腎癌診療指南

1、腎細(xì)胞癌診斷治療指南,劉俊峰內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科,,腎細(xì)胞癌（RCC）:起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱(chēng)為腎腺癌，簡(jiǎn)稱(chēng)腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。,內(nèi)容,流行病學(xué)及病因?qū)W病理臨床表現(xiàn)診斷治療手術(shù)并發(fā)癥預(yù)后影響因素遺傳性腎癌診斷和指南隨診腎癌診治流程圖,一、流行病學(xué)及病因?qū)W,腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)。男女比例約為2：1。城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，兩者最高相差43倍；發(fā)病年齡見(jiàn)于各年

2、齡段，高發(fā)年齡50-70歲。發(fā)病與吸煙、肥胖、長(zhǎng)期血液透析、長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥等有關(guān)；石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)與遺傳有關(guān)，稱(chēng)為遺傳性腎癌或家族性腎癌。非遺傳因素引起的腎癌稱(chēng)為散發(fā)性腎癌。,二、病理,大體分類(lèi)組織學(xué)分級(jí)分期分期圖,（一）大體,絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常為單個(gè)腫瘤 ，10％-20％為多發(fā)。多位于腎臟上下兩極。常有假包膜與周?chē)I組織相隔。雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病者僅占散發(fā)腎癌的2％-4％。遺傳性腎癌則常表

3、現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性腫瘤。,（二）分類(lèi),推薦采用WHO2004年腎細(xì)胞癌病理分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。將顆粒細(xì)胞癌歸為低分化（高分級(jí)）的透明細(xì)胞癌。,腎癌的病理分類(lèi),（三）組織學(xué)分級(jí),以往常用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類(lèi)推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。將Fuhrman 分級(jí)中的I、II級(jí)合并為一級(jí)即高分化、Ⅲ 級(jí)為中分化、Ⅳ級(jí)為低分化或未分化）,（四）分期,推薦采用2009年AJCC ｛[=Amer

4、ican Joint Commission for Cancer Staging]美國(guó)癌期劃分聯(lián)合委員會(huì)｝的TNM分期和臨床分期 。AJCC病理分期中評(píng)價(jià)N分期時(shí)，要求所檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目至少應(yīng)包括8個(gè)被切除的淋巴結(jié) ，如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性時(shí)或僅有1個(gè)陽(yáng)性時(shí)，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目＝2個(gè)，N分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2。,2009年AJCC腎癌的TNM分期,原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1

5、：腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cm T2a 7cm10cm,,T3:腫瘤侵及主要靜脈、同側(cè)腎上腺外的腎周?chē)M織，但未超過(guò)腎周筋膜 T3a腫瘤侵及腎靜脈、腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層）或腎周脂肪組織和／或腎竇脂肪組織 ，但未超過(guò)腎周筋膜 T3b腫瘤侵入隔下下腔靜脈 T3c腫瘤侵入隔上的下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4：腫瘤透腎周筋膜或同側(cè)腎上腺,區(qū)域淋巴結(jié),Nx: 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N

6、1：?jiǎn)蝹€(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2: 一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,Mx: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估Mo：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2009年AJCC腎癌臨床分期,I ： T1 N0 M0II： T2 N0 M0III：T3 N0/ N1 M0 T1 T2 N1 M0IV: T4 任何N M0; 任何T N2 M0 任何T 任何N M1,三、臨床表現(xiàn)

7、,經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊臨床出現(xiàn)率不到15％。無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率約50。10-40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥凝血機(jī)制異常等改變。30％為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。,四、診斷,腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況 、肝腎功能以及預(yù)后判

8、定的評(píng)價(jià)指標(biāo)。確診則依靠病理檢查。,1、推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,尿素氮、肌酐、肝功能 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白血鈣、血糖、血沉堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶,2、推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目,腹部B超或彩色多普勒超聲胸部正側(cè)位片腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描 。（腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描、胸部正側(cè)位片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)）,3、推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目,以下情況可以選擇腹部平片：可為開(kāi)放性手術(shù)選擇手術(shù)切口提供幫助核素腎圖掃描或

9、IVU：對(duì)不能行CT增強(qiáng)掃描無(wú)法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應(yīng)骨癥狀者胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期>＝III期的患者,,頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者,4、有條件地區(qū)及患者選擇的影響學(xué)檢查項(xiàng)目,腎聲學(xué)造影、螺旋CT及MRI掃描：主要用于腎癌的診斷及鑒別診斷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT：主要用于

10、發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療或放療的療效評(píng)價(jià),5、不推薦的檢查項(xiàng)目,穿刺活檢和腎血管造影對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但特定病例可考慮使用。不推薦對(duì)能夠進(jìn)行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查。對(duì)影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對(duì)不能手術(shù)治療的晚期腎癌需化療或其他治療（如消融）的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢。需姑息性腎動(dòng)脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及

11、腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。,不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù),主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽(yáng)性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問(wèn)題：假陰性率高達(dá)15%假陽(yáng)性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、 動(dòng)靜脈漏、氣胸穿刺道種植率＜0.01%針吸活檢死亡率＜0.031% 影像學(xué)檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95％以上,Campbell’s Urology. 8

12、th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,五、治療,綜合影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)臨床分期（cTNM），根據(jù)cTNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期（pTNM）評(píng)價(jià)，如兩者有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案局限性腎癌（臨床分期I~II期）的治療局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期III期）的治療轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,（一）局限性腎癌的治療,外科手

13、術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除時(shí)，不推薦行區(qū)域性或擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù)。包括根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后輔助化療。,1、根治性腎切除術(shù),根治性腎切除術(shù)，是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門(mén)淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：如臨床分期為I或II期，腫瘤位于腎中下部，腫瘤<8cm、術(shù)前CT顯示腎

14、上腺 正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺?？蛇x擇開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒(méi)有證據(jù)表明那種手術(shù)入路更具優(yōu)勢(shì)。根治性腎切除術(shù) 死亡率約2％，局部復(fù)發(fā)率1－2％。,保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery,NSS）,推薦按各種適應(yīng)癥選擇實(shí)施NSS,其療效等同于根治性腎切除。NSS腎切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5-1.0cm,只要能完

15、整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性癌。對(duì)肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍病理檢查。局部復(fù)發(fā)率0-10％，腫瘤<=4cm局部復(fù)發(fā)率0-3％。需向患者說(shuō)明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。,2、保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery,NSS）,NSS 適應(yīng)癥：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎。NSS 相對(duì)適應(yīng)癥：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石

16、、慢性腎盂腎炎、其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病。（如高血壓，糖尿病腎動(dòng)脈狹窄等） NSS適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥對(duì)腫瘤大小沒(méi)有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)癥：對(duì)側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a（腫瘤<=4cm),腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌者，可選擇實(shí)施NSS。（ T1b,腫瘤4~7cm者也可選擇實(shí)施NSS ）,3、腹腔鏡手術(shù),包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。途經(jīng)分為經(jīng)腹腔、腹膜后和手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開(kāi)放性手

17、術(shù)。適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無(wú)周?chē)M織侵犯以及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開(kāi)放性手術(shù)相當(dāng)。對(duì)>=T3期的腎癌、曾有患腎手術(shù)史及其他非手術(shù)適應(yīng)癥者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。,4、微創(chuàng)治療,射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治療可用于不適合手術(shù)的小腎癌患者。適應(yīng)癥：不適于開(kāi)放性手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻禁忌者、腎功能不全者、腫瘤最大徑<4cm且位于腎周邊的腎癌。,5、腎動(dòng)脈栓塞,對(duì)于不能

18、耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方案。有研究表明：術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞對(duì)延長(zhǎng)生存期、減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機(jī)、降低術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)明顯益處。不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用。,6、術(shù)后輔助治療,局限性腎癌手術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90％以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。pT1b~ pT2期腎癌手術(shù)后1-2年內(nèi)約有20-30％的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后的細(xì)胞因子治療、放、化療不能降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，不

19、推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。,（二）局部進(jìn)展性腎癌的治療,定義：指伴有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腎上腺轉(zhuǎn)移或腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過(guò)腎周筋膜），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為III期。首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。,1、淋巴結(jié)清掃術(shù),最近的研究結(jié)果認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陰

20、性患者只對(duì)判定腫瘤分期有實(shí)際意義，而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需聯(lián)合內(nèi)科治療，且只對(duì)少部分患者有益。對(duì)III 、IV期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對(duì)較容易切除腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)＋腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。,2、下腔靜脈瘤栓的外科治療,建議對(duì)臨床分期為T(mén)3bN0M0,且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對(duì)CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行此手術(shù)。 靜脈瘤栓分類(lèi)：推薦采用美國(guó)

21、Mayo Clinic的五級(jí)分類(lèi)法。0級(jí)：瘤栓局限于腎靜脈內(nèi)； I級(jí)：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處2cm; III級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，隔肌以下；IV級(jí)：瘤栓位于隔肌以上下腔靜脈內(nèi)。,下腔靜脈瘤栓分型,,推薦采用美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）五級(jí)分類(lèi)法,0級(jí)：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi),Ⅰ級(jí)：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處≤2cm,Ⅱ級(jí)：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處＞2cm,

22、Ⅲ級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下,Ⅳ級(jí)：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi),3、術(shù)后輔助治療,局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。腎癌對(duì)放射線不敏感，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對(duì)未能徹底切除干凈的III期腎癌可選擇術(shù)中或術(shù)后放療。,（三）轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,轉(zhuǎn)移臟器發(fā)生率依次為:肺、骨、肝、腎上腺、皮膚、腦轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)采用以內(nèi)科綜合治療為主，外科手術(shù)為輔助

23、的治療手段,1、手術(shù)治療,對(duì)于體能狀態(tài)良好、低危因素的患者首選外科治療，切除腎臟原發(fā)灶可提高 IFN-a或（和）IL－2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移瘤、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。腎癌骨轉(zhuǎn)移治療原則：內(nèi)科綜合治療為主，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶為最有效方法。,2、內(nèi)科治療,中、高劑量的IFN－a或（和）IL－2為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案。在我國(guó)，推薦中、高劑量的IFN－a作為轉(zhuǎn)

24、移性腎透明細(xì)胞癌的基本治療。分子靶向治療（如索拉菲尼）作為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一、二線治療用藥。,2、內(nèi)科治療,細(xì)胞因子治療的方案：IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可從3MIU／次開(kāi)始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.國(guó)外常用IL－2方案：大劑量方案：IL－2 6.0-7.2＊105IU／［kg（體重）.8h],15分鐘內(nèi)靜脈注射，第1和第5天，第15-19天。間隔9天后重

25、復(fù)一次。有4％的死亡率。小劑量 方案：18MIU／d H 5d/W *8周。近2年有研究結(jié)果顯示，索拉菲尼增量或索拉菲尼+ IFN－a 可提高治療的有效率，但毒副作用亦相應(yīng)增加。,3、放化療,對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可達(dá)到緩解疼痛，改善生存質(zhì)量的目的。近年開(kāi)展的立體定向放療對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用?；煂?duì)mRCC的有效率約10~15%。,六、手術(shù)并發(fā)癥,可能并發(fā)出血、感染、

26、腎周臟器損傷、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。嚴(yán)重者可因手術(shù)導(dǎo)致患者死亡，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。,七、預(yù)后影響因素,影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，組織學(xué)類(lèi)型，患者行為狀態(tài)評(píng)分，癥狀，腫瘤中是否有壞死組織，生化指標(biāo)亦與之有關(guān)。轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評(píng)分表。,影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素,注：低危0；中危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素；高危>=3個(gè)危險(xiǎn)因素,八、遺傳性腎癌的診斷和治療,已明確的遺傳性腎

27、癌包括：1.VHL綜合征2.遺傳性乳頭狀腎癌3.遺傳性平滑肌瘤病腎癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)綜合征,（一）遺傳性腎癌的診斷要點(diǎn),患病年齡以中青年居多，有／無(wú)家族史常為雙側(cè)、多發(fā)，影像學(xué)上具有腎癌的特點(diǎn)有上述綜合癥的其他表現(xiàn)，如VHL綜合癥可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜成血管母細(xì)胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變檢測(cè)證實(shí)相應(yīng)的染色體和基因異常,（二）遺傳性腎癌的治療,VHL綜

28、合癥腎癌治療原則：腎腫瘤直徑=3cm時(shí)考慮手術(shù)治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術(shù)大部分遺傳性腎癌與VHL綜合癥的治療方法和原則相近,九、隨診,目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤各期腎癌隨訪時(shí)限：1、T1～T2：每3-6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次。2、T3～T4：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪一次。3、VHL綜合癥治療后：應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT掃描1次。每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系