神經(jīng)癥知識介紹

1、神 經(jīng) 癥,南京醫(yī)科大學腦科醫(yī)院醫(yī)學心理科李箕君,分類,目前傾向于采用現(xiàn)象學的描述分類，即將共同的臨床特征列為一類，而不涉及內在的動力機制。現(xiàn)行的“精神和行為障礙”分類主要有：WHO編寫的《疾病及有關保健問題的國際分類》第十版 （ICD-10）美國的《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第四版 （DSM-Ⅳ）我國制定的《中華醫(yī)學會精神疾病分類》第三版 （CCMD-3）,分類,我國盡量向國際性診斷分類系統(tǒng)ICD-10靠攏。I

2、CD-10不再采取傳統(tǒng)的神經(jīng)癥與精神病的劃分方式，神經(jīng)癥不再作為一個大類的診斷名稱，而用“神經(jīng)癥性”作為一個描述用詞，這樣，還可以按有無精神病性障礙將心理障礙分為兩大類：即精神病性障礙，如精神分裂癥、情感障礙和非精神病性障礙，如神經(jīng)癥、人格障礙。區(qū)分主要根據(jù)是否具有檢驗自我與檢驗現(xiàn)實的能力，是否導致人格的全面受損，是否引起工作、學習能力的喪失等。,分類,CCMD-3將精神障礙分為：0器質性精神障礙1精神活性物質或非成癮物質所致精神

3、障礙2精神分裂癥（分裂癥）和其他精神病性障礙3心境障礙（情感性精神障礙）4癔癥、應激相關障礙、神經(jīng)癥5心理因素相關生理障礙6人格障礙、習慣與沖動控制障礙、性心理障礙7精神發(fā)育遲滯與童年和少年心理發(fā)育障礙8童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況,神經(jīng)癥,精神和心理衛(wèi)生服務發(fā)展的階段：保護社會——監(jiān)護精神病人維護權益——維權精神病人提高水平——法制建設 ——對

4、神經(jīng)癥重視和診治 ——心理咨詢和心理治療,神經(jīng)癥,精神?。荷窠?jīng)癥=1：10~15精神衛(wèi)生——精神病人綜合醫(yī)院和基層——忽視神經(jīng)癥,神經(jīng)癥,蘇格蘭醫(yī)生william cullen（1710-1790）在1769年首先提出神經(jīng)癥（neuroses） Cullen的神經(jīng)癥包括 昏迷、無力、痙攣、精神失常等四種神經(jīng)癥與神經(jīng)病器質性與功能性心因性與功能性,神經(jīng)癥,Phillipe Pinel的神經(jīng)癥

5、概念功能性——道德神經(jīng)癥 （實為人格障礙）器質性——軀體神經(jīng)癥混合性,神經(jīng)癥,H.Bernheim 認為癔癥屬心因性 創(chuàng)立精神神經(jīng)癥 (psychoneurosis) 強調癔癥等屬功能性障礙Janet 于20世紀初，將神經(jīng)癥分為兩大類 神經(jīng)癥 癔癥精神衰弱 psychasthenia 用以概括除癔癥之外的強迫觀念、恐怖癥等其它神經(jīng)癥性障礙 此間焦慮癥、強迫觀念、神經(jīng)衰弱、廣場恐怖

6、癥等相繼被命名，加上原有的疑病癥和人格解體均納入神經(jīng)癥這一大類疾病中。,神經(jīng)癥,神經(jīng)功能障礙1.器質性病變消失后的功能障礙——痕跡反應2.器質性病變的早期3.心理生理障礙4.非器質性精神障礙,神經(jīng)癥,Freud 的神經(jīng)癥分類 ①真實神經(jīng)癥 (actual neurosis)含焦慮癥、神經(jīng)衰弱、疑病癥、外傷性神經(jīng)癥②精神神經(jīng)癥即退行神經(jīng)癥和固定神經(jīng)癥含移情神經(jīng)癥（癔癥、強迫癥）自戀神經(jīng)癥（妄想癡呆、精神分裂癥、躁郁癥和

7、信熱狂）③混合神經(jīng)癥④邊緣病例巴甫洛夫的神經(jīng)癥分類①神經(jīng)衰弱②癔癥,神經(jīng)癥的定義,D.O. Hebb (1947)的定義:神經(jīng)癥實際上是一種不愉快的情緒狀態(tài)，這種情緒是廣泛性的和持久的，它只見于人口中的少數(shù)，沒有明顯的神經(jīng)病變作為起源。6要素為： (1)不愉快的意味著不好的評價，否則，異乎平常地喜歡體育運動，就成為神經(jīng)癥性的了。 (2)情緒狀態(tài)意味著它直接涉及情緒活動，否則，懶惰就成為神經(jīng)癥性的了。

8、 (3)廣泛性的意味著表現(xiàn)為多種形式，而不只是對某個單一刺激物的反應，否則，討厭貓就成為神經(jīng)癥性的了。,神經(jīng)癥的定義,(4)持久的意味著一定程度上是慢性的，尤其是在特定刺激停止作用以后仍持續(xù)存在，否則，短暫的易激怒或抑郁都成為神經(jīng)癥性的了。(5)只見于人口中的少數(shù)意味著統(tǒng)計是異常的，否則，在情緒上裝得故作正經(jīng)就成為神經(jīng)癥性的了。(6)沒有明顯的神經(jīng)癥變作為起源意味著不是其它某種疾病或損傷所致，否則，大腦疾病所致的情緒改變或成

9、為神經(jīng)癥性的了。,神經(jīng)癥的定義,H.M.Van Praag (1976)的神經(jīng)癥定義(1)確實存在某種慢性沖突處境，且病人本人無法解決。(2)病人人格中確實有某些弱點，這些弱點可以解釋沖突處境為什么不能解決。(3)有可能從病人的心理發(fā)育過程中追溯出人格弱點的由來。(4)存在明顯的精神病理癥狀(如恐怖、強迫、焦慮)，且病人認識到這些癥狀是病態(tài)的，或者這些癥狀被病人體驗為苦惱，但癥狀卻是病人人格的組成部分。,神經(jīng)癥的定義,ICD-9

10、 (1978)的神經(jīng)癥定義： 神經(jīng)癥是沒有任何可證實的器質性基礎的精神障礙，病人對疾病有相當?shù)淖灾?，并且現(xiàn)實檢驗能力沒有損害，這表現(xiàn)在病人通常不把病態(tài)主觀體驗和幻想跟外在現(xiàn)實混淆起來。行為可以大受影響，但通常仍保持在社會所能接受的限度之內，人格也沒有瓦解。主要表現(xiàn)有過分焦慮，歇斯底里癥狀，恐怖癥，強迫癥狀和抑郁。可分解為：(1)沒有任何可證實的器質性基礎(2)有自知力(3)現(xiàn)實檢驗能力沒有損害(4)行為保持在社會所能接受的

11、限度之內(5)人格沒有瓦解(6)有精神障礙，主要表現(xiàn)為過分焦慮、歇斯底里癥狀、恐怖癥、強迫癥和抑郁,神經(jīng)癥的定義,DSM-Ⅲ的神經(jīng)癥性障礙(神經(jīng)癥)的定義注：雖然DSM-Ⅲ取消了神經(jīng)癥的分類，但卻給出了描述性定義。 神經(jīng)癥是一種精神障礙，其主要的問題是一個或一群使患者感到痛苦的癥狀，而這些癥狀患者無法接受并感到是異已的(alien)(自我失諧的， ego-dystonic)，現(xiàn)實檢驗能力總體上保持完整;行為并不明顯地違反整

12、個社會規(guī)范(雖然它可能存在明顯的損害)；若不給予治療，其障礙會相當?shù)爻掷m(xù)或反復發(fā)作，并不限于是對壓力反應，無明顯的器質性病因或因素導致。 要點：①是一種精神障礙②有一個或一組讓患者感到痛苦的，占主導地位的癥狀③這些癥狀是患者無法接受的、排斥的、企圖將其隔離的、自我失諧的（alien ego-dystonic）④現(xiàn)實檢驗完好⑤有一定的社會功能損害，但并不影響整個社會規(guī)范⑥傾向于持久、遷延的或反復發(fā)作的⑦無器質性基礎

13、⑧癥狀表現(xiàn)及程度與心因不呈正比,神經(jīng)癥的定義,中華醫(yī)學會對神經(jīng)癥所下定義的演變1984年定義神經(jīng)癥，即神經(jīng)官能癥，其共同特點為：①常因為素質及心理社會因素共同作用而起?。虎诳杀憩F(xiàn)各種癥狀：包括精神和軀體癥狀，但檢查不能發(fā)現(xiàn)相應的病理形態(tài)學變化；③除部分癔癥患者外，一般意識清楚，沒有嚴重的行為紊亂，病程較長，有自知力，要求治療,神經(jīng)癥的定義,1985年《中華神經(jīng)精神科雜志》編委會發(fā)表的《神經(jīng)癥臨床工作診斷標準》中的定義神經(jīng)癥指一

14、組精神障礙，為各種軀體的或精神上的不適感、強烈的內心沖突或不愉快的情感體驗所苦惱。其病理體驗常持續(xù)存在或反復出現(xiàn)，但缺乏任何可查明的器質性基礎；患者力圖擺脫，卻無能為力。由強烈的情感體驗或某種心理功能引起的運動或感覺功能障礙，或意識的改變，即所謂“轉換性”或“分離性”精神障礙，也包括在內。,神經(jīng)癥的定義,CCMD-3之神經(jīng)癥描述本癥是一組有一定人格基礎，起病常受心理社會因素影響的精神障礙。主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病、軀體化

15、癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀。癥狀沒有可證實的器質性病變基礎，并與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力。自知力完整或基本完整，病程多遷延的。,與定義相關的問題,(1)神經(jīng)癥性過程(Neurotic process) (DSM－Ⅲ) 兩種相反的愿望或愿望與法律之間所造成的潛意識沖突，會引發(fā)所預想的危險性或焦慮的潛意識知覺，將導致使用心理防御機制而引起癥狀或人格改變，或二者同時出現(xiàn)。 (2)癥狀神經(jīng)癥 (sym

16、ptom neurosis) 此系精神分析學的概念，相當于DSM-Ⅲ中的描述性定義下的神經(jīng)癥。 (3)性格神經(jīng)癥 (character neurosis) 相當于現(xiàn)代概念中的人格障礙。,與定義相關的問題,(4)神經(jīng)癥性障礙 (neurotic disorder) (ICD詞匯) 沒有任何可證實的器質性基礎的一種精神障礙，病人具有相當?shù)淖灾η椰F(xiàn)實檢驗未受損害，病人通常不把病態(tài)的主觀體驗和幻想與外在現(xiàn)實混同

17、起來，行為可能大受影響，但仍通常保持在社會可接受的限度之內。人格沒有瓦解，主要的表現(xiàn)有過度焦慮、癔病癥狀、恐怖、強迫癥狀和抑郁。(5)神經(jīng)癥與神經(jīng)官能癥,神經(jīng)癥的分類,我國早期的分類(1958， 1978，1984)：1958年歸入心因性精神病中，沿用蘇聯(lián)分類分為4類：　?、偕窠?jīng)衰弱 ②癔癥 ③精神衰弱 ④強迫癥 1978年的分類為：　?、偕窠?jīng)衰弱 ②焦慮癥 ③癔癥 ④

18、強迫癥 　?、菘植腊Y ⑥疑病癥 ⑦器官神經(jīng)癥 ⑧其它 1984年的中國分類：　?、俳箲]癥 ②癔癥 ③恐怖癥 ④抑郁性神經(jīng)癥　?、萆窠?jīng)衰弱 ⑥疑病癥 ⑦強迫癥 ⑧其它,神經(jīng)癥的分類,CCMD-2（1989）癔癥性神經(jīng)癥（癔癥） 癔癥性精神障礙（分離型癔癥） 癔癥性軀體障礙（轉換型癔癥）焦慮性神經(jīng)癥 廣

19、泛性焦慮癥 驚恐發(fā)作強迫性神經(jīng)癥恐怖性神經(jīng)癥抑郁性神經(jīng)癥疑病性神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱其它神經(jīng)癥,神經(jīng)癥的分類,CCMD-３（２００１）恐懼性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥 廣泛性焦慮癥 驚恐發(fā)作強迫性神經(jīng)癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其它神經(jīng)癥,神經(jīng)癥的描述性定義,本癥為一組精神障礙，除癔癥外，沒有精神病性癥狀主要可表現(xiàn)為煩惱、緊張、恐怖、強迫癥狀、疑病癥狀、心情抑郁或分離癥狀、轉換癥狀等除癔癥表現(xiàn)為

20、短暫的發(fā)作外，病程大多是持續(xù)遷延的，病前多有一定的素質和人格基礎起病常與心理社會因素有關其癥狀無可證實的器質性病變?yōu)榛A病人對癥狀感到痛苦，但無能為力自知力完整或基本完整,神經(jīng)癥的特點,意識的心理沖突——破壞性精神痛苦持久性妨礙心理和社會功能無可證實的器質性病變?yōu)榛A,診 斷（1）,病程＜3月 —1分3月-1年 —2分＞1年

21、 —3分精神痛苦 可主動擺脫 —1分需別人幫助 —2分無法擺脫 —3分社會功能輕微妨礙，照常工作 —1分影響社會功能，需改變工作 —2分不能工作 —3分,診 斷（2）,≤ 3分 診斷不成立4—5分 可疑≥ 6分

22、 可成立（后兩者均需持續(xù)≥ ３月）,診 斷（3）,心理沖突正常人多為常形，神經(jīng)癥多為變形（處境，道德） 與精神病區(qū)別嚴重程度人格、自知力現(xiàn)實檢驗能力精神病性癥狀,病 因,人格比精神刺激因素更重要很少嚴重刺激引起反社會性、分裂性是極端有免疫力強迫性、焦慮性 抑郁性可與神經(jīng)癥過渡結局人格比生活事件和支持重要,神經(jīng)癥的臨床評定,與正常的鑒別：心理沖突的常形和變形之分常形：與現(xiàn)實處境直接相聯(lián)有明顯的道德性質

23、變形：與現(xiàn)實無明顯關系不涉及道德問題 （前者最多引起心理生理障礙）,神經(jīng)衰弱Neurasthenia,神經(jīng)衰弱（Neurasthenia）,西方在淘汰—概念不明確，可分到其他病中去（DSM和ICD）我國經(jīng)久不衰：（一）可接受性（二）中醫(yī)（三）學蘇聯(lián)的影響（四）有診斷名稱（五）傳統(tǒng)習慣,神經(jīng)衰弱的概念,一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性

24、疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀且所有癥狀不是繼發(fā)于軀體和腦的疾病，也不是其它任何精神障礙的一部分,流行病學,我國成都1959年對7種不同職業(yè)的10830人的調查，神經(jīng)衰弱的患病率為59‰。由于對神經(jīng)衰弱有了新的認識，調查標準和方法的改變，患病率也明顯下降，1982年全國12地區(qū)精神疾病流行病學調查神經(jīng)衰弱的患病率為13.03‰，1993年全國7地區(qū)精神疾病流行病學調查神經(jīng)衰弱的患病率為8.39‰。,患 病 率,各 國 患 病 率,病

25、因學,生理基礎：巴甫洛夫學派認為神經(jīng)衰弱存在一定的生理基礎，即神經(jīng)活動類型屬于弱型或中間型。其特點是神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程較弱，而相對興奮性較高，對刺激反應迅速，興奮性閾值較低，但由于興奮頻繁且過度，易出現(xiàn)疲勞，最終由于疲勞及耗竭神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)保護性抑制，神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)功能削弱，出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂。,病因學,心理基礎：神經(jīng)衰弱者的性格存在一定的特點：膽怯、自卑、敏感、多疑、依賴性強、缺乏自信、或主觀、任性、好強、急躁、自制力差等。,病

26、因 學,應激社會心理因素：如工作學習負擔、各種生活事件、生活節(jié)奏改變等系促發(fā)因素；機體狀態(tài)：如體質、感染、中毒等軀體疾病因素對機體狀態(tài)的影響等可能成為誘發(fā)條件；影響程度：如促發(fā)因素和誘發(fā)條件的性質、強度、持續(xù)時間及累積作用等；認知評價及應對策略：如對各種生活事件的認知評價導致不同的態(tài)度及情感反應，應對策略影響著應對效果及對機體影響程度等。,病因學機制,早在1869年G.M.Beard就提出了神經(jīng)衰弱系神經(jīng)力量耗損和衰弱結果，而楊

27、德森等用“能量”消耗導致“疲勞”，即“疲勞”既是“能量”消耗的結果，反過來又阻止機體過度消耗等解釋神經(jīng)衰弱的發(fā)病機制。,癥 狀,現(xiàn)代神經(jīng)衰弱的概念，主要包括下列幾組情況：①精神活動能力下降（衰弱癥狀）表現(xiàn)為精神活動的易興奮，及與之相互關系的易疲勞。②情緒或心境癥狀包括煩惱，易激惹，緊張但必須具備的區(qū)別于正常人的類似問題： 病人感到痛苦，傾向于見人就訴苦或求助求治 病人感到控制不了，擺脫不了

28、 情緒的強度與持續(xù)時間與生活事件的處境不相稱③心理生理障礙 包括睡眠問題，緊張性頭痛，植物NS紊亂,癥 狀（1）,易興奮性—思維、注意、感知聯(lián)想和回憶增多而且雜亂注意不集中：易轉移、不能專注感覺過敏,癥 狀（１）,易疲勞—情緒，而非正常疲勞特點：彌散性情緒性欲望與動機，非抑郁癥精神疲勞而非體力疲勞疲勞：正常疲勞；軀體疾病時的疲勞； 情緒性疲勞,癥 狀（２）,情緒—煩

29、惱、易激惹、心情緊張煩惱與正常人不同：感痛苦、好訴述、求同情支持不能控制和擺脫與境遇不相稱與焦慮不同—有一定原因易激惹與精神病不同—有自知力、有后悔痛苦、心情緊張：緊迫、負擔、自控、精神過敏、效率下降,癥 狀（3）,生理障礙睡眠障礙，特點為：過份重視，擔心失眠睡眠喪失感，時間估計過短對夢的誤解把一切不適歸罪于失眠對失眠煩惱代替現(xiàn)實煩惱軀體癥狀頭部不適內臟功能障礙—單一器官為多非抑郁癥、疑病癥、焦

30、慮癥肌肉緊張性疼痛,神經(jīng)衰弱類型,神經(jīng)衰弱是一種以腦力和體力的虛弱感為特征的神經(jīng)癥。一型：主訴用腦后倍感疲倦，常伴有職業(yè)成就或應付日常事務效率一定程度的下降。另一型：主訴輕微的體力勞動后即感虛弱和極度疲乏，伴有肌肉疼痛和不能放松。兩型都有各種不快的軀體感覺：頭昏、緊張性疼痛和不安定感。,神經(jīng)衰弱的鑒別診斷,軀體疾病精神分裂癥抑郁癥其他神經(jīng)癥慢性疲勞綜合癥,慢性疲勞綜合癥,美國疾病控制中心的診斷標準如下：（1） 

31、; 主要標準：新近起病的嚴重而衰弱性疲勞，持續(xù)至少6個月；沒有發(fā)現(xiàn)引起疲勞的內科或精神科疾病。（2）  次要標準：包括廣泛的頭痛、肌痛、關節(jié)痛、發(fā)熱、咽痛、淋巴結痛、肌無力、活動后持久性疲勞、神經(jīng)心理癥狀（如易激惹、健忘、注意不集中、思維困難、憂郁等）睡眠障礙、突然發(fā)生的疲勞等（要求至少有其中8項癥狀）（3）  客觀標準：包括低熱（口表37.6-38度或肛表37.9-38.8度），非滲出性咽炎，頸前或腋下淋巴結腫

32、大，觸痛。 這類疾病被認為可能系Epstein-Barr病毒感染或免疫異常。由于有低熱、咽痛及淋巴結腫大等體征，可資鑒別。,神經(jīng)衰弱的治療原則,確立長期治療和恢復的指導思想以提高功能儲備為首要目的了解自身特點適當改變行為模式（節(jié)奏）及擺脫應激不應拒絕用藥治療與預防再發(fā)生并舉,神經(jīng)衰弱的治療,心理治療　支持性心理治療　行為治療：自我放松訓練，配合生物反饋治療中醫(yī)治療藥物治療其他,焦慮癥Anxiety diso

33、rder,焦慮癥（Anxiety disorder）,以焦慮為核心癥狀，與煩惱不同煩惱：有具體對象，對現(xiàn)實不滿足，不適應多回顧性、包括后悔現(xiàn)實性,焦慮癥（Anxiety disorder）,焦慮：Lewis（1967）：一種情緒狀態(tài)，害怕如驚恐或恐怖、提心吊膽痛苦情緒（瀕死感、失常感）指向末來危險實際不存在，與誘發(fā)因素不相稱伴軀體不適、精神運動不安、植物功能紊亂,焦慮癥（Anxiety disorder）,S.Freu

34、d：客體性焦慮：恐懼。外界現(xiàn)實事件神經(jīng)癥焦慮：原我。本能沖動道德性焦慮：超我約束。恥感和罪感,焦慮癥（Anxiety disorder）,與處境不相稱的痛苦情緒體驗：漂浮焦慮和無名焦慮－－沒有明確的客觀對象和具體而固定的觀念內容的提心吊膽和恐懼。持續(xù)性或發(fā)作性。有一種期待性的危險感，感到某種災難降臨，甚至有死亡的感受（“瀕死感”）。擔心自己會失去控制，可能突然昏倒或“發(fā)瘋”。70%的患者同時伴有抑郁癥狀，對目前、未來生活缺乏信

35、心和樂趣。有時情緒激動，失去平衡，經(jīng)常無故地發(fā)怒，與家人爭吵，對什么事情都看不慣，不滿意。,焦慮癥（Anxiety disorder）,有認識方面的障礙，對周圍環(huán)境不能清晰地感知和認識，思維變得簡單和模糊，整天專注于自己的健康狀態(tài)，擔心疾病再度發(fā)作。精神運動性不安:坐立不安、心神不定、搓手頓足、踱來走去、小動作增多、注意力無法集中、自己也不知道為什么如此惶恐不安。,焦慮癥（Anxiety disorder）,伴有身體不適感的植物神經(jīng)功

36、能障礙:常為早期癥狀。在疾病進展期通常伴有多種軀體癥狀：心悸、心慌、胸悶、氣短、心前區(qū)不適或疼痛，心跳和呼吸次數(shù)加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降，簡單的日常家務工作變得困難不堪，無法勝任，如此癥狀反過來又加重患者的擔憂和焦慮。睡眠障礙：失眠、早醒、夢魘等，而且嚴重和頑固。此外，還可有消化功能紊亂癥狀等。還有手抖、手指震顫或麻木感、陣發(fā)性潮紅或冷感，月經(jīng)不調、停經(jīng)、性欲減退、尿意頻急、頭昏、眩暈、恐懼、暈厥發(fā)作等。,焦慮癥（A

37、nxiety disorder）,焦慮癥是一種普遍的心理障礙，多數(shù)在中、青年期起病，女性比男性高一倍流行病學研究表明城市人口中大約有4.1%到6.6%在他們的一生中會得焦慮癥。焦慮性神經(jīng)癥有兩種主要的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮。,焦慮癥（Anxiety disorder）,病因和發(fā)病機制遺傳：１５％〉５％；多見于驚恐發(fā)作。生化：神經(jīng)解剖：生理：心理：條件反射,驚恐障礙,驚恐障礙是以驚恐發(fā)作為原發(fā)的和主要臨床相的一種神經(jīng)

38、癥類型。驚恐發(fā)作，作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐怖性神經(jīng)癥、抑郁癥等。驚恐障礙應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內分泌失調等。 【診斷標準】     一、符合神經(jīng)癥的診斷標準。     二、一個月內至少有三次驚恐發(fā)作，或者首次典型發(fā)作后繼之以害怕再發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個月。,驚恐障礙,三、驚恐發(fā)作符合以下四項： 

39、60;  1.在沒有任何客觀危險的環(huán)境下發(fā)作，或者發(fā)作無明顯而固定的誘因，以致發(fā)作不可預測；    2.兩次發(fā)作中的間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯的癥狀；    3.發(fā)作表現(xiàn)為強烈的恐懼，伴有顯著的植物神經(jīng)癥狀，還往往有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐怖、失控感等痛苦體驗；    4.發(fā)作來得突

40、然，10 分鐘內達到高峰，一般不超過一小時，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶發(fā)作的經(jīng)過。 四、排除恐怖性神經(jīng)癥、抑郁癥等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。,廣泛性焦慮,【診斷標準】     一、符合神經(jīng)癥的診斷標準。    二、以持續(xù)的焦慮癥狀為原發(fā)的和主要的臨床相?！　〗箲]癥狀的表現(xiàn)符合下述兩項：     &#

41、160;1. 經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；          2. 伴植物神經(jīng)癥狀或運動性不安。     三、排除強迫癥、恐怖癥、疑病癥等。,焦慮癥（Anxiety disorder）,病程和預后,焦慮癥（Anxiety disorder）,鑒別診斷軀

42、體疾?。憾獍昝摯?、低血糖、嗜鉻細胞瘤、甲亢、急性心肌梗塞等精神分裂癥、抑郁癥其他神經(jīng)癥：恐懼癥、ＯＣＤ藥物：咖啡因、苯丙胺撤藥反應,焦慮癥（Anxiety disorder）,治療原則：避免貿然解釋真誠理解建設性的行動自我訓練驚恐障礙：藥物治療基礎上心理治療廣泛性焦慮 ：心理治療基礎上藥物治療,焦慮癥（Anxiety disorder）,治療藥物治療苯二氮卓類，如：佳樂定 丁螺環(huán)酮SSRI心理治療：支持、行

43、為、認知,強 迫 癥Obsessive compulsive disorder,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,Schneider（1926）—主觀上有受強迫的體驗，病人無法把它排除掉，平靜時認識到它是無意義的Lewis—認識到無意義，而非必要的思維與行為，主觀上感到必須加以抵制，不包括習俗、儀式。病人感到是本人意志的產(chǎn)物，而非來自外力。,強 迫 癥（Obsessive compulsive

44、 disorder）,特點： 1、思想或內在驅使是自己的，是 主觀活動的產(chǎn)物，但有受強迫體驗 2、以意識抵抗，強迫與反強迫同 時出現(xiàn) 3、有癥狀自知力,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,強迫癥在精神科患者中占0.1%—0.46%，在一般人口中約占0.05%。該病多在２５歲以前發(fā)病，女多于男，以腦力勞動者常見。某些強烈的精神因素作為起病誘因性格主觀、任性、急躁、好

45、勝、自制能力差，少數(shù)患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯誤、對自己的能力缺乏信心，遇事十分謹慎，反復思想，事后不斷嘀咕并多次檢查，總希望達到盡善盡美。,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,病因和發(fā)病機制遺傳生化：５－ＨＴ神經(jīng)解剖：生理：心理：強迫性格　固著退化孤立反向形成 條件反射,,強迫人格,因內心深處的不安全感導致優(yōu)柔寡斷、懷疑及過分謹慎需很早就對所有的活動

46、作出計劃并不厭其煩凡事需反復核對，因對細節(jié)的過分注意，以致忽略全局經(jīng)常被討厭的思想或沖動困惑，但未達到強迫癥的程度過分謹慎多慮、過分專注于工作成效而不顧個人消遣及人際關系刻板和固執(zhí)，要求別人按其規(guī)矩辦事因循守舊、墨守成規(guī)，缺乏表達溫情的能力,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,分類強迫思維：觀念、懷疑、窮思竭慮、對立觀念、回憶或表象、擔心失控等強迫行為：分屈從性與對抗性屈從性：源于觀

47、念，檢查、洗滌、核對對抗性：計數(shù)和念無關詞句,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,常見類型洗滌者—50%，女性占70%，行為治療檢查者—25%，男性占70%，行為治療無強迫動作—25%,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,病程和預后病程遷延不愈癥狀波動惡化功能損害嚴重,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,鑒別

48、游戲行為、儀式行為、程序、習慣強迫人格沖動行為僵化—腦器質性、老年木僵—強迫性緩慢妄想,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,鑒別診斷精神分裂癥抑郁癥恐懼癥強迫性人格障礙其他：,強 迫 癥（Obsessive compulsive disorder）,治療原發(fā)性強迫癥狀—治療基本目標繼發(fā)性強迫動作—治療主要對象生理紊亂適應不良—人格并發(fā)癥社會功能,強 迫 癥（Obses

49、sive compulsive disorder）,基本原則：藥物治療結合心理治療藥物治療：氯丙咪嗪、ＳＳＲＩ心理治療：認知行為治療、森田治療外科治療,恐懼癥Phobic disorder,恐懼癥（Phobic disorder）,對某些客體或處境有強烈恐懼，程度與實際危險不相稱發(fā)作時有焦慮和植物神經(jīng)癥狀有反復或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制,恐懼癥（Phobic disorder）,回避內心的現(xiàn)

50、實—情欲、錯誤、缺點、短處客觀的現(xiàn)實,恐懼癥（Phobic disorder）,流行病學1978年以前，我國并未將恐懼癥列為獨立的疾病單元，對本病未引起足夠重視。上海市調查顯示，恐懼性焦慮障礙占所有焦慮障礙的26％，占咨詢總數(shù)的39.1%,女性多于男性。目前尚缺乏全國性的大樣本、跨地區(qū)研究。國外資料顯示，廣場恐懼的患病率女性3.8%,男性1.8%，女性顯著高于男性；社交恐懼癥女性9.1%，男性6.6%，兩者之間無統(tǒng)計學上的差異，但

51、在重癥病例中，男性常見；特定的恐懼癥女性13.2％，男性4.4％，差異顯著。發(fā)病高峰通常在20歲左右，40歲以后發(fā)病的則很少。,恐懼癥（Phobic disorder）,病因和發(fā)病機制遺傳：１１％　〉４.２％；生化：心理：條件反射,恐懼癥（Phobic disorder）,精神分析理論認為，恐懼癥源于童年期的性心理沖突，在成年后為避免性心理沖突的再現(xiàn)，通過置換的心理防御機制，以無關緊要的物體或情景象征性地取代引起心理沖突的主體。

52、另外，恐懼癥患者童年時常顯得害羞、膽怯，但大多數(shù)童年膽怯的人并不出現(xiàn)恐懼癥；部分患者存在回避性人格障礙。個人對客體的認識水平與評價、生活經(jīng)歷等亦影響著疾病的發(fā)生與發(fā)展。,恐懼癥（Phobic disorder）,場所恐懼社交恐懼（社交焦慮）單純恐懼（物體恐懼）學校恐懼、不潔恐懼均非恐懼癥,社交恐懼癥（社交焦慮恐懼癥）,害怕對象主要：社交場合（如在公共場合進食或講話、聚會、開會，或怕自己作出一些難堪的行為等）人際接觸（如在公共場

53、合與人接觸、怕與他人目光對視，或怕在與人群相對時被人審視等）常伴有自我評價低和害怕批評,社交焦慮癥的亞型,廣泛性社交恐怖，害怕各種社交和職業(yè)場合非廣泛性社交恐怖，只對2或3種社交場合害怕,社交焦慮癥的疾病負擔（1）,慢性疾病，平均病程20年，自行緩解可能性小高教育、起病年齡大、無合并其它精神疾病者緩解可能性大一些起病于青少年期(首發(fā)11-15歲,80%在25歲前)。在社交、教育與職業(yè)發(fā)展階段受影響。為此學習機會、社會技能鍛煉機會

54、減少、工作/學業(yè)能力與社交生活能力下降,社交焦慮癥的負擔（2）,患者女性多于男性（男：女=1：1.5-2.0)未婚獨身文化程度低社會階層低及失業(yè)者居多失業(yè)率高功能損害80%合并酒濫用和抑郁,影響患者就醫(yī)的因素,缺乏信息，大眾及醫(yī)務人員不知道社交焦慮障礙是可以治療的認為只是害羞或是性格問題每個人在社交或職業(yè)場合體驗過一定程度的焦慮,患者家屬、朋友、甚至醫(yī)生都認為是一般問題對精神疾病的羞辱感患者本身回避接觸陌生人而不去看

55、醫(yī)生并發(fā)的其它精神障礙可能會掩蓋此病,,,社會焦慮障礙是如何發(fā)展的?,習得性焦慮,遺傳因素,父母過度保護,父母排斥或批評,令人難堪或恥辱的特殊經(jīng)歷,兒時缺乏適應能力的鍛煉,預期性焦慮,回避,,,,,,,,Rosenbaum et al, 1994,,,,,,社交焦慮癥的演變: 惡性循環(huán)假說,病前人格特點,強迫、回避型人格障礙（或傾向）： 內省、認真、仔細、追求完美、敏感、 在乎別人對自己的評價、刻板、做事前好計劃周全、喜歡按部

56、就班、 難以接納自己、渴望出眾等。,社交焦慮癥的治療,治療目的：緩解對恐怖情境的害怕情緒和認知減輕期待性焦慮減少恐怖性回避行為減輕警覺性增高和焦慮的植物神經(jīng)癥狀或軀體癥狀改善患者的社會功能損害和生活質量治療并發(fā)的精神障礙,社交焦慮癥的非藥物治療,社交技能訓練(SST)暴露療法(EXP)認知療法(CT)集體認知行為治療 (CBGT),社交焦慮癥的心理治療（1）,社交技能訓練治療師向患者介紹靶行為著眼于言語及非言語性社

57、交行為訓練提供訓練程序適時給以特別的反饋和社交強化反復訓練，直到能熟練運用,社交焦慮癥的心理治療（2）,集體認知行為治療綜合治療（暴露、認知重建、技能培訓）認知行為解釋進行鑒別、分析、技能培訓，通過組合練習，對認知問題進行辯論治療時患者暴露于能引起焦慮煩惱的情境中指導患者控制適應不良性想法布置家庭作業(yè)指導在家庭作業(yè)前后進行常規(guī)認知重建應用,軀體形式障礙Somatoform disorder,軀體形式障礙Somato

58、form disorder,Soma是指身體，而困擾著病人的問題起初看上去像身體障礙。然而，這類障礙的共同之處在于：找不到明確的醫(yī)學依據(jù)來解釋引起軀體主訴的原因。DSM-Ⅳ列出了五種基本的軀體形式障礙：疑病癥、軀體化障礙、轉換性障礙、疼痛障礙和軀體變形障礙。在每種障礙中，個體都是病理性地關注其身體的外表或功能。,軀體形式障礙Somatoform disorder,軀體形式障礙★     確定

59、可定義軀體形式障礙的特征，并對疑病癥的主要特征與疾病恐懼癥和軀體化障礙作一鑒別?！?#160;    描述轉換性障礙中典型的感官、運動和內臟癥狀。,軀體形式障礙Somatoform disorder,在我們每個人身上可見到的正常的、常見的特質都能發(fā)展為扭曲的、陌生的、功能喪失的障礙 。許多人即使自己事實上一點問題也沒有，他們也會不斷地去找醫(yī)生。這本來并沒有壞處，甚至可以拿來作為一些善意的笑話。但是，有

60、一些個體對他們的健康或者外表的關注會變得非常強烈，以致占據(jù)了他們的整個生活。,軀體形式障礙Somatoform disorder,臨床分型與臨床表現(xiàn)根據(jù)ICD－10分類標準，將軀體形式障礙分為：軀體化障礙未分化軀體形式障礙疑病障礙（包含身體變形障礙、疑病癥等）軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂（包含心臟神經(jīng)癥、胃神經(jīng)癥、腸激惹綜合癥、心因性咳嗽、心因性尿頻與排尿困難等）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙（包含心因性背痛與頭痛、軀體形式疼痛障礙等）

61、其他軀體形式障礙（包含癔癥、心因性斜頸等）,軀體化障礙summarization disorder,又稱Briquet綜合癥，主要特征為多種多樣、反復出現(xiàn)、時常變化的軀體癥狀。在轉診到精神科或心理科之前，大多數(shù)患者已有在綜合性醫(yī)院或其他?？漆t(yī)院反復就診的經(jīng)歷，進行過多項檢查，服用過多種藥物，甚至進行過多次探查性手術，均未發(fā)現(xiàn)明顯的器質性疾患，常有多個診斷，其醫(yī)療花費則顯著高于同年齡對照組。,軀體化障礙summarization di

62、sorder,患者癥狀可累及身體的任何系統(tǒng)或任何部位，較常見的是：胃腸不適（疼痛、打嗝、反酸、惡心、嘔吐、飽脹）皮膚癥狀（酸痛、刺痛、癢感、麻木感）性功能障礙（性冷淡，陽痿，月經(jīng)紊亂）多部位多性質的疼痛等。,軀體化障礙summarization disorder,患者過分關心和擔心自己的主觀癥狀，往往有夸大，有時出現(xiàn)戲劇性變化。同時， 常伴有明顯的抑郁、焦慮，甚至有自殺傾向，易形成藥物依賴?；颊叩纳鐣δ?、人際交往及家庭職能均

63、有可能受損。起病常在30歲以前，癥狀持續(xù)兩年以上，慢性波動性病程，女性多于男性，預后不佳。,軀體化障礙summarization disorder,診斷要點：（1）發(fā)病有明顯的心理社會因素；（2）軀體癥狀多種多樣、變化多端，患者四處求治，檢查結果陰性和醫(yī)生的再三保證均不能消除患者的疑慮；（3）體檢和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)器質性疾病的依據(jù)；（4）社會功能受損；（5）病程至少兩年。,疑病癥（Hypochondria）,疑病是癥狀，嚴重

64、程度可分5級：（一）對身體、感覺過分覺察和注意（二）輕微耽心疾病（三）對病害怕、惶惶不安（四）關于病的超價觀念（五）患病內容的妄想,疑病癥（Hypochondria）病因,（一）素因人格患病經(jīng)驗 健康知識患病行為模式社會文化背景,疑病癥（Hypochondria）病因,（二）誘因疾病：精神疾病、軀體疾病、周圍人患病、周圍人議論疾病醫(yī)源性精神創(chuàng)傷,疑病癥（Hypochondria）,診斷要點：（1）堅信患有

65、一種或多種嚴重軀體疾病，反復檢查，結果陰性或醫(yī)生的合理解釋不能消除其疑慮，片面尋求診斷；（2）社會功能明顯受損；（3）病程至少三個月。,疑病癥（Hypochondria）,在CCMD－3中，對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮與先占觀念（即軀體變形障礙）也歸入此癥中。ICD－10將疑病癥和軀體變形障礙歸入疑病障礙 患者的疑病觀念比較牢固，但達不到妄想的程度?；颊叱０橛忻黠@的焦慮與抑郁，社會功能受損，致殘率高，預后差,軀體變形障礙 （b

66、ody dimorphic disorder,BDD）,常見于青少年或成年早期，患者過分關注和放大身體上尤其是面部的細微缺陷，堅信自己的外表如鼻子、嘴唇、皮膚皺紋、身高等存在嚴重缺陷，對媒體上的各種廣告用品一一嘗試，并常就診于整形或美容外科，要求實行矯正手術。醫(yī)學干預往往難以糾正患者的先占觀念，常伴有明顯的抑郁情緒，患者感到自卑，甚至出現(xiàn)自殺傾向，有發(fā)展為精神病的風險，社會功能受損，預后不佳。國外有研究顯示，在一般人群中， 7－15％

67、進行美容手術的人患有此癥。新近研究認為，BDD可能屬于強迫癥譜系。,軀體變形障礙 （body dimorphic disorder,BDD）,診斷要點：（1）堅信自己的外表存在嚴重缺陷（實際并無），醫(yī)學干預難以奏效；（2）不斷尋求矯正方法；（3）社會功能受損 。,軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂（somatoform autonomic dysfunction）,主要表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的器官、系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙，常見于心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)

68、、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等表現(xiàn)為心悸、胸悶、心前區(qū)不適、呼吸困難或過度換氣、噯氣、腹脹、呃逆、尿頻、尿急、震顫、出汗、口干等。在此基礎上，伴有個體特異性主訴，如部位不定的疼痛、沉重感、緊束感、腫脹感、攪拌感、燒灼感。反復醫(yī)學檢查均未發(fā)現(xiàn)器質性疾病依據(jù)，但患者堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng) ，對存在的心理沖突和人際困難避而不談。,軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂（somatoform autonomic dysfunction）,包括心臟神

69、經(jīng)癥、心因性呃逆、胃神經(jīng)癥、心因性腸激惹綜合征、過度換氣、心因性尿頻和排尿困難等障礙。 診斷要點：（1）明顯的自主神經(jīng)興奮癥狀及個體特異性主訴；（2）反復就醫(yī)，無器質性疾病依據(jù)。,持續(xù)性軀體形式疼痛障礙（persistent somatoform disorder）,主要表現(xiàn)為持久性、嚴重的疼痛，患者感到非常痛苦，但其疼痛的部位、性質、嚴重程度難以用生理過程或相關的軀體器質性疾病解釋。常見疼痛部位是：頭面部、腰背部、盆腔等

70、，身體其他任何部位皆可發(fā)生疼痛。疼痛的性質常為脹痛、鈍痛、酸痛。,持續(xù)性軀體形式疼痛障礙（persistent somatoform disorder）,情緒沖突或心理社會因素是導致疼痛發(fā)生的主要原因，患者有尋求注意的傾向，存在潛在的繼發(fā)性獲益，并由此強化癥狀，導致癥狀遷延不愈，常持續(xù)6個月以上?；颊叻磸颓笾危邮苓^多種藥物或其他相關治療，為明確病因甚至進行過手術探查，易形成藥物依賴，同時伴有抑郁、焦慮等，社會功能受損。發(fā)病年齡在3