腸外腸內(nèi)護(hù)理

1、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科 王秀榮,,,腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)的概況及進(jìn)展,經(jīng)靜脈補(bǔ)充的薇小分子物質(zhì)， 稱之為：腸外營養(yǎng)或人工胃腸。 Parenteral Nutrition (PN),什么叫腸外營養(yǎng)？,,,腸外營養(yǎng)的基本原理,,腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、 微量元素、維生素和電

2、解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴 入或泵入。腸外營養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。,,,,臨床營養(yǎng)是現(xiàn)代治療學(xué)與多學(xué)科發(fā)展有關(guān)的領(lǐng)域,臨床營養(yǎng),腸外營養(yǎng),中心靜脈,,,周圍靜脈,,腸內(nèi)營養(yǎng),,作用,,治療 痊愈支持 擇期手術(shù),,,,,要素非要素特殊膳食組件膳,,,,,,天然飲食,,制定配方,,知識要為人服務(wù)，實(shí)踐才有說服力有了臨床營養(yǎng)的知識，不等于就有了很強(qiáng)的應(yīng)用觀念營養(yǎng)不良病人的病

3、因臨床表現(xiàn)多樣化： 生理因素、心理因素、疾病因素了解病因，對癥下藥。,,建立營養(yǎng)支持小組（NST）減少誤區(qū)（90年代前） 美國70~80年代NST迅速增長，83年已有521家醫(yī)院 。 500張床以上的醫(yī)院均有NST。 NST人員：外科醫(yī)生占62% 內(nèi)科醫(yī)生占31% 營養(yǎng)師

4、 護(hù)士和藥劑師。 （各有工作職責(zé)）,,,,,,建立營養(yǎng)支持組(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Team,NST)的重要意義 美國70~80 年代NSS(NST)迅速增長，1976年有跨學(xué)科學(xué)會 83年已有521家醫(yī)院有NSS(NST) 蔣朱明老師1982年在哈佛進(jìn)修主要在N

5、SS的營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室 90年后美國500張床以上的醫(yī)院均有NSS(NST)。 NSS(NST)人員組成：營養(yǎng)師、護(hù)士和藥劑師60% 外科醫(yī)生占20%， 內(nèi)科醫(yī)生占20%,,,,1998年成立中心,2006年成立科,護(hù)士在本領(lǐng)域起著重要的作用,,建立營養(yǎng)支持小組（NST）目的 1.完善PN/EN研究方法、有關(guān)技術(shù)理論發(fā)展。 2.降低治療中的并發(fā)癥，如：輸液、導(dǎo)管方面*。 3. 降低并發(fā)癥，縮短住院日。

6、4.避免不合理的應(yīng)用PN支持造成的費(fèi)用增高。 5.HNS可降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。6.如沒有NST易走向誤區(qū)，國外已形成專業(yè)化學(xué)科。,,,*Isabel Correia,MD,Ph D中國臨床營養(yǎng)雜志 2004 ，12（增刊）21,,,,,,合理應(yīng)用臨床營養(yǎng)支持的益處,,,,,,毒素、細(xì)菌移位強(qiáng)抗生素（雙刃劍）多器官衰竭等,,正常絨毛,受損絨毛,,,感染↑死亡率↑費(fèi)用↑,,,,經(jīng)胸導(dǎo)管,經(jīng)門靜脈,,,腸相關(guān)淋巴組織 (GALT 免

7、疫屏障),,,,谷氨酰胺生長激素益生菌(probiotics)益生元(prebiotics)合理應(yīng)用抗生素,,,,,,20 m2,感染↓ 死亡率↓預(yù)期費(fèi)用↓,,機(jī)械屏障↑免疫屏障↑微生態(tài)屏障↑,血內(nèi)毒素↓血腸道菌 DNA (+) ↓,（微生態(tài)屏障）,PN國外的發(fā)展史,,1952年法國的外科醫(yī)生首先采用鎖骨下V穿刺術(shù)； 59年美國哈佛醫(yī)學(xué)院外科提出氮：熱量（1 ：150kcal）； 1961年瑞典首先制造Fat并安全

8、的應(yīng)用于臨床; 1967~68年美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院外科動物研究證明PN支持有效; 1972年瑞典內(nèi)科醫(yī)師報(bào)告應(yīng)用Fat的PN; 1970~1974年美國提出:“人工胃腸(Artificial gut)”的概念; 1970年由美國向歐洲,日本,大洋洲和中國等地區(qū)發(fā)展; 1975年從所謂“靜脈高營養(yǎng)”概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營養(yǎng)” 1990年由美國發(fā)展PICC輸液途徑。,腸外營養(yǎng)在中國的進(jìn)展

9、 60年代末開始應(yīng)用水解蛋白，使用中心靜脈輸入高糖； 70年代中,使用葡萄糖瓶均勻配置的方法輸液；71年正規(guī)使用 單能源PN技術(shù)治療腸瘺病人； 80年代初臨床應(yīng)用Fat，應(yīng)用雙能源進(jìn)行PN支持；85年研究EVA材料的三升袋混合配置技術(shù)(All-in-One) ; 86年研究谷氨酰胺和重組生長激素在人體內(nèi)的作用； 90年代末研究膳食纖維對腸道粘膜的影響；97年引進(jìn)PICC置管

10、技術(shù)到2004年8月臨床應(yīng)用3000例左右。,,營養(yǎng)支持的主要優(yōu)點(diǎn),74年國外有研究報(bào)道，增加總的營養(yǎng)攝入量有意義；82年有報(bào)道，營養(yǎng)改善對味覺有明顯幫助；98年有報(bào)道，增加的營養(yǎng)攝入量不取代天然食物；增加體重、提高免疫機(jī)能、促進(jìn)康復(fù)。個(gè)體化的營養(yǎng)支持是必需的..........,,,,完整的臨床營養(yǎng)治療工作包括：,,營養(yǎng)評估，預(yù)期支持或治療達(dá)到的目的制定合理配方，給患者選擇最佳輸液途徑維護(hù)各種導(dǎo)管監(jiān)測有關(guān)營養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)

11、宣教，與患者及家屬互動規(guī)范管理有助于臨床經(jīng)驗(yàn)、理論及研究工作的發(fā)展。,,,營養(yǎng)不良病人的診斷基本標(biāo)準(zhǔn),血清白蛋白< 3.5g/dl血清前白蛋白< 180mg/dl淋巴細(xì)胞總數(shù) < 1500/mm3身高/體重 < 80%（半年內(nèi)近期）,,營養(yǎng)支持的作用,營養(yǎng)支持體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高，降低死亡率......早期營養(yǎng)支持對減少醫(yī)療費(fèi)用有幫助；營養(yǎng)支持可降低院內(nèi)感染的危險(xiǎn)；提高生存質(zhì)量。,,住院病人的營

12、養(yǎng)不良分布情況（英國）,普通內(nèi)科46%； 呼吸科45%； 外科27%； 老年人43%。,,有50%的住院病人為營養(yǎng)不良，醫(yī)生僅診斷出12.5%;營養(yǎng)不良多為繼發(fā)；重視原發(fā)病，不重視繼發(fā)??；培訓(xùn)4小時(shí)后，診出率100%。,,對營養(yǎng)不良狀況認(rèn)識不夠,住院病人的營養(yǎng)不良,國內(nèi)外普遍存在（40~45%）增加病人并發(fā)癥的發(fā)生率增加醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,,營養(yǎng)不良的原因,慢性消耗疾?。悍尾考不肌⑽改c功能紊亂、肝、腎

13、 疾患、癌癥、糖尿病等；神經(jīng)性厭食 ： 心理障礙、衰老者；免疫缺陷； 原發(fā)性，繼發(fā)性。重癥監(jiān)護(hù)病人：,,,,,,,,,營養(yǎng)不良：一般醫(yī)院內(nèi)的感染,肺炎 菌血癥 敗血癥 腸炎 泌尿系感染 傷口不愈合,,營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率與費(fèi)用的關(guān)系,輕度--------高于正常人2.6倍，中度--------高于正常人3.4倍，治療費(fèi)用與營養(yǎng)不良的程度成正比。

14、,,,,,,腸外營養(yǎng)液配方成分,1. Fa t ( 20% MCT/LCT 、10% MCT/LCT, 30%、20%、 10% )2. CHO(50%, 10%, 5%)3. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%，肝病用 10%安平、 肝用 8%, 腎用4.26%)4. 電解質(zhì)（K,Na, Cl）5. 微量元素（安達(dá)美）6. 多種維生素（水樂維他，維他利匹特）特殊礦物質(zhì)（鈣，鎂，磷

15、）8. CHO+ AA (愛欣森、合一鞍)CHO+ AA + Fa t(卡文、卡全)特殊營養(yǎng)素谷胺酰氨、W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒鹼等,,,,,,,,,,,北京協(xié)和醫(yī)院 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中心：臨床用藥樣品一覽,,,,臟器功能正常時(shí)基本營養(yǎng)液入量的設(shè)計(jì),水入量：40-60ml/kg/d; （Fat、AA、CHO、NS）熱卡：CV 20-35卡/kg/d， PV 15-20卡/kg/d; Fat 40%

16、~50%，CHO 60-50%;蛋白質(zhì) ：35g~70g/d, N=0.1~0.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等， 大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。 特殊： W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒鹼等,,,,姓名__________ 性別 ______ 年齡______ 病歷號_________ 病房_____ 床位 __________診斷 _______

17、_____________ 總液量 ________ml/袋 輸液速度_____ 滴/分 葡萄糖_____克 脂肪_____ 克 氨基酸_____克 氯化鉀_____克 氯化鈉_____ 克 5% 葡萄糖鹽 _____ ml

18、 5 %葡萄糖 _____ ml 水樂維他 _____ 瓶50%葡萄糖 _____ ml 10 %葡萄糖 _____ ml 維他利匹特_____ml20%力保肪寧 (250 ml /瓶) _____ ml 10%氯化鈉

19、 _____ ml 格利福斯 _____ ml 20%力保肪寧(100 ml/瓶) _____ ml 谷氨酸鉀 _____ ml 25%硫酸鎂 _____ ml 30%英脫利匹特(250 ml/瓶) ____ ml 谷氨酸鈉 _____ ml

20、 10%硫酸鎂 _____ ml 20%英脫利匹特(250ml/瓶) _____ ml 10%葡萄糖酸鈣_____ml 潘南金 _____ ml 10%中／長鏈脂肪(500 ml/瓶) ____ ml 15%氯化鉀 _____ml 安達(dá)美 _____ ml20

21、%力能(250ml/瓶) _____ml 8.5%樂凡命 (250 ml /瓶) ___ ml 20%力太(100 ml /瓶) _____ ml 其它______________5.5 %腎病氨基酸(250 ml /瓶) _____ ml

22、10%尤文 ______________ 8%肝安 (250 ml /瓶) _____ ml無菌配制室電話6039 醫(yī)生簽字______________ 配制人______________ 2005年第7版,北京協(xié)和醫(yī)院腸外營養(yǎng)配制中心專用配方表 配制日期______使用日期,,,,,,各種臟器疾病營養(yǎng)需求的配方設(shè)計(jì),原則：根據(jù)生化

23、指標(biāo)結(jié)果及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、濃度、途徑肺衰患者：限量、速度、濃度、糖：脂比、途徑肝衰患者：必需與非必需氨基酸比腎衰患者：入量、必需與非必需氨基酸比、限蛋白、限磷腫瘤患者：糖：脂比，特殊營養(yǎng)物質(zhì),,上腔 中心靜脈 下腔 輸液途徑： PICC-

24、--上腔（應(yīng)為首選輸液途徑） 外周靜脈,,輸液途徑,,,,,,營養(yǎng)液輸注技術(shù)的進(jìn)展 70年代前，輸液是開放輸入Venous內(nèi)； 70年代，配置瓶裝營養(yǎng)液均勻輸入venous內(nèi)； 80年代中--90年代末手工混合配制AIO,同時(shí)使 用終端濾器，用于預(yù)防感染。 90年代末—電腦混合機(jī)器配制AIO。,,,,X,單輸氨基酸：對肝，腦，腎有影響,,,,,,這種輸液方法C

25、HO & AA沒有混合、 療效差！,,,,X,病人,,,,這種輸液方法CHO & AA沒有混合、 療效差！,,,,X,,,X,單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，療效差！,,,,,,,這種輸液方法易出現(xiàn)意外,,,,X,,,這種輸液方法CHO & AA沒有混合

26、 療效差！,,,,X,,這種輸液方法易出現(xiàn)危險(xiǎn),,,,X,脂肪過度= “超載”,,20%Fat+ 20%Fat10%Fat+ 10%Fat,,都是錯,,,脂肪乳劑輸注過量造成的后果1. 脂肪超載綜合征：發(fā)熱，急性胃腸潰瘍，血小板聚積，溶血或自身免疫性貧血。2. 脂肪廓清障礙：前列腺素增加 肺氣體交換障礙，肺泡co2排出下降

27、。海蘭組織細(xì)胞綜合征是一種新的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。,,,,按不同的速度同時(shí)輸入,用三通接病人靜脈,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,,復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥,病人,,,營養(yǎng)液均勻，可能對人體利用有幫助；降低外周靜脈炎發(fā)生率，避免中心靜脈空氣栓塞；減少污染；便于護(hù)理；減少串輸和單輸?shù)牟涣挤从常灰后w穩(wěn)定、安全。,All-in-one的優(yōu)點(diǎn),,,,,Mixing Room A

28、utomix 3+3 compounder,,,層流房間潔凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)液的方法,,CHO,,,,AA,Fat,,混合液,維他利匹特 水樂維他,磷,電解質(zhì)微量元素鈣,,,,,,,,,,,,這種輸液方法不對,,X,病人,,這種輸液方法是最好的,,病人,,,,,即用型（RTU）------合一鞍,,省時(shí)、方便、避免污染、 有前景,,,即用型（RTU）三合一,,,CHO,,,,,Fat,,,,,AA,,,,,,,,即

29、用型（RTU）卡文、卡全,,CHO,,,,Fat,,,,AA,,,,,,,,,,,,,,,,,英國的大醫(yī)院到 1995年已全部使用 AIO；配方個(gè)體化和商業(yè)化--即用型（RTU）；1999年有80%的成人患者 PN， 需用“即用型” 配方；EVA 袋替代 PVC 袋，使?fàn)I養(yǎng)液穩(wěn)定性更好；方向：Ready to use(RTU)或 醫(yī)院 GMP 配置。 保證質(zhì)量和藥物的穩(wěn)定性,國外營養(yǎng)液輸注的新進(jìn)展,

30、,國外腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展史1790年Hunter使用管飼方法成功治療咽部麻痹患者；1901年Einhom設(shè)計(jì)管端有金屬小囊橡皮管，可進(jìn)入十二指腸；57年Greenstein開發(fā)為宇航員研制的ED，不需消化的單體物質(zhì)；65年Winitz用于正常人，維持19周的身體組成；73年Delany等介紹腹部空腸造口術(shù)喂養(yǎng)；80年Hoover等證實(shí)早期EN的營養(yǎng)效益。,,,國內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展史1973年我院引進(jìn)Vivonex S / Viv

31、onex TEN ED；80年代初應(yīng)用了國內(nèi)上海、青島生產(chǎn)的ED……；80年中~90年代陸續(xù)引進(jìn)進(jìn)口產(chǎn)品…….,并做臨床研究證實(shí)早期EN 的營養(yǎng)效益、經(jīng)濟(jì)效益；80年代初研制鼻飼硅膠管，是國內(nèi)唯一自行通過幽門的喂養(yǎng)管；96年起研究GLN和膳食纖維對腸道粘膜的影響。,,,,,合理應(yīng)用臨床營養(yǎng)支持的益處,,,,,,毒素、細(xì)菌移位強(qiáng)抗生素（雙刃劍）多器官衰竭等,,正常絨毛,受損絨毛,,,感染↑死亡率↑費(fèi)用↑,,,,經(jīng)

32、胸導(dǎo)管,經(jīng)門靜脈,,,腸相關(guān)淋巴組織 (GALT 免疫屏障),,,,谷氨酰胺生長激素益生菌(probiotics)益生元(prebiotics)合理應(yīng)用抗生素,,,,,,20 m2,感染↓ 死亡率↓預(yù)期費(fèi)用↓,,機(jī)械屏障↑免疫屏障↑微生態(tài)屏障↑,血內(nèi)毒素↓血腸道菌 DNA (+) ↓,（微生態(tài)屏障）,,腸道長駐菌、毒素 （來自腸腔）,腸粘膜屏障 （防止入侵 ）,（移位、侵入體循環(huán)）,,,,,進(jìn)入,淋

33、巴管血管,毒素、細(xì)菌,腸外營養(yǎng)與腸粘膜屏障損傷,,400 種1.5 kg,20 m2微絨毛 600 m2,,經(jīng)胸導(dǎo)管、門靜脈,,預(yù)后↓費(fèi)用↑住院日↑,,GALT,,腸內(nèi)營養(yǎng)的成份和特點(diǎn),氮源:(氨基酸、短肽 、整蛋白) 脂肪、 糖 類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成。以氨基酸為氮源常用的有愛倫多、維沃，其特點(diǎn)：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。以短肽為氮源的有百普素、小百肽，其特點(diǎn)：需少許消化液幫助吸收，有少量纖維素成分

34、。以整蛋白為氮源的有安素、能全力、紐純素、軟包裝液體力蘇、合力康粉等，特點(diǎn)：口感好，需要完全消化，才能吸收。茚沛由于有強(qiáng)化的精氨酸，味道欠佳，但對腫瘤病人有利.,,,基本腸道營養(yǎng)入量 碳水化合物：西方人--300g/d, 東方人200~300g/d，75%在 近斷70cm內(nèi)吸收。 蛋白質(zhì)：西方人--70~100g/d, 東方人--40~80g/d為外源

35、 蛋白，消化酶及脫落細(xì)胞為內(nèi)源蛋白，可能 在結(jié)腸吸收。脂類的吸收：西方人--60~80g/d, 東方人--50~70g/d，長鏈 為主(16~18),少量中鏈(8~12),,,,腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑,部分經(jīng)口供給；管飼喂養(yǎng)：部分或完全；經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)（PEG）：部分或完全；空腸造瘺喂養(yǎng)：部分或完全。,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥

36、1.咽炎2.肺部感染3.消化道癥狀：腹脹、腹痛、腹瀉,,,,導(dǎo)管------預(yù)防咽炎,,根據(jù)疾病，時(shí)間，選擇導(dǎo)管型號胃造瘺--- 手術(shù) 或胃鏡做（PEG）空腸造瘺,,,,,預(yù)防肺部感染,,,1.選擇細(xì)又軟的喂養(yǎng)管。2.老年人滴注時(shí)，應(yīng)半臥位，防止誤吸致肺部感染。3.飼管最好通過幽門，減少胃潴留。,,,,預(yù)防-------消化道癥狀,,,1. 管飼后，用溫水沖洗，避免飼管堵塞和污染。2. 用泵恒速輸入3. 濃度要適宜

37、4. 溫度要適宜,,,,北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中心,,,,內(nèi)科/神經(jīng)科的重度營養(yǎng)不良患者,,腸外營養(yǎng)液用PICC導(dǎo)管(經(jīng)前臂靜脈到中心靜脈),嚴(yán)重的神經(jīng)性厭食患者在康復(fù). 體重丟失 >30% 有過死亡病例,(患者同意接受攝影),腸內(nèi)營養(yǎng)液用鼻空腸硅管,,,,,,,,,,北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中心,,,,,,掌握適應(yīng)癥；腸內(nèi)有功能為首選 無

38、腸內(nèi)功能應(yīng)用腸外營養(yǎng)：相對、絕對預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)監(jiān)測及護(hù)理根據(jù)病情選擇合理配方。,,臨床營養(yǎng)支持原則,腸外與腸內(nèi)對比 PN EN病情: 重 輕并發(fā)癥： 多、危險(xiǎn)

39、 少、不危險(xiǎn)管理： 復(fù)雜 簡單住院時(shí)間： 長 短 費(fèi)用： 昂貴