腸外營養(yǎng)的護理

1、腸外營養(yǎng)的護理,,,腸外營養(yǎng)(PN):系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng)（TPN）:當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供。1968年美國醫(yī)生始創(chuàng)了“靜脈高營養(yǎng)”的治療方法，在此后的30年中，有關(guān)臨床營養(yǎng)的概念及方法不斷更新和發(fā)展，早年定義的“靜脈高營養(yǎng)”已被更科學(xué)、合理的“腸外營養(yǎng)”一詞代替。,腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥,1.嚴重營養(yǎng)不良2.胃腸道功能障礙(如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道出血、胃腸道嚴重創(chuàng)傷、嚴重炎癥等)3

2、.因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸攝食(食管瘺、 腸瘺、胃腸道畸形、氣管食管瘺、喉關(guān)閉不全等）4.高分解代謝狀態(tài)如嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)前后5.抗腫瘤治療期間不能正常進食,腸外營養(yǎng)的禁忌癥,嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克,腸外營養(yǎng)的制劑的組成,1.葡萄糖：占總能量的50%-60%，為促進合成代謝和葡萄糖的利用可按比例添加胰島素，5g糖加1U胰島素。2.脂肪：占總能量的20%-30%3.氨基酸：占總能

3、量的15%-20%4.維生素和礦物質(zhì)，維生素分水溶性和脂溶性兩大類。水溶性維生素包括維生素B、C和生物素；脂溶性維生素包括維生素A、D、E、K；長期TPN需注意微量元素缺乏問題，微量元素包括：鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。另外需根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整和補充鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)。,1、腸外營養(yǎng)液的輸注途徑,周圍靜脈、中心靜脈 其選擇需視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。當短期(<2

4、周)、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時可經(jīng)周圍靜脈輸注但當長期、全量補充時則以選擇中心靜脈途徑為宜,中心靜脈與周圍靜脈的優(yōu)缺點,（一）中心靜脈營養(yǎng) 中心靜脈輸注營養(yǎng)液的優(yōu)點是：能夠提供較高的熱量需求；能夠耐受較大的輸液體積；能夠耐受較高濃度的輸液；可應(yīng)用于長時間的胃腸外營養(yǎng)。但它的缺點是：并發(fā)癥較多，而且比較嚴重；需要配置三升袋；需要管道的特殊護理；費用較高。 （二）周圍靜脈營養(yǎng) 周圍靜脈

5、輸注營養(yǎng)液的優(yōu)點是：簡便，容易操作；并發(fā)癥少；很多病人都容易接受；費用較少。它的缺點是：因為輸液速度的影響，而使輸液容量受限，容易引起靜脈炎。 靜脈營養(yǎng)最好通過中心靜脈導(dǎo)管供給營養(yǎng)，特別是長期需要靜脈營養(yǎng)支持的病人。,2、護理評估,(1)局部病人周圍靜脈顯露是否良好頸部和鎖骨上區(qū)皮膚有無破損有無氣管切開或其他影響靜脈穿刺(置管)的因素。 (2)全身病人的生命體征是否平穩(wěn)有無脫水或休克等征象。 (3)輔助檢查根

6、據(jù)病人的體重、血電解質(zhì)、血生化和細胞免疫功能等檢查結(jié)果評估病人的營養(yǎng)狀況及其對腸外營養(yǎng)支持的耐受程度。 (4)心理和社會支持狀況 病人及家屬對腸外營養(yǎng)支持重要性和必要性的認知程度及對相關(guān)知識的了解程度對腸外營養(yǎng)支持費用的承受能力。,3、觀察和預(yù)防并發(fā)癥,(1)靜脈穿刺導(dǎo)管時的并發(fā)癥(2)靜脈導(dǎo)管后輸液期間的并發(fā)癥(3)代謝紊亂及護理(4)血栓性淺靜脈炎,(1)靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥,①氣胸：當病人于靜脈穿刺時或置管后出

7、現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時，應(yīng)疑氣胸的發(fā)生，并立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。②血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成等。應(yīng)立即退針并壓迫局部。③胸導(dǎo)管損傷：多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時。穿刺時若見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管④空氣栓塞：大量空氣進入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣，置管成功后及時連接輸液管道，牢固連接，輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞。一旦懷疑空氣進入，立即置

8、病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。,(2)靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥及護理,①導(dǎo)管移位：臨床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、呼吸困難。導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹，一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。②感染：長期深靜脈置管和禁食易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強觀察和預(yù)防。③導(dǎo)管護理：每周清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料兩次，用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處，膠布表面標明更換日期。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛

9、、熱等感染征象。,,③導(dǎo)管護理：若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。應(yīng)及時通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血。輸液結(jié)束時，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。,④營養(yǎng)液的配置和管理：營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置，保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完,,⑤盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當病人胃腸功能恢復(fù)或允許進食的情況下鼓勵病人經(jīng)口飲食,

10、,(3)代謝紊亂及護理,①糖代謝紊亂：主要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。對此，護士應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理，停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液，輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降。另一種主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg(kg〃min)，當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代

11、謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。 ②脂肪代謝紊亂：表現(xiàn)為發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4-5小時。,(4)血栓性淺靜脈炎,多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具有抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退

12、。,5、促進病人舒適感,(1)體位在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導(dǎo)管的前提下協(xié)助病人選擇舒適體位(2)控制輸液速度合理控制輸液速度以免快速輸注時導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。 (3)高熱病人的護理營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱多因輸液過快引起在輸液結(jié)束后數(shù)小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。 (4)注意輸注溫度和保存時間 ①靜脈營養(yǎng)

13、液配制后若暫時不輸注應(yīng)以4°C保存于冰箱內(nèi)，在輸注前0.5-1小時取出、至室溫下復(fù)溫后再輸。 ②應(yīng)在配置后24小時內(nèi)輸完,6、合理輸液：維持病人體液平衡,(1)合理安排輸液種類和順序為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。 (2)加強觀察和記錄觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄，合理補液和控制輸液速度。,7、健康教育,(1)長期攝人不足或因慢性消耗性疾病