腸外腸內(nèi)營養(yǎng)

1、腸外、腸內(nèi)營養(yǎng),冀南長城醫(yī)院 常瑞利,,,營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持,,腸外、腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),1. 確定或預(yù)計(jì)發(fā)生營養(yǎng)不良病人;2. 估計(jì)營養(yǎng)需求量；3. 監(jiān)測(cè)對(duì)營養(yǎng)治療的反應(yīng)；4. 進(jìn)行營養(yǎng)研究。,,病人營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)目的,,營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法,人體測(cè)量生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,人體測(cè)量,體重體重指數(shù)皮褶厚度與臂圍,體 重,實(shí)際體重占理想體重百分比（%）=（實(shí)際體重/理想體重）

2、x100 %理想體重:男性理想體重=身高-105 女性理想體重=身高-100,體 重,結(jié)果判定：80% ~ 90 % 輕度營養(yǎng)不良 70% ~ 79 % 中度營養(yǎng)不良 0% ~ 69 % 重度營養(yǎng)不良 110% ~120 % 超重

3、 > 120 % 肥胖,體重指數(shù),體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI) BMI = Wt (kg)/Ht2 (m2) 25: obese,皮褶厚度與臂圍,三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness TSF） M:11.3—13.7mm F:14.9—18.1mm上臂肌圍（arm musc

4、le circumference AMC) AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)-3.14xTSF(mm) M:22.8-27.8cm F:20.9-25.5cm,生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿蛋白氮平衡與凈氮利用率肌酐身高指數(shù)3-甲基組氨酸免疫功能,血漿蛋白,血漿蛋白 半衰期白蛋白

5、 14-20天轉(zhuǎn)鐵蛋白 8-10天前白蛋白 2-3天視黃醇結(jié)合蛋白 12小時(shí),氮平衡與凈氮利用率,氮平衡=攝入氮-排出氮凈氮利用率=（攝入氮-排出氮）/攝入氮,肌酐身高指數(shù),肌酐身高指數(shù)（CHI)=24小時(shí)尿肌酐排出量(mg)/相應(yīng)身高的理想24小時(shí)尿肌酐(mg))x100%,3-甲基組氨酸,3-甲基組氨酸

6、(3-MH)，是骨骼肌分解代謝產(chǎn)物，以原形從尿中排出，測(cè)定24小時(shí)尿中3-甲基組氨酸排出量，了解骨骼肌分解狀況。,免疫功能,總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值 2.5~3.0x109/L輕度營養(yǎng)不良 1.8~1.5x109/L中毒營養(yǎng)不良 1.5~0.9x109/L重度營養(yǎng)不良 < 0.9x109/L,營 養(yǎng) 不 良

7、 Malnutrition,病史及查體； 疾病狀況； 人體測(cè)量:體重、體重指數(shù)、臂圍、皮皺厚度。 功能檢測(cè): 握力、呼吸功能、免疫功能。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白、前白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡。 體液平衡。,營養(yǎng)不良診斷,,及測(cè)定方法,營養(yǎng)不良診斷,營養(yǎng)不良分類和特征,成人消瘦型營養(yǎng)不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人體測(cè)量指標(biāo)下降：皮下脂肪

8、、 肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白質(zhì)缺乏型 - 水腫型/惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水 腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測(cè)量指標(biāo)基本正常。3. 混合型營養(yǎng)不良(mixed malnutrition): 蛋白質(zhì)-能量缺乏型 – 兼兩種特征, 較嚴(yán)重、預(yù)后 差；可

9、伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。,,營養(yǎng)不良發(fā)生率,營養(yǎng)不良常見于急、慢性??；10% 家庭慢性病人營養(yǎng)不良；30-60% 住院病人營養(yǎng)不良:Elderly –50%Respiratory disease –45%Inflammatory bowel disease – 80%Malignant tumors –85%,,營養(yǎng)不良主要原因,食欲下降；消化、吸收功能受損；分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；合成代謝

10、 蛋白質(zhì)合成,,,,,,,,,,,,,,1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上海科學(xué)技術(shù)出版社。 2001 ，341~6,危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速,交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放),促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素),高分解代謝狀態(tài) (體溫增加，分解代謝>合成

11、代謝),創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素),糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少,脂肪動(dòng)員加速游離脂肪酸氧化、 周轉(zhuǎn)增加,,危重癥時(shí)機(jī)體分解代謝增強(qiáng),分解代謝和能量攝入不足時(shí)：,1.  蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：蛋白質(zhì)分解及 脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。 2. 糖代謝紊亂: 與內(nèi)分泌變化有關(guān)。3. 體重下降: 肌肉和脂肪組織消耗增加。,,人體組成研究： 2

12、0%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。 機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。 （Hill GL. JPEN 1992）,營養(yǎng)不良后果,,減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 (細(xì)胞、組織、器官),營養(yǎng)支持目的,,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),臨床營養(yǎng),,,營養(yǎng)支持途徑,腸外營養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition, PN)腸內(nèi)

13、營養(yǎng)支持 (Enteral Nutrition, EN),,臨床營養(yǎng)概念的發(fā)展,1970 ~ 1974 人工胃腸(Artificial gut) -美國 Scribner 和 法國 Solassol提出。 1975 ~ 靜脈高營養(yǎng) 胃腸外營養(yǎng) 1985 ~ 腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1998 ~ 免疫營養(yǎng)治療：ESPEN提出。,,,

14、免 疫 營 養(yǎng) 治 療,概 念：在危重病人營養(yǎng)補(bǔ)充中，添加 具有免疫增強(qiáng)作用的特殊營養(yǎng)素。目 的： 保持或增強(qiáng)危重病人的免疫功能； 改善預(yù)后：增加組織灌注，促進(jìn)愈合， 降低創(chuàng)傷后機(jī)體炎癥反應(yīng)； 縮短住院時(shí)間。,,免 疫 營 養(yǎng) 素Immunonutrients,氨基酸：精氨酸(L-Arginine )

15、谷氨酰胺 (Glutamine) 脂肪酸 (ω-3 - Fatty Acid) 核苷酸 (Dietary Nucleotides),,- 增強(qiáng)免疫、傷口愈合、抗炎癥。,腸 外 營 養(yǎng) Parenteral Nutrition,腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition, PN),從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重

16、增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。,,概 況,腸外營養(yǎng) ( Parenteral nutrition PN) - 現(xiàn)代外科發(fā)展重要領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用于臨床。 - 30多年挽救無數(shù)腸功能衰竭病人。長期腸外營養(yǎng)存在問題及并發(fā)癥： - 機(jī)體水和脂肪的增加大于蛋白質(zhì)的增加; - 腸粘膜萎縮和腸道細(xì)菌移位; - 機(jī)體免疫功能降低; - 肝功能損害。,,,,腸外營養(yǎng)基質(zhì)的發(fā)展史,1831 Thoma

17、s Latta 靜脈輸入鹽水 1911 Kansch 靜脈滴注葡萄糖 1912 確立了谷氨酰胺蛋白代謝中的作用 1939 Robert Elman 靜脈氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺雙肽制劑： Glamine

18、 Dipeptiven (力肽),,腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑,1961 瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液 LCT: Intralipid ( 10%, 20%, 30%) LCT/MCT: Lipofundin, Structolipid Omegaven: 1997

19、 MCT+LCT+fish oil +/-olive oil triglycerides 1967 美國 Stanley Dudrick 中心靜脈置管 外周靜脈 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC),,腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑,1972 法國Solassol和Joyeux 全合一腸外營養(yǎng)袋(All In One)： 全合一優(yōu)于多瓶串輸。 硅膠 聚氯乙烯(PVC) 聚乙烯醋酸酯(EV

20、A) 雙腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): 更方便、安全、節(jié)省。 腸外營養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常溫下保存24個(gè)月。,,,,（一）腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,基本適應(yīng)癥: 胃腸道功能障礙或衰竭患者。1. 胃腸道梗阻: 賁門癌, 幽門梗阻, 高位腸梗阻；2. 胃腸道吸收面積不足: 胃腸瘺, 短腸綜合征。3. 腸道廣泛炎癥性疾病(IBD): 4. 放療和大劑量化療:5. 蛋白質(zhì)能量

21、營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、 嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者。,,,,,營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類,1.  能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份, 生命的基礎(chǔ)；3.  各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。,,碳水化合物 Carbohydrates,兩種主要能量基質(zhì)：葡萄糖和游離脂肪酸葡萄糖 Glucose —機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)

22、 - 血細(xì)胞 - 愈合組織Minimum 2-3 g/kgOptimum 4-5 g/kgMAX 7 g/kg,,,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白質(zhì)合成底物： 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day,,Energy value roughly 4 kcal/g,脂 肪 乳 劑 Lipids,提供能量和必

23、需脂肪酸提供能量: 30-50% of infused calories MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more輸入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h,,腸外營養(yǎng)每日推薦量,脂溶性維生素： Vit A 2500 IU Vit D

24、 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg,水溶性維生素：Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mgVit B12 5 ug 泛酸 15 mg 菸酰胺 40 mg 葉酸 400ug Vit C 500mg,每日維生素需要量,,每日微量元素需要量,銅

25、 0.3 mg碘 0.12 mg鋅 2.9 mg錳 0.7 mg鉻 0.02 mg硒 0.118 mg鐵 1.0 mg,,外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求,Co

26、ndition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常-中度 （低度應(yīng)激）營養(yǎng)不良 20-25 0.6- 1.0 150:1中度應(yīng)激 25-30 1.0-1.5 120:1高代謝、應(yīng)激 30-35

27、 1.5-2.0 90-120:1 燒傷 35-40 2.0-2.5 90-120:1,,,,1. 經(jīng)外周靜脈 (PPN): 2w 營養(yǎng)液滲透壓>1200mOsm/LH2O 3. 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC) >2w 4. 經(jīng)外周靜脈/中心靜脈皮下埋置導(dǎo)管

28、 >2w (Catherter-Port),(二)  腸外營養(yǎng)支持的方法 腸外營養(yǎng)輸注途徑,,靜脈途徑的選擇(vein selection),中心靜脈的選擇1. 經(jīng)鎖骨下靜脈:2. 經(jīng)頸外靜脈:3. 經(jīng)頸內(nèi)靜脈: 4. 經(jīng)股靜脈: 易感染, 少用。外周靜脈/外周靜脈至中心

29、靜脈的選擇: 1. 貴要靜脈: 較寬。2. 頭靜脈。,,,腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥,1. 機(jī)械性并發(fā)癥。 2. 感染性并發(fā)癥。 3. 代謝性并發(fā)癥。 4. 其它并發(fā)癥。,,I. 機(jī)械性并發(fā)癥-穿刺置管的并發(fā)癥,1. 穿刺鎖骨下靜脈： 氣胸、血胸，誤傷鎖骨下動(dòng)脈、上腔靜脈、臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管、膈神經(jīng)、氣管；2. 空氣栓塞，靜脈栓塞，小的肺栓塞: 插管時(shí)/以后可能發(fā)生。3. 靜脈炎：插管機(jī)

30、械損傷。 4. 靜脈導(dǎo)管異位、心律失常。,,鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥,( 1 ) 全身肝素化或凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者; ( 2 ) 嚴(yán)重肺氣腫病人; ( 3 ) 胸廓畸形者; ( 4 ) 作過頸或胸部手術(shù)者。,,II. 感染性并發(fā)癥：,1. 導(dǎo)管感染 (Catheter Related Sepsis) 2. 營養(yǎng)液污染,,III. 代謝性并發(fā)癥,1. 與輸入高滲葡萄糖有關(guān):(1)高血糖和低血糖:

31、(2)非酮性高滲性昏迷: 脂肪乳供50% 熱卡后罕見。 (3)肝脂肪變性: 與長期、過量葡萄糖、缺乏必 需脂肪酸、營養(yǎng)不良有關(guān), 適當(dāng)輸脂肪乳可預(yù)防 發(fā)生肝脂肪變性。,,,2. 與輸氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥: (1)高氯性代謝性酸中毒和高血氨癥。 (2)肝臟毒性反應(yīng): 酶升高、血清膽紅素升高。 肝功能不正常病人，應(yīng)輸支鏈氨基酸 (亮氨酸，異亮氨酸和纈氨酸)

32、高的溶液。 3. 重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏:(1) 低血磷癥: (2) 低血鋅癥: (3) 谷氨酰胺缺乏。,III. 代謝性并發(fā)癥,,IV. 其它并發(fā)癥:,1. 膽汁滯留性肝炎； 2. 膽汁淤積性膽囊炎、膽囊結(jié)石； 3. 腸道細(xì)菌毒素移位,,腸外營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè),1. 中心靜脈插管后監(jiān)測(cè)； 2. 對(duì)導(dǎo)管有關(guān)的感染的監(jiān)測(cè)； 微生物培養(yǎng)檢查。3. 輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù): 除塵濾器, 泵及

33、各個(gè)連接點(diǎn)。4. 體液平衡等監(jiān)測(cè): 水、電解質(zhì)、氮平衡的監(jiān)測(cè)。,,新型營養(yǎng)制劑 脂肪乳劑：① 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑; ② 長鏈、中鏈脂肪乳劑及ω-3脂肪酸制劑; ③ 短鏈脂肪酸。 氨基酸：①   精氨酸; ②    谷氨酰胺雙肽; ③    牛磺酸。,,保持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性； 支持免疫系統(tǒng)；

34、增加氮平衡、 蛋白質(zhì)合成。,谷 氨 酰 胺 雙 肽,降低感染率； 降低死亡率； 縮短住院日。,,,應(yīng)接受谷氨酰胺雙肽的適應(yīng)癥病人,－嚴(yán)重的分解代謝狀況： 燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急慢性感染,－免疫缺陷綜合征： 危重病時(shí)免疫功能障礙、骨髓移植,－進(jìn)展期腫瘤病人： 癌癥惡病質(zhì)時(shí)谷氨酰胺水平下降 （尚無刺激人類腫瘤生長證據(jù)）,,谷 氨 酰 胺 雙 肽 Dipeptiven（力肽）,適應(yīng)癥

35、： 高分解代謝、需補(bǔ)充谷氨酰胺者。 （骨髓移植、ICU、創(chuàng)傷/手術(shù)病人） 特點(diǎn)： 20%丙氨酰-谷氨酰胺雙肽溶液。用于補(bǔ)充氨基酸溶液。用量：1.5-2ml/kg BW/day。,,20％高濃度輸液100 ml含：N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺 20 g =丙氨酸 8.2 g +谷氨酰胺13.46 g 滲透壓 921 mosmol/L

36、 pH 5.4-6.0滴定酸度90－105 mmolNaOH/L,應(yīng)與載體溶液一起輸入： 氨基酸溶液 all-in-one溶液 葡萄糖溶液,力肽不能直接輸注！,組 成 和 用 法,腸 內(nèi) 營 養(yǎng) Enteral Nutrition,腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral Nutrition, EN),經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。 

37、  原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。,,腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展史,1790年Hunter鼻胃管治療吞咽肌麻痹病人成功; 1901年, Einhorn遠(yuǎn)端附金屬囊十二指腸橡膠管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957-1980年, 美國Greentein,Winitz及Randall等發(fā)展宇航員食品, 研制一種化學(xué)成

38、分明確的 腸內(nèi)營養(yǎng) (Chemically defined diet) or 要素 腸內(nèi)營養(yǎng) (Elemental diet), 成為不需消化即可吸收的單體物質(zhì); 如由結(jié)晶氨基酸、水解蛋白、完整蛋白質(zhì)為氮源組成的各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,基本適應(yīng)癥－有一定胃腸道功能患者： 1. 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌； 2. 胃腸道疾病: 短腸，瘺，炎性腸病，胰??；3. 其它: 結(jié)腸手術(shù)、心血管病、肝腎衰竭。,,

39、禁忌證,小腸廣泛切除后空腸瘺嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等嚴(yán)重吸收不良,腸內(nèi)營養(yǎng)的分類與選擇,- 均衡、不均衡、特殊的腸內(nèi)營養(yǎng),,A. 均衡的腸內(nèi)營養(yǎng)(Balanced EN),1. 非要素腸內(nèi)營養(yǎng) (Non-elemental EN)(1)勻漿腸內(nèi)營養(yǎng) (Homogenized EN) 天然食品，價(jià)格低廉，種/量可變； 易污染、沉淀。(2)整蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng) (Intac

40、t protein-base EN),,2. 要素腸內(nèi)營養(yǎng) (Elemental EN)水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng) (Proteinhydrolysate-base EN): 適用于胃腸消化功能不全者。氨基酸為氮源基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng) (Amino acids-base EN): 適用于胃腸消化功能障礙者。,,A. 均衡的腸內(nèi)營養(yǎng)(Balanced EN),B. 不均衡的腸內(nèi)營養(yǎng) (Mo

41、dules EN)－組件式腸內(nèi)營養(yǎng) (Module)：,1. 糖類組件 (Carbohydrate modules):2. 蛋白質(zhì)組件 (Protein modules):3. 脂肪組件 (Fat modules):4. 維生素及礦物質(zhì)組件 (Vitamine & mineral modules)。,,C. 特殊的腸內(nèi)營養(yǎng),1. 先天性代謝缺陷病用腸

42、內(nèi)營養(yǎng) : 無苯丙氨酸；低BCAA；無組氨酸。2. 肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng): Hepatic-Aid, 14 種AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。3. 腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng): 8 種必需氨基酸及組氨酸。,,C. 特殊的腸內(nèi)營養(yǎng),4. 創(chuàng)傷感染用腸內(nèi)營養(yǎng):5. 呼吸功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng): 低糖、高脂肪。6.  糖尿病用腸內(nèi)營養(yǎng) :

43、 Fresubin diabetes(瑞代)。 7.  免疫營養(yǎng)用腸內(nèi)營養(yǎng): Supportan (瑞能)。,,膳食纖維,膳食纖維：來源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進(jìn)入大腸的多糖和極少數(shù)木質(zhì)素的總和可溶性：果膠、樹膠和植物多糖等不可溶性：纖維素、木質(zhì)素等生理作用：減少葡萄糖的吸收、降低膽固醇、增加糞便重量、刺激腸蠕動(dòng),膳食纖維,大多膳食纖維的生理作用是通過被細(xì)菌降解產(chǎn)生的短鏈脂

44、肪酸介導(dǎo)的：增強(qiáng)結(jié)腸細(xì)胞的增殖代謝產(chǎn)能，提供結(jié)腸細(xì)胞所需的70%能量促進(jìn)結(jié)腸血流刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)胃腸激素的產(chǎn)生,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià),—主要參數(shù)、次要參數(shù)、無關(guān)參數(shù),,A.   主要參數(shù)：,1. 熱量密度: 1、1.5、2.0kcal/ml 三種；2. 蛋白質(zhì)含量: 高蛋白－蛋白質(zhì)熱量>20%；標(biāo)準(zhǔn)制劑的蛋白質(zhì)能量<20%； 3. 蛋白質(zhì)來源。整蛋白、蛋白質(zhì)水解物、氨基酸

45、。4. 投給途徑。鼻飼或口服,B．次要參數(shù)：,1. 滲透濃度: 等張550 Mosm/L H2O三種。2. 脂肪含量: 標(biāo)準(zhǔn)> 20%, 低脂肪5-20% 極低脂肪3g/1000 cal。 5. 乳糖含量。乳糖不耐受者宜用無乳糖膳。6. 電解質(zhì)與礦物質(zhì)含量: 差異大。7. 劑型。液體和粉劑。8. 價(jià)格。一般非要素制劑價(jià)

46、格低。,C．無關(guān)參數(shù):,1. 糖類來源。 2. 維生素含量。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑,1. 經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑; 2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 3. 經(jīng) 鼻 空 腸; 4. 胃造瘺; 5. 空 腸 造 瘺。 6. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),,,空腸穿刺置管造瘺術(shù),（三）腸

47、內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥,1. 機(jī)械性并發(fā)癥; 2. 感染性并發(fā)癥; 3. 胃腸道并發(fā)癥; 4. 代謝性并發(fā)癥。,,1. 機(jī)械性并發(fā)癥 - Mechanical complications,1) 置管失敗、錯(cuò)位、脫出；2) 導(dǎo)管阻塞/梗阻；3) 咽喉/胃腸道粘膜機(jī)械性損害,,2. 感染性并發(fā)癥 - Infectious complications:,1) 包裝制劑的污染 （Prepacked formu

48、la contamination）；2) 混合、稀釋、倒出制劑時(shí)的污染；3) 吸入性肺炎（容量性、亞臨床吸入）。,,3. 胃腸道并發(fā)癥 - Gastrointestinal complications,1) 惡心、嘔吐、胃潴留；2) 腹脹、絞痛、腹瀉；3) 便秘。,,4. 代謝性并發(fā)癥- Metabolic complications:,1) 脫水、水過量； 高滲性脫水、高血糖非酮癥脫水/昏迷。2) 血糖、電

49、解質(zhì)紊亂： 高/低 血糖/鈉/鉀/磷血癥。3) 微量元素/維生素/必需脂肪酸缺乏： 鎂、鋅、銅、VitK。,,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,腸功能障礙或衰竭： 炎癥、燒傷、手術(shù)或多發(fā)創(chuàng)傷后； 完全性腸梗阻； 高流量腸瘺； 終末期病人。,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防監(jiān)測(cè),1. 插管后導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)； 2. 病人體位的監(jiān)測(cè)； 3. 輸入速率/濃度的監(jiān)護(hù); 4. 監(jiān)測(cè)體重/體液水/電解質(zhì)/氮平衡;

50、 5. 輸注管/容器護(hù)理清潔更換。,,腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡 - 需分四階段逐步過渡：,1. 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合； 2. 腸內(nèi)營養(yǎng)； 3. 腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)口攝食結(jié)合； 4. 正常經(jīng)口營養(yǎng)。,,成人每天一般基質(zhì)的供應(yīng)量：,氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg熱卡量 96－134 KJ /kg

51、 (24-32 Kcal)/kg 熱量比(Kcal) 脂肪 : 糖 = 1 : 1 或 3:7氮(N) : 鉀(K) 1gm ：5-10 mmol 鈉(Na) 50-100 mmol,,,,Nutritient

52、 PPN CPN Energy(Kcal/kg/d) 20-25 25-35 (Kcal/d) 1200-1600 1500-2100 Protein (g/kg/d) 1.0 1.5

53、 (g/d) (60) (90) Nitrogen(g/kg/d) 0.10-0.13 0.15-0.20 (g/d) (6.0-7.8) ( 9.0-12.0) Glucose (g/

54、kg/d) 2.5-3.3 3.3-4.2 (g/d) (150-200) (200-250) Water (ml/kg/d) 42-50 42-50 (ml/d) 250

55、0-3000 2500-3000,,腸外營養(yǎng)的實(shí)用配方 (男性56歲，體重60kg, 手術(shù)后每日所需營養(yǎng)液配方),,,,,Nutritient PPN CPNGlucose :Fat (Kcal:Kcal) 5:5 or 7:3 5:5 or 7:3 N : K+ (g :mmol) 1:5-10

56、 1:5-10 Na+ (mmol/d) 50-100 50-100 K+ (mmol/d) 60-80 60-80 Cl- (mmol/d) 50-100 50-100 Mg+(mmol/d)

57、 10 10 Calcium(mmol/d) 5-10 5-10 Phosphate (mmol/d) 10 10 vitamines(Water/Lipid–soluble) 1

58、 1 Trace elements.co 1 1,,,,PPN CPN (600-800 Osmolality, mO) (900-1200 mO) 7% AA 500-750 ml

59、 10%AA 750 ml 20%Fat 250 -500 ml 20%Fat 250-500 ml (10%Fat 500-750 ml) (10%Fat 500-750 ml) 10% GS 1500 ml 50%GS 250-500 ml

60、 5%GNS 500 ml 10%GS 500-1000ml 20%NaCl 20-40ml 20%NaCl 40-60 ml 15% KCl 20-30 ml 15% KCl 30 ml Addamel 10 ml