下肢動脈疾病診斷及治療

1、下肢動脈疾病診斷及治療,,動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn),頸動脈硬化,上肢動脈硬化,內(nèi)臟動脈硬化,下肢動脈硬化,,,,,外周動脈疾?。≒eripheral arterial disease，PAD）,包括導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞的不同的疾病組，主動脈或其非冠狀動脈分支的動脈瘤擴張，包括：頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支。不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。,下肢動脈疾?。↙ower extremity arterial disease，LEAD）:,包括影響腿

2、動脈而不包括主動脈、頸動脈、上肢動脈或內(nèi)臟動脈的疾病。,外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康,北美,西歐,北京,3000萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%,60歲以上人群發(fā)病率20%,,,,,,,,心梗,卒中,,,,,風(fēng)險*增加,,4倍,3倍,1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-6,PAD患者心血管事件風(fēng)險顯著增加,*與正常人比較,400％,200％,心腦血管事

3、件是PAD患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心臟事件,非血管事件,腦血管事件,其他血管事件,75% 的PAD患者死于心腦血管事件,下肢動脈疾病的病因,主要病因是動脈粥樣硬化。其他病因包括動脈瘤 血栓栓塞 炎癥 先天性異常,下肢動脈粥樣硬化的危險因素

4、,吸煙,糖尿病,高血壓,高膽固醇血癥,高同型半胱氨酸血癥,C反應(yīng)蛋白,相對風(fēng)險,下肢動脈粥樣硬化高危人群,年齡〉70歲 年齡在50—69歲之間，有吸煙或 糖尿病病史 。 年齡〈50歲，有糖尿病和1項其他動脈粥樣硬化的危險因素，或糖尿病病史〉10年。 勞累相關(guān)的腿部不適，或缺血性靜息痛 下肢脈搏檢查異常 確診的冠心病、腦血疾病或腎動脈疾病患者。,下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）臨床特點,（一）典型癥狀：下肢動脈粥樣硬化疾病依據(jù)

5、臨床 特點分為下列四類。無癥狀型間歇跛行嚴(yán)重肢體缺血急性肢體缺血,無癥狀型LEAD (asymptomatic LEAD)：,部分下肢周圍動脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運動功能受損的表現(xiàn)如： ①站立平衡能力減弱； ②由坐姿起立的時間延長； ③步行速度減緩，步行距離縮短。,間歇跛行 (intermittent claudication),（1）下肢疼痛的發(fā)生特點：

6、 ① 步行一段距離時發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一 個功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。 ② 疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)。 ③ 病變越重，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。,（2）癥狀與病變部位：①行走時小腿不適，休息時減輕：提示股淺動

7、脈狹窄或阻塞；②大腿和小腿疼痛：提示髂股動脈狹窄或阻塞；③髖部和臀部疼痛：提示主髂動脈狹窄或阻塞；④男性患者如有勃起功能障礙伴股動脈搏動消失時，提示下段腹主動脈的全阻塞或雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口近端狹窄或閉塞；⑤臀部和大腿跛行首發(fā)，持續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動脈和髂動脈閉塞性病變；⑥臀、髖、大腿和小腿等部位的廣泛疼痛：同時有流入道和流出道病變。,嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia, CLI）,由于動脈閉塞引

8、起的慢性缺血性疼痛（靜息疼痛）、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不進(jìn)行有效治療，6個月內(nèi)常需進(jìn)行截肢手術(shù)。（1）靜息疼痛：①休息時疼痛提示嚴(yán)重的動脈阻塞，常是肢體喪失運動功能的先兆；②疼痛常發(fā)生于夜間，與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān)；③患者常于入睡后數(shù)小時因嚴(yán)重?zé)仆炊坌眩w下垂后疼痛可能減輕；④病程晚期，休息時疼痛可持續(xù)存在，肢體下垂亦不能緩解。⑤一些糖尿病患者表現(xiàn)為組織缺血，但由于伴有神經(jīng)病變而 沒有疼

9、痛表現(xiàn)。 （ 2）慢性局部缺血的其它體征：下肢皮膚蒼白；毛細(xì)血管灌注減弱。,急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ALI)：,急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺神經(jīng)缺失而導(dǎo)致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。動脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn)，對側(cè)肢體收縮壓或動脈搏動正常。,,二）下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）的 體征檢查,1

10、.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）血壓、心臟雜音、心律、頸動脈雜音、貧血及腹主動脈瘤的體征；（2）肺部的異常體征；（3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍造成皮膚疤痕，因運動減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變試驗：將患肢體上抬與水平成60°角，在60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時間＞1 s，表淺靜脈充盈的時間＞15 s，亦提示有動脈閉塞，且延長的時間與缺血程度有關(guān)。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：

11、（1）長期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征。,4. 股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）健康人也會存在1～2處上述動脈搏動缺失，然而如果股動脈、足背動脈或脛后動脈搏動顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時，提示有動脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動脈搏動可接近正常；（3

12、）特別強烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能；（4）動脈搏動與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動脈的部位和程度。5. 病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動脈狹窄，伴有震顫提示動脈狹窄嚴(yán)重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動脈雜音隨年齡增長而更為常見；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時休息時無雜音，運動后才出現(xiàn)雜音。,三）診斷下肢動脈粥樣硬化疾（LEAD） 的輔

13、助檢查,踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）,方法：用袖帶血壓計分別測定雙側(cè)肱動脈和雙側(cè)踝動脈收縮壓，并與肱動脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時應(yīng)≥肱動脈收縮壓。踝動脈收縮壓的測定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動脈或脛后動脈，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以聽到或測到的第一次搏動為踝動脈收縮壓。,右側(cè)ABI＝右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)ABI＝左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值,

14、右側(cè)TBI＝右趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)TBI＝左趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值,右臂收縮壓,左臂收縮壓,右踝收縮壓,左踝收縮壓,ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 靜息ABI＜0.9：通?？纱_診LEAD，其檢出血管造影陽性的周圍動脈疾病的敏感性為90％左右，特異性約95％；② ABI 0.4～0.9：提示輕一中度周圍動脈疾?。虎?ABI<0.4：提示重度周圍動脈疾??；④ ABI＞1.3：需進(jìn)一步檢查是否存在周圍動脈疾

15、病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ABI0.9～1.3：屬正常值/臨界值，需行平板運動試驗。,ABI運動試驗,① 平板運動試驗：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時間。 結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運動后1min ABI下降20％可診斷LEAD。 ② 六分鐘步行試驗：可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)

16、及不適宜做運動試驗的人群提供客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。,3. 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查,（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）,4. 實驗室檢查：,患者初診時需進(jìn)行如下檢查，以便查出可治療的危險因素及診斷相關(guān)疾?。貉Ｒ?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。,下肢動脈粥樣硬化疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）

17、有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.60，運動后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。,LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法,Ⅰ期：無癥狀；Ⅱ期：（局部缺血期）：又分為IIa期即輕微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢

18、體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末梢動脈搏動減弱或消失，腳趾/足背皮色正?；蛏园祝氐?，Buerger氏試驗陽性。Ⅲ期：（營養(yǎng)障礙期）：病情進(jìn)展出現(xiàn)缺血性靜息痛。皮色蒼白，跛行距離縮短，跛行疼痛加重。下肢皮膚干燥、皴縮、汗毛稀疏，趾甲生長緩慢，粗糙。變形，常合并甲溝炎或甲下感染，末梢動脈搏動消失。Ⅳ期：（壞疽期）：病情晚期。缺血嚴(yán)重，肢端出現(xiàn)潰瘍或壞疽，可合并感染。根據(jù)壞疽程度分為3級：1級壞疽：壞疽僅

19、限于足部或掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端；2級壞疽：壞疽超越上述關(guān)節(jié)以上；3級壞疽：壞疽擴大到踝或腕關(guān)節(jié)以上。,治 療,1.藥物治療？2.介入治療？3.手術(shù)治療？,,1．糾正心血管危險因素 (1)戒煙 (2)他汀類藥物使LDL-C降低到≤100 mg/dL以下 (3) 控制血壓:BP<140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎功能衰竭的患者血壓應(yīng)降≤130/80mmHg。 (4)控制血糖 :HbA1C≤7%

20、(5)抗血小板治療 :阿司匹林 75～325mg /d,或氯吡格雷75mg/d ?？诜A法林抗凝治療不能減少下肢動脈疾患發(fā)生缺血性心血管事件的風(fēng)險,,2.鍛煉和下肢動脈疾病的康復(fù) 有計劃的指導(dǎo)性鍛煉為治療間歇性跛行的基礎(chǔ)具體方法： 每次至少應(yīng)該進(jìn)行30～45分鐘的行走，至接近最疼痛的程度，每周至少堅持3次，至少持續(xù)12周。,,3．跛行的藥物治療（1）西洛他唑：100mg口服，每日兩次（2）己酮可可堿 ：400

21、mg口服，每日三次,急性缺血的溶栓治療,經(jīng)導(dǎo)管的動脈內(nèi)溶栓可用于治療急性動脈閉塞所致的肢體急性缺血。包括動脈內(nèi)局部使用溶栓藥物和/或 使用機械血栓去除裝置絞碎并清除血栓。目前建議，經(jīng)導(dǎo)管的溶栓治療14天之內(nèi)的急性肢體缺血患者有效，患者能夠獲益。,血管成形術(shù)治療的指針,原則如下： 嚴(yán)重的間歇性跛行，靜息痛，缺血性壞疽以及長期不愈合的缺血性潰瘍，如動脈條件許可，均應(yīng)積極進(jìn)行介入和手術(shù)治療。

22、 選擇患者是獲得滿意結(jié)果的關(guān)鍵,臨床分型與血管成形術(shù),無癥

23、狀的下肢動脈疾病患者，不推薦血管成形術(shù)。 間歇性跛行可選擇性的進(jìn)行介入治療，很少需要外科手術(shù)。,那些間歇性跛行考慮血管成行術(shù),癥狀的嚴(yán)重性明顯的功能傷失藥物治療失敗 沒有明顯合并癥血管解剖適合血管成形術(shù)治療和適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險/獲益比。,跛行距離100m以內(nèi)的間歇性跛行，嚴(yán)重影響生活和工作者,圖解（髂動脈）,,,,圖解（髂動脈）,,,,,,圖解（股動脈）,,,,,,,嚴(yán)重肢體缺血,CLI應(yīng)立即評估并治療患者存在的可增加截肢危險的因素

24、。雖然嚴(yán)重缺血常為慢性過程 若不進(jìn)行血管成形術(shù) ，灌注進(jìn)一步下降，可導(dǎo)致截肢。 在CLI終末期或出現(xiàn)危及生命的缺血情況，或存在嚴(yán)重的感染，如液性或氣性壞疽時，應(yīng)盡快進(jìn)行截肢手術(shù)，防止危及患者生命。,急性肢體缺血,對于突然發(fā)生 的肢體疼痛和體征（疼痛、無脈搏搏動、蒼白、感覺異常和麻痹）的患者應(yīng)立即檢查血管以 證實是否為缺血性改變。需馬上 準(zhǔn)備溶栓、介入、或外科手術(shù)治療。