?lián)谋蝗藢徱暎蚝ε伦约簳龀蠛托袨榫狡?。多?7-30歲期間發(fā)病，女性多于男性。主要表現(xiàn)為害怕被人注視，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，臉紅、不敢抬頭、不敢

8、與人對視，甚至覺得無地自容，因而回避社交。常見的類型有廣泛性、非廣泛性和公共場合發(fā)言恐懼三種亞型。,特殊恐懼癥（specific phobia）,是指對特殊物體或情景引起不合理的恐懼,如接近某些動物，登高、雷雨、黑暗、外傷或血，害怕接觸某些疾病等,都是特殊恐懼癥常見的癥狀。特殊恐懼癥以兒童常見。成人特殊恐懼癥中動物恐懼通常起于兒童，登高、黑暗、雷雨等恐懼則起于青年或成年。病人在接觸特殊的恐懼對象和場合時感到焦慮，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，可伴有

9、某些植物性神經(jīng)癥狀如心跳、出汗、頭暈等。病人通常有回避恐懼情境的習(xí)慣。,,,共病,社交恐懼癥（social phobia)特殊恐懼（specific phobia）廣場恐懼（agoraphobia）焦慮癥（anxiety neurosis）惡劣心境（dysthymic disorder）酒精依賴（alcohol dependence）藥物依賴（drug dependence）強迫癥（obsessiv

10、e-compulsive disorder）,病因與發(fā)病機制,（一）遺傳因素恐懼癥具有家族遺傳傾向。,生化研究,社交恐懼癥患者血液中去甲腎上腺素的水平要高 ，生長激素的缺乏可以引起社交訓(xùn)練的減少從而引起社交恐懼癥和其它一些焦慮障礙或抑郁等精神癥狀。,心理社會因素,恐懼癥狀的擴展和持續(xù)是由于癥狀的反復(fù)出現(xiàn)使焦慮情緒條件化，回避行為則阻礙了條件化的消退。,符合神經(jīng)癥的診斷標準以恐懼癥狀為主要臨床相對恐懼情境和事物的回避排除焦慮癥、

11、疑病癥和精神分裂癥,診 斷,正常的恐懼與其他類型神經(jīng)癥的鑒別顳葉癲癇,鑒別診斷,單胺氧化酶抑制劑：如苯乙肼、嗎氯唄胺；三環(huán)類抗抑郁劑：如米帕明、氯米帕明；SSRI類：如帕羅西汀、氟西??；苯二氮卓類：如阿普唑侖,氯硝西泮；β-受體阻斷劑：如普萘洛爾。,藥物治療,可采用系統(tǒng)脫敏法和暴露沖擊療法。消除恐懼對象與焦慮恐懼反應(yīng)的條件性聯(lián)系；對抗回避反應(yīng)。,心理社會治療,第二節(jié) 焦慮癥,指一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持

12、續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動型不安，臨床上可分為廣泛性焦慮癥（Generalized anxiety disorder）和驚恐發(fā)作（panic attack） .,,患病率：（prevalence rate）中國12個地區(qū)（1982） 1.48‰, 男：女=1：2；美國（1994）廣泛性焦慮癥：男 2%，女 4.3%

13、：驚恐發(fā)作： 男1.3%，女 3.2% 。.發(fā)病年齡： 20-40歲,,全院3240名低年級大學(xué)生中有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為185人，占5.7%，有自殺傾向問題的學(xué)生為 65人，占2.0%。2004級學(xué)生，有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為 78人，占5.31%， 2005級學(xué)生，有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為107人，占6.04%，,我們一生都在擔(dān)心沒有發(fā)生的事情！,一、病因和發(fā)病機制（一

14、）生物學(xué)因素（Biology factors）1． 遺傳因素（genetic factors）驚恐障礙一級親屬中約有15%類此病，為一般居民的10倍。單卵雙生子同病率45%，雙卵雙生子同病率15%.2．乳酸鹽增高,3．中樞 去甲腎上腺素能（NE），5-羥色胺（5-HT）活動 抑制性氨基酸如γ-氨基丁酸（GABA）的功能不足 與anxiety發(fā)生有關(guān)。4．苯二氮卓受體與anxiety發(fā)

15、生有關(guān)（探討）,,,（二）心理社會因素（Psychosocial factors） 緊張性事件——感到自已軀體或心理 會受到威脅（認知）→5-HT、NE焦慮發(fā)作是工作學(xué)習(xí)獲得的對可怕情境的條件反應(yīng)。,二、臨床特征1廣泛性焦慮癥（generalized anxiety） 57%（1）核心癥狀：精神上的過度擔(dān)心自由浮動性焦慮： 對象不明確預(yù)期焦慮： 程度不相稱（2）軀體焦慮：

16、運動不安 - 軀體癥狀：胸骨后壓縮感肌肉緊張、神經(jīng)性頭痛自主神經(jīng)功能紊亂（3）覺醒度提高（與緊張有關(guān)）（4）其他,2．驚恐發(fā)作（Panic attack） 41.3%（1）突發(fā)，無相關(guān)特定情境, 不可預(yù)測。（2）驚恐，伴有頻死感或失控感。（3）嚴重自主神經(jīng)功能紊亂癥狀, 如胸悶、心慌、呼吸困難、頭暈、四肢發(fā)麻、全身抖動、奔走、驚叫等（4）發(fā)作時意識清晰。（5

17、）時間5-20分鐘，一般< 1小時（6）呈發(fā)作性，間歇期有預(yù)期性焦慮以上癥狀無器質(zhì)性基礎(chǔ),三、診斷與鑒別診斷廣泛性焦慮癥（generalized anxiety）診斷：【癥狀標準】持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主：①經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽 ② 伴 + 自主神經(jīng)癥狀或運動不安 【嚴重標準】 社會功能受損、主動求治 【病程標準】 至少6月病程

18、【排除標準】 無器質(zhì)性基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等；興奮藥物過量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。,三、診斷與鑒別診斷驚恐障礙（panic disorder ）診斷：【癥狀標準】需符合以下四項： ①無明顯誘因、發(fā)作不可預(yù)測， ② 間歇期，除害怕發(fā)作，無明顯癥狀 ③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀 ④發(fā)作突然、迅速達到高峰、意識清晰、事后能回憶,鑒別診斷軀

19、體疾病所致焦慮甲狀腺疾病、心臟疾病等藥源性焦慮在中毒、戒斷或長期應(yīng)用后所致典型焦慮精神疾病所致焦慮精神分裂癥病人、抑郁癥等（先考慮抑郁癥）,四、治療（Treatment）1.心理治療（psychotherapy）認知療法 cognitive therapy過高估計可能性過分戲劇化或災(zāi)難化想象行為療法 behavioral therapy放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等支持療法 support therapy,2.

20、藥物治療（drug treatment）①苯二氮卓類： 安定、氯硝安定（長程）； 阿普唑侖（中程）；三唑侖、勞拉西泮（短程）。發(fā)作性焦慮：短程持續(xù)性焦慮：中、長程入睡困難： 短、中程易驚醒：中、長程 2-6周后逐漸停藥。 停藥過程>2周,②抗抑郁劑：多慮平（doxepine）;SSRIs：氟西?。ò賾n解，優(yōu)克）fluoxetine ；怕羅西?。ㄙ悩诽兀﹑

21、aroxetine舍去林（左洛復(fù)）sertraling 服用方便、副作用少③β-腎上腺素能受體阻滯劑:如心得安。 自主神經(jīng)功能亢進所致軀體癥狀較好④其它抗焦慮藥:丁螺環(huán)酮（buspirone）,第三節(jié) 強迫癥,強迫癥是以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥?；颊呱钪@些觀念、行為不合理、沒有必要，但卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。,臨床表現(xiàn),①強迫觀

22、念：包括強迫懷疑，指對已完成的某件事的可靠性有不確定感；強迫回憶，指不由自主地反復(fù)回憶以往經(jīng)歷；強迫性窮思竭慮，對一些毫無意義或與己無關(guān)的事反復(fù)思索、刨根究底。 ②強迫情緒： 主要指一些毫無必要的擔(dān)心，如一個男孩子與女孩子說話時要把雙手放在背后，用一只手緊緊握住另一只手，說是怕自己做出不文明的舉動。 ③強迫意向：患者感到一種沖動要去做某種違背自己心愿的事。 ④強迫行為：強迫檢查、強迫洗滌、強迫計數(shù)、強迫性儀式動作

23、。,診斷與鑒別診斷,強迫癥具備神經(jīng)癥的共同特點，以強迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)。鑒別癥狀應(yīng)考慮：正常的重復(fù)動作或儀式動作是節(jié)省精力和提高效率的行為方式，以不引起痛苦為典型特征。精神分裂癥也可出現(xiàn)強迫癥狀，主要是看患者有無自知力，是否因為強迫癥狀感到痛苦，患者與環(huán)境、現(xiàn)實是否保持一致，以及患者有無精神分裂癥的特征性癥狀。,處理要點,心理治療：①認知行為治療：首先教育患者闖入性的思維（雜念）是很正常的，幾乎所用的人都有。其次告訴他們闖入性的思維

24、及他們自己的強迫觀念并不是某些深的、隱藏的個性的體現(xiàn)——它們不揭示個性，另外，一些偉大的人物也曾有強迫癥狀。再次收集強迫觀念所有內(nèi)容，并用一種平靜的不帶偏見的方式討論它們的內(nèi)容，鼓勵患者想出對闖入性思維的多種解釋，他原來的想法只是很多可能性中的一種，鼓勵患者逐步接近逃避的東西。②認知領(lǐng)悟療法：主要讓患者領(lǐng)悟癥狀是兒童幼稚邏輯推斷出來的，是用不切實際的兒童態(tài)度去對待某些事物的結(jié)果，并對領(lǐng)悟的作用和本質(zhì)作了新的解釋。③森田療法：其精髓與

25、實質(zhì)不是形式上的復(fù)雜分期，而在于“為所當為，順應(yīng)自然”的治療方針與哲學(xué)理念。,處理要點,藥物治療： 5-羥色胺再攝取抑制劑，如氟伏沙明、氟西汀、帕羅西汀和舍曲林及三環(huán)類的氯米帕明有效。5-羥色胺再攝取抑制劑與氯米帕明療效相當，且更易耐受，故推薦為治療強迫癥的首選藥物。如果強迫癥伴有嚴重焦慮，藥物的起始量宜低。如氯米帕明為25 mg/天，氟西汀為10 mg/天。在治療的1～3 周內(nèi)，逐漸增至治療量。治療量通常較治療抑郁癥所需劑量

26、高，如氯米帕明為200～300 mg/天，氟伏沙明為300 mg/天，舍曲林為200 mg/天，帕羅西汀為50 mg/天等。由于強迫癥是一種慢性精神障礙，故許多患者需長期治療。長期治療不但能維持療效，還能增強療效。,第四節(jié) 神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱是一種以精神易興奮又易疲勞為特征的神經(jīng)癥并表現(xiàn)為情緒易激惹、易緊張，還伴有肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂的癥狀。,臨床表現(xiàn),（1）疲勞癥狀：由于興奮閾值低，患者的精神活動極易波動，主要表現(xiàn)

27、為聯(lián)想與回憶增多，思維內(nèi)容傾向于重復(fù)、雜亂無意義，使人苦惱。周圍一些輕微的、甚至是無關(guān)的刺激也能引起患者較強烈的或較持久的反應(yīng)，因而患者的注意力容易分散。由于患者的非指向性思維長期處于活躍、興奮狀態(tài)，大腦無法得到必要的充分的休息，于是腦力容易疲勞，感到腦子反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、思維不清晰、思考效率下降。同時患者也感到疲乏、困倦、全身無力等軀體疲勞癥狀，即使適當休息或消遣娛樂之后仍難以恢復(fù)。（2）情緒癥狀：患者可能會出現(xiàn)焦慮或抑郁癥狀，

28、但不突出，也不持久，由于情緒啟動閾值降低，再加上情緒自制力減弱，患者顯得易激惹，看書看戲易傷感，遇不平之事易憤慨。（3）心理生理癥狀：指心理因素引起的某些生理障礙。如緊張性疼痛，患者覺得頭重、頭脹等或頸部、腰背部不適、睡眠障礙等。,處理要點,一般可根據(jù)患者癥狀的特點選擇用藥，如果興奮癥狀明顯，以抗焦慮藥或鎮(zhèn)靜藥為主；如果衰弱癥狀明顯，以精神激活藥和促腦代謝藥為主；如白天委靡不振，夜里卻浮想聯(lián)翩，則可白天用精神激活藥，晚上用鎮(zhèn)靜藥，促其

29、恢復(fù)正常生物節(jié)律?；颊卟∏巴幸恍┬睦硪蛩?，可能由于患者的過度引申、極度思考形成錯誤認識，心理治療可以矯正患者的認知。體育鍛煉、工娛療法也有一定療效。,診斷與鑒別診斷,①病史方面，應(yīng)了解是否有軀體方面的疾病、精神應(yīng)激； ②精神狀況檢查方面，應(yīng)注意了解有無反應(yīng)遲鈍、較明顯的抑郁情緒，有無情感淡漠、幻覺妄想等癥狀。 ③由于神經(jīng)衰弱的癥狀大多是非特異性的，因此在診斷時應(yīng)謹慎，關(guān)鍵是要排除可以出現(xiàn)類神經(jīng)衰弱癥狀的軀體疾病和其他精神

30、障礙。否則只能診斷為神經(jīng)衰弱綜合征。,第五節(jié) 軀體形式障礙,軀體形式障礙是一種以持久地擔(dān)心或相信各種軀體癥狀為特征的神經(jīng)癥，包括軀體化障礙、未分化軀體形式障礙、疑病癥、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。患者因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，醫(yī)生的解釋和各種檢查正常均不能使他們放心。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或痛苦，經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突有密切有關(guān)，

31、但患者常否認心理因素的存在，他們也拒絕探討心理病因的可能，甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時也同樣如此。無論是從生理還是心理方面，了解癥狀的起因都很困難，易引起醫(yī)患關(guān)系問題。在基層保健機構(gòu)及綜合醫(yī)院就診人群中，該病所占比例達10%左右，大多沒有得到過正確的診斷。,臨床表現(xiàn),軀體化癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，呈多部位多樣性特點，可涉及任何器官和功能，可模擬任何一種疾病表現(xiàn)?；颊叱０橛休^明顯的焦慮抑郁癥狀，比較著急，別人是為檢查結(jié)果不正常著急，他們可能為檢查結(jié)

32、果正常著急。常有患者表示“要是查出來一個什么病，我感覺還要好些”……患者常常有過于認真仔細的個性特點，對藥物的不良反應(yīng)比醫(yī)生還記得清楚，你建議他吃點什么藥，他一般都首先問有沒有不良反應(yīng)，而不是問有沒有效果。,常見類型,軀體化障礙：軀體化障礙主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官。最重要的特點是應(yīng)激引起的不愉快心情，轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式表現(xiàn)出來?；颊邽榇诉M行過許多檢查，有的甚至接受了手術(shù)探查，但都沒有陽性發(fā)現(xiàn)

33、。病程常為慢性、波動性，伴有社會、人際關(guān)系、家庭等方面長期存在的嚴重障礙，很少能夠完全緩解。,常見類型,疑病癥：患者擔(dān)心或相信患有嚴重的軀體疾?。ㄒ刹∮^念），這是疑病癥的主要臨床特征。患者因此反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使患者有時存在某種軀體障礙，但不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或患者的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，常為慢性波動性病程。

34、,常見類型,軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂：主要表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。,常見類型,持續(xù)性軀體形式疼痛障礙：主要表現(xiàn)為一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，并使社會功能受損。,常見類型,軀體變形障礙：個體有一種想象外表缺陷的先占觀念，如果確有輕微

35、軀體畸形，那么患者對此的關(guān)注是明顯過分的；這種先占觀念會引起明顯的有臨床意義的痛苦或社會、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能缺損；而這種觀念不能歸因于其他精神疾患(如神經(jīng)性厭食癥患者對自己的外貌和體型不滿)。,診斷與鑒別診斷,除了符合神經(jīng)癥的共同診斷標準外，表現(xiàn)為以軀體癥狀主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)各種檢查排除軀體疾病后，可考慮本病的診斷。 采集病史時，要對患者整個發(fā)病的過程有個詳細了解，特別是第一次發(fā)病時，是在一個什么環(huán)境下，當時正在做什么，癥狀的部位、

36、性質(zhì)、持續(xù)的時間、先后順序、出現(xiàn)和消失的有關(guān)因素、對癥狀的看法，就診經(jīng)過、所做的檢查結(jié)果。體格檢查要詳細，精神狀況檢查要注意了解患者的情緒、對疾病的看法、對醫(yī)生的看法等。在采集病史的過程中一定要耐心仔細，叫患者不要著急，慢慢講，不要一副“你不用說，我都知道了”的樣子。必要時復(fù)述患者一些重要的癥狀，表示你已聽清楚了，患者講完后還可讓患者想一想有沒有遺漏掉什么重要的內(nèi)容。必要的化驗和檢查。,處理要點,首先要對患者的情況表示同情和理解，同情患

37、者所受的癥狀折磨、理解查不出病來、不知道病情是什么、不知道將來怎么辦的痛苦，理解他因為醫(yī)生和家人對他不理解所受的委曲。切忌讓患者覺得醫(yī)生不相信他或她所說的癥狀，所受的痛苦。然后向患者解釋，根據(jù)病史、檢查情況來判斷患有嚴重軀體疾病的可能性比較小，不要著急。如果不能解決問題，可將患者轉(zhuǎn)診到有關(guān)專科。,第九節(jié) 癔癥,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的主要表現(xiàn)分為分離和轉(zhuǎn)換癥狀。分離是指患者（完全或部分）喪失對過去的記憶和對自我身份的識別。轉(zhuǎn)換，則是指患

38、者遭遇到精神刺激后引起的不快情緒以軀體癥狀的形式表現(xiàn)出來，而且一旦轉(zhuǎn)化為軀體癥狀，情緒反應(yīng)便褪色或消失。癔癥是精神因素（如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示和自我暗示等）作用于易感個體引起的大腦功能性失調(diào)。癔癥多見于女性，常在40歲以前發(fā)病，可多次發(fā)作。,臨床表現(xiàn),分離性癥狀：①情感暴發(fā)，表現(xiàn)為情緒的失控，如嚎啕大哭、喊叫，常伴以肢體亂動及沖動行為，可哭訴不愉快的體驗，有的表現(xiàn)為狂笑不止，情緒變化迅速，激烈，有時伴有戲劇樣夸張動作和表情。②意

39、識改變，常見的形式是“昏厥”，一般主訴“開始感到頭暈，后來便不知道了”，發(fā)作大多與精神因素有密切關(guān)系，但久病患者有時因為很小的事也引起發(fā)作，也表現(xiàn)為嗜睡或昏睡。其他如身份障礙、階段性遺忘、癔癥性漫游、假性癡呆等,臨床表現(xiàn),轉(zhuǎn)換性癥狀：①痙攣發(fā)作，發(fā)作無一定形式，四肢挺直，肢體抖動，或角弓反張，發(fā)作過程中有時伴以肢體的各種動作如掙扎狀、捶胸抓人。這一發(fā)作形式與典型癲癇大發(fā)作不同。②癱瘓， 可表現(xiàn)為單癱、偏癱，以雙下肢同時癱瘓較多見，發(fā)

40、生突然，也可突然好轉(zhuǎn)，不伴上、下運動神經(jīng)無受損時的體征，肌肉張力正?；驎r高時低，肢體被活動多有抵抗。③失明、失聰、失音、色盲、口吃、耳語、聲嘶等。,癔癥痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作的鑒別要點,處理要點,治療以綜合性治療為原則，包括心理治療、環(huán)境治療、暗示治療和藥物治療等。醫(yī)生要始終保持鎮(zhèn)靜和自信的態(tài)度，首先要安慰和安置好親屬和周圍環(huán)境，親屬和患者可以分開報告和檢查，對患者進行詳細體檢及必要而精確的實驗室檢查是確立診斷所必需的，亦是建立患者信任

41、感的前提，以樹立治療者的權(quán)威性，但要避免引起患者緊張、恐慌和暗示而加重癥狀。治療過程中交談?wù)Z言要親切，多用肯定和鼓勵性語言。,處理要點,心理治療：①暗示療法，是治療癔癥的經(jīng)典方法。即使用語言暗示，消除患者的癥狀。治療之前要取得患者的充分信任和合作，用簡短、明確、患者能理解的語言向患者解釋，他的疾病是一種短暫的神經(jīng)功能失調(diào)。即將采取的治療方法能夠使失去的功能完全恢復(fù)正常。對于正在發(fā)作者，可用一些能產(chǎn)生軀體效應(yīng)的手段進行治療，如注射用水肌

42、內(nèi)注射或10%的葡萄糖酸鈣注射液靜脈注射，治療師告訴患者當出現(xiàn)疼痛或喉頭發(fā)熱時癥狀就好了。對于就診時癥狀已經(jīng)消失的患者，可用先暗示方法將癥狀在治療室誘發(fā)出來，再運用暗示方法將癥狀消失。②支持性心理治療，為鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)，可以談話方式鼓勵患者談出內(nèi)心矛盾，然后共同尋找癥結(jié)，同時分析患者不適當?shù)膽?yīng)付方式和情緒反應(yīng)，提高耐受挫折的能力，以過到治愈的目的。③系統(tǒng)脫敏療法，使原能誘發(fā)癔癥的精神因素逐漸失去誘發(fā)的作用，減少發(fā)作或達到治愈。,

43、處理要點,親屬指導(dǎo)： ①醫(yī)生應(yīng)將本病的知識傳授給親屬，消除親屬的緊張情緒，避免對患者癥狀的過分關(guān)注，避免不良暗示，不宜做過多的軀體檢查、四處求醫(yī)。在日常生活中忽視患者的癥狀，不宜長期服藥。而在患者沒癥狀時從情感上、生活上關(guān)心患者，做好溝通。②有些患者是在明顯精神刺激下起病，如被毆打、被辱罵，交通事故等情況下起病。親屬往往歸咎于這些刺激因素，為討回公道，有的還牽涉到索賠問題，進行各種檢查、鑒定，這些因素會使患者的癥狀不斷被強化，而遷延

44、不愈。對于這類事件的賠償，應(yīng)該一次了斷，而不宜采用“用多少、賠多少，治好為止” 的方法解決糾紛。,處理要點,藥物治療： ①在精神創(chuàng)作下急性起病的患者，常常伴隨焦慮情緒可以給予小劑量抗焦慮劑，如地西泮、阿普唑侖，或抗抑郁劑如舍曲林、多塞平等短期治療。 ②對于癔癥情感暴發(fā)、失神發(fā)作或某些痙攣性發(fā)作等不宜用暗示療法的患者，或暗示治療失敗者，可給予地西泮5～10 mg或奮乃靜 5mg肌內(nèi)注射，但不宜長期使用藥物治療，以免增強暗示作用，使其病