上海神經(jīng)癥

1、神 經(jīng) 癥,,歷史回顧,神經(jīng)癥：源于希臘語‘neurotick’,Lovell最先引入英語語言中（1661） Cullen(1784)：首先采用神經(jīng)癥這一術(shù)語來指某一疾病類別： ‘神經(jīng)癥包括所有那些感覺與運動異常的疾病，這類疾病的原發(fā)癥狀中無發(fā)熱等表現(xiàn)，且不取決于局部器官的病變，而是神經(jīng)系統(tǒng)一般性的疾病’《醫(yī)學實踐前沿》 Pinel(1801):認為神經(jīng)癥是一種無神經(jīng)病理基礎(chǔ)的感覺和運動異常，并提出了

2、一種道德上的解釋，或者認為交感神經(jīng)功能方面的原因所子所致。,一、描述性定義,神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一組精神障礙的總稱。主要表現(xiàn)持久的心理沖突，病人覺察到或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。,二、共同特征,沒任何可證實的器質(zhì)性基礎(chǔ)有自知力現(xiàn)實檢驗?zāi)芰]有損害行為保持在社會規(guī)范容許的范圍內(nèi)人格沒有瓦解起病與素質(zhì) ，人格特征和心理應(yīng)激有關(guān)主要表現(xiàn)為焦慮，抑郁，恐怖，強迫等,

3、三、分類(CCMD-3),43.1 恐懼癥（恐怖癥）43.11 場所恐懼癥43.12 社交恐懼癥43.13 特定的恐懼癥43.2 焦慮癥43.21 驚恐障礙43.22 廣泛性焦慮43.3 強迫癥43.4 軀體形式障礙43.41 軀體化障礙43.42 未分化軀體形式障礙43.43 疑病癥43.44 軀體形式植物神經(jīng)紊亂43.5 神經(jīng)衰弱43.9 其他或待分類的神經(jīng)癥,三、分類(DSM

4、-Ⅳ),焦慮障礙驚恐障礙不伴廣場恐怖驚恐障礙伴有廣場恐怖廣場恐怖無驚恐障礙病史特殊恐怖癥社交恐怖癥強迫性障礙廣泛性焦慮障礙焦慮障礙,未特定軀體形式障礙軀體化障礙未分化型軀體形式障礙轉(zhuǎn)換型障礙疼痛障礙疑病癥軀體變形障礙軀體形式障礙,未特定分離型障礙,CCMD-3 神經(jīng)癥診斷標準,[癥狀標準] 至少有下列1項：恐懼；強迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀。[嚴重標準

5、] 社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)[病程標準] 符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙令有規(guī)定。[排除標準] 排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙。,四、流行病學（1）,我國普通人群的神經(jīng)癥流行病學調(diào)查：1982年十二地區(qū)表10-1 各類神經(jīng)癥患病率(‰),,我國1982年十二地區(qū)資料統(tǒng)計表明不論城鄉(xiāng),女性患病率均高于男性40-

6、44歲年齡段患病率最高，青少年罕見初發(fā)年齡已20-29歲為最高經(jīng)濟情況差、家庭氣氛不和睦者患病率較高國外流行病學調(diào)查時點患病率：10%-12%(1983)終生患病率：13.1%（瑞典,而精神病為1.7%）WHO：世界范圍神經(jīng)癥與人格障礙占50‰-80‰,四、流行病學（2）,比較流行病學比較不同地區(qū)、不同時代或不同社會文化背景下的神經(jīng)癥發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病程轉(zhuǎn)歸及預(yù)后統(tǒng)一診斷標準、統(tǒng)一調(diào)查方法下比較我國十二省市調(diào)查：癔癥

7、，農(nóng)村＞城市臺灣林宗義：1.2‰(1946-1948)上升至7.8‰(1961-1963)國內(nèi)5所大學神衰調(diào)查：文理科（10%）＞體育院校（0.3%）＞戲劇學院(0%),病因?qū)W,多病因模式：生物、心理、社會因素內(nèi)在基礎(chǔ)——易感素質(zhì)，在不同遺傳素質(zhì)等生物學基礎(chǔ)上，影響易感程度及癥狀的表現(xiàn)形式；外在條件——社會心理刺激內(nèi)在素質(zhì)因素與外在精神刺激因素呈正相關(guān)Albee（1976，1980）認為：發(fā)病頻率=（易感素質(zhì)+社會心理刺激

8、） 應(yīng)付方式+心理耐受能力+社會支持,預(yù)后不良指征,病期長：>5年起病年齡?。和昶鸩⊙永m(xù)到成年病前有人格障礙，或病后逐漸出現(xiàn)人格改變臨床特點：緩慢起病，癥狀復(fù)雜多樣強迫性神經(jīng)癥和抑郁性神經(jīng)癥預(yù)后不良，神經(jīng)衰弱較好；臨床相長期穩(wěn)定而無波動社會處境困難：失業(yè)、經(jīng)濟困難、教育程度低、沒有任何專長、對職業(yè)不感興趣、有違法犯罪的記錄；缺乏社會性支持。,預(yù)后不良指征,家庭不和：夫妻長期感情

9、不和，與父母及其他家庭成員關(guān)系緊張。誘發(fā)神經(jīng)癥或使神經(jīng)癥惡化的因素很難消除。有妨礙正?；顒拥能|體疾病或缺陷，各種殘疾。酒精或藥物依賴。既往有其他精神障礙的歷史。,發(fā)病理論,一、精神分析理論,由于本我尋求表現(xiàn)的本能沖動處于潛意識領(lǐng)域，自我就很難意識到其沖突的真正對象因此就體驗到莫名的恐懼、焦慮。所以焦慮被精神分析理論認為是神經(jīng)癥最基本的核心癥狀。當焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀時，則表現(xiàn)為癔癥的轉(zhuǎn)換癥狀；當焦慮被分離出意識時，則表現(xiàn)為癔癥的分

10、離性癥狀；被轉(zhuǎn)向為外部世界的對象時，則表現(xiàn)為恐懼癥；被隔離開時，則表現(xiàn)為強迫癥，如果被直接體驗時，則表現(xiàn)為焦慮癥。,二、行為主義理論,人的行為源于外界的刺激，都是后天學習與環(huán)境決定的結(jié)果，是通過條件反射習得的。人類正常的行為方式是刺激-反射的結(jié)果，病態(tài)的行為反應(yīng)也是通過條件反射而形成的，神經(jīng)癥的產(chǎn)生就是如此。病態(tài)的行為反應(yīng)是通過后天習得和強化形成的，也可以通過建立新的刺激與新的 條件反射，來取代病態(tài)行為。,三、認知心理學理論,情緒與

11、行為的發(fā)生一定要通過認知的中介作用，而不是通過環(huán)境刺激直接產(chǎn)生，即通過對事件的理解和評價才產(chǎn)生情緒反應(yīng)。正常的認知產(chǎn)生正常的情緒反應(yīng)，異常的認知產(chǎn)生異常的情緒反應(yīng)（如焦慮癥，抑郁癥）在情緒障礙中，認知歪曲是原發(fā)的，情緒障礙是繼發(fā)的。,認知心理學理論（續(xù)）,部分神經(jīng)癥的認知特征,四、人本主義心理學理論,每個人與生俱來的擁有自我實現(xiàn)和自我完善的能力，只是由于環(huán)境因素有形無形、有意無意的干擾與阻礙，才會使得這些潛力得不到合理的發(fā)揮，使個人

12、的性格形成與認識格局出現(xiàn)歪曲和畸變。,人本主義心理學理論（續(xù)）,神經(jīng)癥究其本源，不過是自我完善潛力遭到壓 抑、發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn)而已。當個人的自我觀念與外在價值觀念發(fā)生勢不兩 立的沖突時，便會引起內(nèi)心的焦慮。為了應(yīng)付焦慮，人們不得不采取心理應(yīng)付機制，這些機制限制了個人對其思想與感情的自我表達削弱了自我實現(xiàn)，從而影響人的 心理發(fā)育，極端的表現(xiàn)就是精神病。,五、森田理論,1、神經(jīng)質(zhì)2、疑病性基調(diào)（生的欲望、死的恐怖）

13、3、精神交互作用： 感覺過敏 ↙ ↖ 注意集中 → 意識狹窄,診 斷,癥狀標準 至少符合下列一項：①恐懼②強迫癥狀③驚恐發(fā)作④焦慮⑤軀體形式癥狀⑥軀體化癥狀⑦疑病癥狀⑧神經(jīng)衰弱癥狀嚴重標準 社會功能受損或無法擺脫的精神障礙，促使其主動求醫(yī)病程標準 符合癥狀標準至少3個月，驚

14、恐障礙另有規(guī)定排除標準,鑒別診斷,器質(zhì)性精神障礙 生物源性的病因 器質(zhì)性精神障礙的癥狀 精神病性的癥狀精神分裂癥心境障礙,神經(jīng)癥的治療,精神分析認知-行為治療森田治療家庭治療團體治療藥

15、物治療,焦慮障礙,,疾病分類系統(tǒng)和焦慮障礙,,,,若干概念,正常焦慮：是一種情感表現(xiàn)，當面對潛在的或真實的危險或威脅時，都會產(chǎn)生的情感反應(yīng)。如應(yīng)激反應(yīng)。病理焦慮：是指不適當?shù)慕箲]表現(xiàn)，指沒有明確的致焦慮環(huán)境因素，或者是環(huán)境因素和反應(yīng)不相稱，嚴重的或持續(xù)的焦慮反應(yīng)。焦慮癥狀：符合以下之一的焦慮，便可列為具有臨床意義的焦慮癥狀。（1）因該癥狀而就診或求助，（2）采用服藥等方法試圖減輕癥狀，（3）因該癥狀而影響社會功能或產(chǎn)生明顯苦惱。

16、,焦慮癥狀群：心理癥狀：以擔憂、緊張、害怕、煩躁、驚恐等焦慮情感為主，可伴注意集中不能、警覺增高、記憶障礙等。軀體癥狀：交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如出汗、血壓升高、心悸氣短、胸悶、尿頻、腹瀉、性功能障礙等。運動癥狀：震顫、小動作增多、靜坐不能、激越等。焦慮障礙/焦慮性疾?。喝缜八觯箲]障礙包括許多疾病，每種疾病有它固有的臨床表現(xiàn)、病程、轉(zhuǎn)歸等特點，各分類診斷系統(tǒng)均規(guī)定了具體的診斷標準。,若干概念,流行病學18歲以上人群的患病率（

17、%）,,病因?qū)W研究-焦慮障礙是腦的疾病,神經(jīng)遞質(zhì)研究：NE、5-HT、GABA參與本組疾病的發(fā)病機理。神經(jīng)肽研究：CCK與廣泛性焦慮及驚恐癥發(fā)病有關(guān)，神經(jīng)肽Y和廣泛性焦慮有關(guān)。腦影象學研究：MRI、SPECT、PET等發(fā)現(xiàn)，邊緣系統(tǒng)是調(diào)節(jié)焦慮、害怕反應(yīng)的中樞，顳葉（右顳）、額葉供血不足，尾狀核及角回體積減少等。,共病研究——焦慮障礙常與其它疾病同時存在,50%的抑郁癥同時伴焦慮障礙：廣泛性焦慮20%，驚恐癥20-30%。20%

18、-90%的驚恐癥患者，曾有抑郁發(fā)作；50%的GAD和抑郁癥共??；29%社交焦慮癥伴抑郁癥；強迫癥和抑郁障礙的同病率為12.4-60.3%；酒依賴患者，患焦慮障礙的幾率比正常人高得多，其OR分別為：驚恐癥4.0，強迫癥3.5，恐懼癥2.5。,治療學進展,BDZ：長期以來為治療焦慮癥的主要藥物；但其致依賴性、鎮(zhèn)靜作用及影響認知功能限制了應(yīng)用。SSRIs：某些藥物效果良好，無上述不良反應(yīng)。心理治療：認知行為治療。,恐懼癥,,概述,

19、定義：恐懼癥(phobia)：原稱恐怖性神經(jīng)癥，指患者對某些特殊處境、物體，或與人交往時，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼與緊張不安的內(nèi)心體驗，可致臉紅、氣促、出汗、心悸，血壓變化、惡心、無力、昏厥等癥狀，因而出現(xiàn)回避反應(yīng)。特點：明知恐懼對象對自己并無真正威脅，明知恐懼反應(yīng)極不合理在相同場合下反復(fù)出現(xiàn)，難以控制回避反應(yīng)影響其正常生活,,流行病學普通人群中患病率：國外6‰（1983），我國0.59 ‰(1982)占國外精神科門診2.5%

20、，占我國神經(jīng)癥專科門診6.7%（長沙，1989）,病因與發(fā)病機制,遺傳因素：家族聚集性；雙生子調(diào)查素質(zhì)因素：膽小、羞怯、被動、依賴、高度內(nèi)向，易焦慮、恐懼，有強迫傾向等，受母親過多保護生理因素：體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮占優(yōu)勢，腎上腺素、甲狀腺素分泌增加。證據(jù)不足。心理社會因素：多數(shù)患者首發(fā)前可能會有某種精神刺激因素，部分并無,臨床表現(xiàn),據(jù)恐懼對象:場所恐懼癥(agoraphobia)：不敢進公共場所和人群聚集的地方,擔心極度

21、焦慮而回避。社交恐懼癥(social phobia)：社交場合下感到害羞、局促不安、尷尬、怕被人恥笑。赤面恐懼，對視恐懼。單一恐懼癥（simple phobia）：對某一具體物體、動物有種不合理的恐懼。不祥物恐懼。,場所恐懼癥,又稱廣場恐懼癥、曠野恐懼癥、聚會恐懼癥、居家不出主婦綜合癥是恐懼癥中最常見的一種，約占60%女性多于男性，起病于25歲，35歲是另一發(fā)病高峰年齡主要是害怕和回避比較大的公共場所、人們聚集的地方和自己乘坐

22、的公共交通工具,社交恐懼癥,對人恐懼（一對一）對視恐懼 （怕看別人的眼睛；怕用余光看人）在國內(nèi)是常見的恐懼癥起病于青春期，少數(shù)在20歲以后起病恐懼的對象可以是熟人，陌生人；更多見的是異性、嚴厲的上司、未婚夫（妻）的親父母,特定恐懼癥,多限于某一特殊對象，即不改變，也不泛化起病于童年，多見于女性恐懼對象多見于高處、電梯、雷、閃電、黑暗、特殊的動物（蛇、狗、貓、蜘蛛）一經(jīng)形成，病程不會波動,診斷,符合神經(jīng)癥的診斷標準以恐懼為

23、主，需符合以下4項：對某些客體或處境有強烈恐懼，程度與實際危險不相稱發(fā)作時有焦慮和植物神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分或不必要，但無法控制對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥,鑒別診斷,普通人的恐懼情緒：癥狀嚴重性（強烈情緒反應(yīng)，明顯的植物神經(jīng)性反應(yīng)，明顯影響正常生活）；有無回避行為。焦慮癥：無具體對象、持續(xù)存在；境遇性、發(fā)作性。強迫癥：疑病癥：所害怕的是身體以外的（自

24、身的健康狀況/身體某一部位的功能），認為恐懼不必要、但無法擺脫、求助醫(yī)生解脫困境,病程和預(yù)后,兒童起病者預(yù)后好成人單一恐懼癥預(yù)后較好，廣泛性的預(yù)后較差社交恐懼癥、場所恐懼癥：病程持續(xù)一年以上，五年內(nèi)變化不大，更長時間后逐步改善。,治療與預(yù)防,行為療法：恐懼癥首選治療。系統(tǒng)脫敏療法，暴露沖擊療法。藥物治療：苯二氮卓類藥物，β受體阻滯劑，三環(huán)抗抑郁藥，5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）其他：氣功、松弛療法。預(yù)防：教育孩子正視困難，

25、不回避；理解,焦慮癥,,概述,定義：焦慮癥（anxiety）：是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。包括廣泛性焦慮及發(fā)作性驚恐狀態(tài)兩種臨床相，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等。流行病學：1982年12地區(qū)流調(diào)，患病率1.48‰，國外為5‰,病因與發(fā)病機制,與機體的素質(zhì)、所處的環(huán)境密切相關(guān)發(fā)病機制不完全清楚：NE作用：腎上腺素能活動增加5-HT作用：釋放增加，出現(xiàn)明顯焦慮反應(yīng)γ-氨基

26、丁酸作用：抗焦慮作用；苯二氮卓類藥物增強γ-氨基丁酸的作用乳酸鹽作用：致焦慮作用動物腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)苯二氮卓受體其他：血漿腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、白介素Ⅱ均高,臨床表現(xiàn),主要癥狀：焦慮的情緒體驗、植物神經(jīng)功能失調(diào)、運動性不安兩種表現(xiàn)形式：急性焦慮（驚恐障礙）：起止迅速有瀕死感、窒息感、失控感、發(fā)瘋感伴有嚴重自主神經(jīng)功能失調(diào)：心臟，呼吸系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀慢性焦慮（廣泛性焦慮）：長期感到緊張和不安常有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀

27、運動性不安,診斷,廣泛性焦慮：[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準；以持續(xù)的原發(fā)性焦慮為主，并符合下述2項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象或固定內(nèi)容的恐懼伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安[嚴重標準] 社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。[病程標準] 符合癥狀標準至少已6個月。[排除標準] 排除軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；排除其他精神障礙伴發(fā)的焦慮。排除興奮藥物過量，鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)。,診斷,驚恐障礙：[

28、癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準；驚恐發(fā)作需符合下述4項：發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼、失控感等痛苦體驗；發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶[嚴重標準] 病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。[病程標準] 在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再

29、發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。[排除標準] 排除其他精神障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲抗或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐 發(fā)作。,鑒別診斷,軀體疾病伴發(fā)焦慮癥狀：心血管疾病、甲亢、嗜鉻細胞瘤、絕經(jīng)綜合征等；二尖瓣脫垂。癥狀、體征、特殊檢查鑒別。藥物致焦慮：激素；可卡因、大麻、海洛因服用或戒斷。抑郁癥：神經(jīng)衰弱：驚恐障礙與恐懼癥：有特定恐懼對象并伴回避行為——恐懼癥，符合恐懼癥的診斷不再診斷為驚恐發(fā)作

30、。,預(yù)后,與個體素質(zhì)有關(guān)處理得當，數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)病前有特殊個性或生活事件頻發(fā)者，預(yù)后較差。,治療,心理治療放松療法，生物反饋療法、音樂療法、瑜珈認知療法：“期待性焦慮”，過分警覺下的錯誤感知、評價精神分析：焦慮是神經(jīng)癥核心。藥物治療苯二氮卓類藥物β受體阻滯劑三環(huán)抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）,強迫癥,,概述,定義強迫癥（obsessive-compulsive disorder）：是以強迫

31、觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。病人深知這些癥狀不合理、不必要，但卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。流行病學國外0.1~2.3‰（Carey，1980）；我國0.3‰(1982)病前有強迫人格：不安全感、不完善感、不確定感，事無巨細、追求完美、猶豫不決、優(yōu)柔寡斷。,病因和發(fā)病機制,遺傳：患者與雙親同病率遠高于普通人群器質(zhì)性因素：部分有腦損傷史；腦炎、癲癇及顳葉損傷等易產(chǎn)生強迫癥狀。社會心理因素：長期緊

32、張、焦慮不安，重大精神刺激。保護性回避反應(yīng)。精神動力學說：肛欲期。,臨床表現(xiàn),強迫觀念強迫懷疑強迫回憶強迫性窮思竭慮強迫情緒：擔心強迫意向：沖動強迫行為強迫檢查強迫洗滌強迫計數(shù)強迫性儀式動作,診斷,[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：以強迫思想為主以強迫行為（動作）為主上述的混合形式病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒有意

33、義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。[嚴重標準] 社會功能受損 [病程標準] 符合癥狀標準至少已3個月。[排除標準] 排除其他精神障礙繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥、恐懼癥；排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)兵變的繼發(fā)性強迫癥狀。,鑒別診斷,正常的重復(fù)行為或儀式動作：抑郁癥：哪個原發(fā)、并占主要地位；抑郁癥診斷優(yōu)先。精神分裂癥：有/無自知力情感體驗焦慮、痛苦/淡漠與環(huán)境、現(xiàn)實是/否保持一致有/無

34、精神分裂癥特征性癥狀,預(yù)后,部分患者一年內(nèi)緩解超過一年者通常呈持續(xù)波動病程，達數(shù)年。預(yù)后不好強迫癥狀嚴重伴有強迫人格持續(xù)遭遇較多生活事件,治療,藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥：氯丙咪嗪選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀等認知-行為治療（cognitive-behavior therapy）森田治療精神分析治療,疑病癥,,概述,定義疑病癥(hypochondriasis)：其主要臨床表現(xiàn)是擔心或相信

35、自己患有某種嚴重的身體疾病。病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注，其關(guān)注程度與實際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)，但各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮。流行病學：我國1982時點患病率0.15‰，占全部神經(jīng)癥的0.7%，居各類型之末。國外，內(nèi)科患者中3%~13%，門診患者中4%~6%兩性患病率接近，20~30歲間首發(fā)病例最多。,病因與發(fā)病機制,人格特征：偏執(zhí)性、強迫性人格特征，敏感多疑、

36、固執(zhí)，對健康過度關(guān)心。艾森克人格問卷測查：N分高—較為神經(jīng)質(zhì)，對體內(nèi)變化敏感，易認為自己有?。籈分高—性格外傾，喜訴說，要找人表達自己的感覺。神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：上行激活系統(tǒng)濾過功能失常，使某些內(nèi)臟信息向中樞轉(zhuǎn)導(dǎo)的沖動不斷進入意識，引起關(guān)注。感覺閾值和耐受性均降低。,臨床表現(xiàn),對自身身體狀況過分關(guān)注，認為自己患某種嚴重的軀體疾病。主訴與癥狀可只限于某一部位、器官或系統(tǒng)，也可涉及全身。表現(xiàn)形式多樣，定位清楚/不清楚的病感。疼痛

37、最常見，一半以上主訴疼痛。軀體癥狀其次，涉及許多不同器官。,診斷,[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準；以疑病癥狀為主，至少有下列1項：對軀體疾病過分擔心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱；對健康狀況，如通常的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮[嚴重標準] 社會功能受損[病程標準] ≥3個月[排除標

38、準] 軀體化障礙、其他神經(jīng)癥性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強迫癥）、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病,鑒別診斷,軀體疾病繼發(fā)疑病癥狀：冠心病、高血壓、支哮等患者有一種夸大癥狀的趨勢。精神分裂癥：疑病妄想，癥狀古怪，內(nèi)容變化不定無求治要求精分特征性癥狀，思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、病后明顯人格改變、無自知力抑郁癥：心境低落為主據(jù)癥狀主次、出現(xiàn)先后,預(yù)后,有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者—預(yù)后良好起病緩慢、病程持續(xù)2年以上，呈慢

39、性遷延者—預(yù)后較差,治療,藥物治療：焦慮、抑郁情緒——苯二氮卓類、三環(huán)抗抑郁藥、SSRIs非典型抗精神病藥——利培酮等心理治療精神分析認知-行為治療森田療法,神經(jīng)衰弱,,概述,定義神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是一種以精神易興奮又易疲勞為特征的神經(jīng)癥，并表現(xiàn)為情緒易激惹、易煩惱、易緊張，還伴有肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。1869年，George Beard 首創(chuàng)流行病學我國1982，15~19歲

40、居民中，患病率為13.03‰，占全部神經(jīng)癥的58.7%1995，WHO多中心流調(diào)報告，患病率5.4%,病因與發(fā)病機制,易感素質(zhì):中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩種特性:易興奮性：即患者的反應(yīng)閾值低、對微弱刺激易產(chǎn)生反應(yīng)，敏感、警覺性高。易消耗性：患者的能量易消耗，易疲勞，很難持續(xù)集中注意力和長時間的思考問題。心理社會因素心理因素：個性（敏感、自卑、多疑、急躁、情緒不穩(wěn)定）、認知與檢查系統(tǒng)、情感態(tài)度與應(yīng)付方式等。社會因素：社會環(huán)境、經(jīng)濟狀況、

41、生活條件,臨床表現(xiàn),精神易興奮，腦力和體力易疲勞注意力渙散，聯(lián)想和回憶增多，精神很難集中腦力易疲勞，感到腦子反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、思考效率下降；軀體疲勞癥狀，疲乏、困倦、全身無力。情緒癥狀突出情緒癥狀—易激惹、易煩惱、易緊張焦慮、抑郁癥狀，不突出、不持久心理生理癥狀緊張性疼痛睡眠障礙其他，耳鳴、心慌、胸悶、消化不良、尿頻、多汗、陽萎、月經(jīng)不調(diào),診斷,[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是

42、持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞和體力易疲勞，經(jīng)過休息或娛樂不能恢復(fù)，并至少有下列2項：情感癥狀興奮癥狀肌肉緊張性疼痛或頭暈睡眠障礙其他心理生理障礙[嚴重標準] 因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛苦或主動求治[病程] ≥3個月[排除標準] 排除以上任何一種神經(jīng)癥亞型；排除分裂癥、抑郁癥,鑒別診斷,器質(zhì)性疾?。荷窠?jīng)衰弱綜合征抑郁癥：輕/重，繼發(fā)/原發(fā)，不占/占主導(dǎo)地位；特征性癥狀。焦慮癥：精神分裂

43、癥：痛苦感不強烈，自知力不充分，知、情、意癥狀。,病程和預(yù)后,通常慢性起病如起病急、心因明顯、治療得當，預(yù)后較好其余患者癥狀波動呈慢性遷延性病程,治療,藥物治療興奮癥狀：抗焦慮藥或鎮(zhèn)靜劑衰弱癥狀：振奮劑、促腦代謝藥為主心理治療認知療法森田療法放松療法,癔癥,,概述,定義癔癥（hysteria）是由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示，作用于易病個體引起的精神障礙。主要表現(xiàn)有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀兩種，也可表現(xiàn)為精

44、神病狀態(tài)。歷史流行病學患病率3.55‰(中國12地區(qū)，1982)；首發(fā)年齡20-30歲占49%，30-40歲占37%；男：女=1：8國外終生患病率，女性3%-6%；35歲前首發(fā)；男低于女,病因,生物學因素遺傳：2項支持，2項反對素質(zhì)與人格類型：癔癥個性：情感豐富、表演色彩、自我為中心、富于幻想、暗示性高。軀體因素：腦干上段，特別是間腦器質(zhì)性損害心理因素：第一次發(fā)病的前一周內(nèi)，有明顯的精神刺激因素。社會文化因素：安靜、

45、含蓄趨勢，軀體化。Latah綜合征，Arctic癔癥，Koro綜合征,發(fā)病機制,不完全清楚，兩種觀點：一種原始的應(yīng)激現(xiàn)象：Kraepelin興奮性反應(yīng)：狂奔、亂叫、情感爆發(fā)抑制性反應(yīng)：昏睡、木僵、癱瘓、聾、啞、盲退化反應(yīng)：幼稚行為、童樣癡呆受情緒支配的行為，皮層下活動脫抑制。一種有目的的反應(yīng)是指向目標的反應(yīng)“無意識的”,臨床表現(xiàn)1,癔癥性精神障礙：分離性癔癥癔癥性朦朧狀態(tài)情緒爆發(fā)癔癥性遺忘癔癥性漫游癔癥性身份障

46、礙癔癥性假性癡呆,臨床表現(xiàn)2,癔癥性軀體障礙：轉(zhuǎn)換性癔癥運動障礙：痙攣發(fā)作、肢體癱瘓、行走不能、緘默癥、失音癥感覺障礙：感覺過敏、感覺缺失、感覺異常、視覺障礙、聽覺障礙癔癥的特殊表現(xiàn)形式：流行性癔癥賠償性癔癥職業(yè)性神經(jīng)癥癔癥性精神病,診斷,[癥狀標準]1.有心理社會因素作為誘因，并至少有下列1項綜合征：（1）癔癥性遺忘；（2）癔癥性漫游；（3）癔癥性多重人格；（4）癔癥性精神??；（5）癔癥性運動和感覺障礙；（6）其他

47、癔癥形式；2.沒有可解釋上述癥狀的軀體疾病[嚴重標準] 社會功能受損.[病程標準] 起病與應(yīng)激事件之間有明確聯(lián)系,病程多反復(fù)遷延[排除標準] 排除器質(zhì)性精神障礙(如癲癇所致精神障礙)、詐病,鑒別診斷,與精神疾病的鑒別反應(yīng)性精神病精神分裂癥與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)疾病的鑒別癔癥性痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作：與內(nèi)科疾病的鑒別與詐病的鑒別：有非常明確的目的樂于訴說和表現(xiàn)自己的“癥狀”，癥狀主觀感受性質(zhì)，并十分注意周圍人對自己“癥狀”的

48、態(tài)度和反應(yīng)?！鞍Y狀”多是突然產(chǎn)生，一旦達到目的，“癥狀”不治自愈。,癔病與癲癇區(qū)別,一、癔病發(fā)作時是慢慢倒地，不易受傷；而癲癇發(fā)作時則是突然昏倒,很容易受傷。二、癔病患者面部潮紅，以后漸漸蒼白；而癲癇患者的面部一下子變得蒼白。 三、癔病發(fā)作時瞳孔對光反射存在，眼球逃避檢查者，眼瞼掰開時有阻力；而癲癇發(fā)作時瞳孔擴大,對光反射消失，眼球固定，眼瞼松弛。 四、癔病患者痙攣主要發(fā)生在下肢；而癲癇患者則會發(fā)生強烈的全身性痙攣。 五、癔病

49、發(fā)作時舌頭一般不會被咬傷；癲癇發(fā)作時的舌頭則經(jīng)常被咬傷。 六、癔病患者有意識障礙，但不會不省人事，常常一邊痙攣一邊又哭又笑，能夠交談，發(fā)作后能回憶；癲癇發(fā)作時意識完全喪失，表情痛苦，病后無記憶。 七、 癔病性發(fā)作與周圍環(huán)境有關(guān)，常在引人注目的時間、地點發(fā)作，周圍有人時發(fā)作加重，有暗示性；癲癇發(fā)作無明顯誘因，發(fā)病突然，任何地點出現(xiàn)，無暗示性 。八、 暗示療法可終止癔病性發(fā)作；癲癇發(fā)作對暗示療法無效。 九、癔病發(fā)作時腦電圖正常；癲癇

50、發(fā)作是腦電圖嚴重異常。 十、癔病多無大小便失禁的情況；癲癇發(fā)作可出現(xiàn)。十一、癔病持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時；除癲癇持續(xù)狀態(tài)外持續(xù)不超過數(shù)分鐘,病程和預(yù)后,病程：發(fā)作性：大多數(shù)分離性障礙持續(xù)性：大多數(shù)軀體性障礙預(yù)后：良好60%~80%一年內(nèi)自發(fā)緩解,治療,心理治療個別心理治療：適用全部癔癥患者暗示療法：經(jīng)典，Charcot。急性發(fā)作而暗示性較高的患者系統(tǒng)脫敏療法：遠期療效優(yōu)于暗示療法藥物治療對癥：焦慮、抑郁、腦衰弱、疼痛、失