腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南

1、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 2006-9,住院患者營養(yǎng)風險篩查指南-推薦意見,1 NRS 2002采用評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）2 在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士都可以進行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。（A）,NSR2002：篩查住院患者營養(yǎng)風險,成人營養(yǎng)素需要量 -推薦意見,1 確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等

2、方面進行個體化評估，制定合理化配方。（B）2 大部分住院病人實際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）3 在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）4 允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）,成人營養(yǎng)素需要量 -推薦意見,5 水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）6 無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水

3、平等，并及時調(diào)整補充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充。（A）7 重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。 在合理用藥的前提下，可依據(jù)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）,腸外營養(yǎng)素,一、氨基酸-推薦意見,1 對于有重度營養(yǎng)風險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2 對于需要PN支持

4、的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）。,一、氨基酸-推薦意見,1 對于有重度營養(yǎng)風險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2 對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）。,二、脂肪乳-推薦意見,1 應(yīng)用

5、腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。 但對于有嚴重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風險與獲益（D）2 脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為20%~50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳（D）,3 對于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳

6、以改善氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成（B級推薦），可能對臨床結(jié)局有促進（D）。4 魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對臨床結(jié)局有改善（A）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。（B）5 目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機對照研究，應(yīng)用可能有益（D）。,**營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng),一、腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑-推薦意見,1 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2w~3w的患者；管飼時，頭部抬高30°~4

7、5°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2 接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（C）3 當施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）4 非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2w~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）,二、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵-推薦意見,1 對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸

8、瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（C）2 對接受2~3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期（6個月或更長）采用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）3 血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）4 對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）5 對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者。

9、（D）6 下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（D）,三、腸外營養(yǎng)輸注途徑-推薦意見,1 經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天。（C）2 如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC 或

10、PICC置管。（D）3 PN支持時間預(yù)計>10~14天，建議采用CVC 或PICC置管。（B）4 成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹慎決定置管方式。（C）5 兒科患者長期輸液推薦選用PICC置管。（A）6 若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）,7 成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。（C）8 PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳

11、房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。（C）9 CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）10 超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）11 中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影象學檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）,12 PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）13 中心靜脈置管須嚴格按無菌操作規(guī)范進行

12、。（B）14 穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）15 紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）16 如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）17 敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）18 不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）19 小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）,20 頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對預(yù)

13、防血栓發(fā)生無影響。（A）21 PICC置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護理人員進行。（B）22 長期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。（C）23 CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當經(jīng)常對穿刺部位進行檢測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）,,**疾病營養(yǎng)支持,一、術(shù)后糖電解質(zhì)輸液-推薦意見,1 根據(jù)ESPEN NRS 2002方法對住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，積分<3的患者術(shù)后

14、給予全腸外營養(yǎng)支持弊大于利。推薦對所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進行營養(yǎng)風險篩查，無營養(yǎng)風險的患者術(shù)后無需給予營養(yǎng)支持治療。2 術(shù)后應(yīng)給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。（A）3 糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案：肝腎功能基本正常的患者，水必需量為2000~2500ml，電解質(zhì)Na+為50 mmol，K+為20~50mmol(A)。配方合理、輸注安全和使用方便的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進行維持輸液是國際上廣為接受的

15、方案。推薦根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液。（D）,二、圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)-推薦意見,1 圍手術(shù)期有無營養(yǎng)不良風險的評估：NRS2002(ESPEN)作為評估是否存在營養(yǎng)不良風險的工具，圍手術(shù)期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風險，給予進行營養(yǎng)支持（A）。2 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5~10天無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者，給予腸外營養(yǎng)支持（A）。3

16、中、重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7~10天的營養(yǎng)支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前接受 TPN支持者；有顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者（A）。4 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）(A)。,,5圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特殊營養(yǎng)素：ω-3脂肪酸（A）。6

17、大多數(shù)無營養(yǎng)不良風險的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無需給予營養(yǎng)支持。（A）7 營養(yǎng)支持非急診處理措施，應(yīng)該在病人生命體征平穩(wěn)后按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進行（A）。8 有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該使用腸外營養(yǎng)支持（A）。,圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng),1 不常規(guī)推薦在無胃癱的擇期手術(shù)患者進行術(shù)前12小時禁食。（A）2 嚴重營養(yǎng)不良風險患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10~14天的營養(yǎng)支持。嚴重營養(yǎng)不良風險是指至少有以下一項（A）

18、：6個月內(nèi)體重下降>10%~15%；體重指數(shù)(BMI)<18.5Kg/m2；主觀全面評定法（Subjective Global Assessment ,SGA）為C級；血清白蛋白<30g/L(沒有肝腎功能障礙的證據(jù))。,3 以下患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持（盡可能通過腸內(nèi)途徑）：預(yù)計圍手術(shù)期禁食時間大于7天；預(yù)計10天以上經(jīng)口攝入量無法達到推薦攝入量的60%以上。（D）4 對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法

19、滿足能量需要（<60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。（D）5 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻，血流動力學不穩(wěn)定，腸缺血。（A）,6 術(shù)前鼓勵那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受口服營養(yǎng)支持，在住院之前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊的誤吸風險及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。（A）7 手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流

20、食，包括清水。（A）,8 對不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者： ·因為腫瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)。（A） ·嚴重創(chuàng)傷。（A） ·手術(shù)時就有明顯的營養(yǎng)不良。（A） ·大于10天不能經(jīng)口攝入足夠的（>60%）營養(yǎng)。（D） 在術(shù)后24小時內(nèi)對需要的患者進行管飼營養(yǎng)。（A） 由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推

21、薦采用輸注泵以較低的滴速（10~20ml/h）開始，可能需要5~7天才能達到目標攝入量。（D）,9 對圍手術(shù)期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進行營養(yǎng)狀態(tài)的再評估，如果需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（D）10 在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營養(yǎng)裝置中，推薦放置較細的空腸造瘺管或鼻空腸管。（A）近端胃腸道吻合術(shù)后患者，可通過頂端位于吻合口遠端的營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）長期（大于4周）管飼營養(yǎng)患者（如嚴重頭部外傷），可考慮放置經(jīng)皮

22、內(nèi)鏡下胃造瘺（如PEG）。(D),11 標準的整蛋白配方適用于大部分患者。（D）12 對以下患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)：（A） ·因為腫瘤接受大型的頸部手術(shù)（喉切除術(shù)，咽部分切除術(shù)）； ·接受大型的腹部腫瘤手術(shù)（食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)） 13 不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重

23、癥患者。（A）,四、危重病,1 危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定--包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。（A）2 危重病患者APACHE II>10存在重度營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)支持。（A）,3 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。（A）危重病患者在入ICU后24~72小時開始。（C）4 只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。(A)5 經(jīng)胃腸道不能到達營養(yǎng)需要量的危重

24、病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A）,6 存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動力。（C）7 危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持原則（20kcal/kg·d~25 kcal/kg·d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當增加（25 kcal/kg·d~30 kcal/kg·d）。（D）,五、胰腺炎,1 輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使

25、用臨床營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持）。（B）2 在起病初2d~5d應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第3d~7d起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）,3 但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風險的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。（D）4 急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給以營養(yǎng)支持。（A）5急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。（A） 推薦選用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。（A

26、） 只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，才考慮給腸外營養(yǎng)支持。（C）,六、短腸綜合征與胃腸道瘺,1 急性期腸瘺及短腸綜合征患者（經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法達到營養(yǎng)需要量時），應(yīng)予腸外營養(yǎng)支持（B）。2 有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭腸外營養(yǎng)。（A）,*炎性腸?。↖BD） 炎癥性腸病,1 炎性腸病患者存在營養(yǎng)方面的危險因素，需要進行營養(yǎng)篩查以確定是否需要按照營養(yǎng)護理計劃來接受正規(guī)的營養(yǎng)評估。（B）2 炎性腸病及生長延遲患兒應(yīng)

27、采用腸內(nèi)營養(yǎng)，以幫助患兒正常生長發(fā)育。（A）3 需要SNS的克羅恩病患者應(yīng)該使用腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）,,4 不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應(yīng)采用EN治療。（A）5 對于長期臨床緩解（>1年）且無營養(yǎng)缺乏的克羅恩病，沒有證據(jù)顯示EN（口服營養(yǎng)補充或管飼）或者維生素及微量元素等營養(yǎng)素補充劑有益。（B）,6 不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的炎性腸病患者，應(yīng)采用腸外營養(yǎng)支持。（B）7 合并瘺的克羅恩病患者應(yīng)該嘗試短期腸道休息聯(lián)合胃腸

28、外營養(yǎng)支持治療。（B）8 嚴重營養(yǎng)不良炎性腸病患者是圍手術(shù)期SNS的適應(yīng)證。（B）,9 SNS（特殊營養(yǎng)支持）和腸道休息不應(yīng)該作為潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的基礎(chǔ)治療。（A）10 活動期克羅恩病患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或者短肽型配方。（A）11 活動期克羅恩病患者使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）與普通配方腸內(nèi)營養(yǎng)相比，對結(jié)局無顯著影響。不推薦常規(guī)使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方。（A

29、）,NRS2002,2002年ESPEN大會上推出用于成年住院患者營養(yǎng)風險篩查(NRS,Nutritional Risk Screening).,,BMI (Body mass index)體質(zhì)指數(shù),BMI= 體重(Kg)÷ 身高(m)÷身高(m)18.5～23正常23—26為輕度肥胖26—30為中度肥胖30以上為重度肥胖,NRS,,靜脈輸液港,靜脈輸液港是一種較新的輸液管路技術(shù)，簡稱輸液港，是一種全植入的

30、、埋植于人體內(nèi)的閉合輸液系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括一條中央靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接一種裝置稱為穿刺座。利用小手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中，如鎖骨下靜脈、上腔靜脈，部分導(dǎo)管埋藏在皮下組織，將另一端的穿刺座留置在胸壁皮下組織中并縫合固定，手術(shù)后皮膚外觀只看到一個小的縫合傷口，愈合拆線后病人體表可觸摸到一突出圓球。治療時從此定位下針，將針經(jīng)皮穿刺垂直進入到穿刺座的儲液槽，既可以方便地進行注射，也可以長時間連續(xù)輸液和采血，而且適用于高濃度

31、的化療藥物、完全胃腸外營養(yǎng)、血液制品的輸注。因為導(dǎo)管末端在大靜脈中，能夠迅速稀釋藥物濃度，避免對血管壁的刺激和損傷，比一般靜脈輸液減少血管硬化的機會，也減少了因為找不到血管反復(fù)扎針之苦。輸液港植入后病人的日常生活不受限制，接受藥物治療方便又輕松，大大提高生活質(zhì)量，這種專門為需要長期及重復(fù)輸液的病人設(shè)置的輸液港，可在人體內(nèi)存留使用5年甚至更長的時間。,,1 選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增高，只有重大

32、創(chuàng)傷或非常嚴重敗血癥能量消耗（一定時間內(nèi)）增加20-40%。2 即使腸瘺、燒傷等患者每天能量攝入通常不超過2000kcl3 大量葡萄糖負荷可能導(dǎo)致過度喂養(yǎng)，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟堆積——郁膽、脂肪肝、肝功損害。,,谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離氨基酸的60%，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝糖異生的底物。 谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過程中是一種營養(yǎng)必需氨基酸。,,含脂肪乳的ＰＮ，患者術(shù)后并發(fā)