hap診療指南

1、醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案草案)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì))醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumoniaHAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumoniaNP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0.5%～1.0%，在西方國(guó)家居醫(yī)院感染的第2～4位；ICU內(nèi)發(fā)病率15%～20

2、%，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%～60%，病死率超過(guò)50%。我國(guó)HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)。HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與CAP有顯著不同。本指南從HAP的特點(diǎn)出發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí)踐，對(duì)臨床處理提供指導(dǎo)，以期提高HAP的診斷水平，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。1、HAP的臨床診斷依據(jù)：的臨床診斷依據(jù)：同CAP。但臨床

3、表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。2、HAP的病原學(xué)診斷：的病原學(xué)診斷：與CAP的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過(guò)CAP。HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需

4、重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問(wèn)題不是假陰性，而是假陽(yáng)性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確。在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣

5、技術(shù)。在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、追溯感染源、制定有效控制措施。3、HAPHAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)3.1危險(xiǎn)因素：(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類、碳青

6、霉烯類或壁霉素。(2)腸桿菌科腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺酶抑制劑。(3)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌：首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸)。(4)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌：首選：氨基糖苷類、抗假單

7、胞菌β內(nèi)酰胺類(如哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。(5)不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦鈉。(6)軍團(tuán)桿菌軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。(7)厭氧菌厭氧菌：首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺

8、酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。(8)真菌真菌：首選：氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對(duì)氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無(wú)效時(shí)可選用。替代：5氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。(9)巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒：首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVI