腎性貧血優(yōu)化管理

1、腎性貧血優(yōu)化管理,目錄,目錄,中國(guó)和美國(guó)CKD的患病率,1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.,中國(guó)一項(xiàng)納入47204例CKD患者的大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)CKD患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)，中國(guó)成人人群中有1.2億CKD患者 美國(guó)一項(xiàng)大型橫斷

2、面研究分析了2007-2008和2009-2010納入12077例CKD患者的國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)美國(guó)CKD患病率為14%，據(jù)此估計(jì)美國(guó)有3140萬(wàn)CKD患者,5,2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.,CKD患者隨著腎功能下降貧血發(fā)生率不斷上升,Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30

3、≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2,貧血發(fā)生率,美國(guó)大型橫斷面分析，數(shù)據(jù)出自2007-2008和2009-2010國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告（N=12077）貧血定義：血清血紅蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）,6,3.林攀, 等. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 36(5): 562-565.,我國(guó)CKD患者貧血

4、的發(fā)生率,（%）,Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2,（%）,P＜0.001,透析患者Hb與首次住院時(shí)間及存活時(shí)間之間的關(guān)系,4.Portolés J, et al. Nephrol Dial Transplan

5、t. 2007 Feb;22(2):500-7.,血液透析患者不同Hb與死亡以及住院風(fēng)險(xiǎn),4.Portolés J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.,目錄,中美治療腎性貧血患者的Hb靶目標(biāo)值,6.KDIGO 2012.7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華腎臟病雜志, 2013, 29(5)389-392.,中國(guó)血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平,

6、*全國(guó)血液透析信息登記系統(tǒng) CNRDS.net,中國(guó)北京、上海透析患者Hb達(dá)標(biāo)率低,8.黃雯, 等. 中國(guó)血液凈化. 2010, 9(5):285-287.9.張偉明, 等. 中國(guó)血液凈化. 2012, 11(5)233-6.,(%),北京2007年透析登記報(bào)告顯示：血紅蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登記報(bào)告顯示：血紅蛋白在10~12g之間的患者占42%,歐洲血液透析患者Hb≥11g/dl的比例（DOPPS）

7、,10.Bárány P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.,Hb≥11g/dL的透析患者百分比（%）,美國(guó)透析患者2010年Hb平均值,2012 USRDS Annual Presentationshttp://www.usrds.org/presentations2012.aspx,平均Hb（g/dL）,美國(guó)20

8、10年血液透析患者平均Hb控制在11-11.5g/dl之間,2014年血透患者Hb≥100g/L達(dá)標(biāo)率（%）,,,,,總院與2013年血透患者Hb≥100g/L達(dá)標(biāo)率（%）比較,,,,,Hb不達(dá)標(biāo)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)心血管疾病患者,10. Bárány P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.,Hb＜11g/dL的時(shí)

9、間百分比,全部患者 （例）,心血管疾病患者（例）,非心血管疾病 患者（例）,風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）,18,5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.,Hb不達(dá)標(biāo)顯著影響CKD患者生活質(zhì)量,P＜0.0001,P=0.0006,P=0.0003,P=0.0069,P=0.0017,P=0.0041,P=0.0118,P=0.001

10、3,P=0.0005,P＜0.0001,P＜0.0001,P＜0.0001,P＜0.0001,2014年血透患者死亡（總院+米東）29例,死亡原因,心衰： 12（例）感染： 6（例）心梗： 4（例） 腦出血： 3（例）腫瘤： 2（例）交通事故 1（例）放棄： 1（例）,原發(fā)?。禾悄虿?0例（68.97%）心衰死亡中長(zhǎng)期低血壓患者7例（58.38%）,2014年11月在冊(cè)透

11、析患者323例,,雙擊添加標(biāo)題文字,,15年以上： 1（例）10～14年： 12（例） 5 ～ 9 年： 65（例） 2～ 4 年： 90（例） 1年以下： 155（例）,,血透年限,目錄,Hb達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理,23,KDOQI指南：腎性貧血診療流程,Yes,Yes,,,,,No,No,Yes,12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9–1

12、45.,KDIGO指南：監(jiān)測(cè)Hb的頻率,6.KDIGO 2012.,持續(xù)性血液透析者貧血的影響因素,7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華腎臟病雜志, 2013, 29(5)389-392. 14.岳華, 等.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志. 2013, 33(6): 761-4. 15.袁靜, 等. 中華腎臟病雜志. 2012, 28(3):179-82. 16.Chawla LS, et al. Hemodial Int. 2

13、009 Apr;13(2):222-34. 17.Guidi GC, et al. Clin Chem Lab Med. 2010 Sep;48(9):1217-26. 18.王逸申, 等. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12：738-41. 19.Khundmiri SJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2008 Aug;295(2):F426-37. 20.Abaterus

14、so C, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Sep;10(10):843-9.,EPO低反應(yīng)性的原因和管理,7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華腎臟病雜志, 2013, 29(5)389-392.,透析患者ESA低反應(yīng)性的處理,6.KDIGO 2012.23.Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 [Suppl 2]:ii1

15、-47.,ESA低反應(yīng)性的患者，切忌盲目增加ESA劑量。一般認(rèn)為ESA的最大劑量不應(yīng)超過(guò)4倍據(jù)體重計(jì)算的初始治療量[6],上海血液透析患者ESA平均周劑量,2012上海市透析登記報(bào)告,美國(guó)透析患者2010年Hb平均值與EPO應(yīng)用,2012 USRDS Annual Presentationshttp://www.usrds.org/presentations2012.aspx,平均Hb（g/dL）,美國(guó)2010年血液透析患者平均Hb控制

16、在11-11.5g/dl之間美國(guó)2010年EPO平均周劑量在15000-30000IU之間,EPO劑量使用和調(diào)整策略,7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華腎臟病雜志, 2013, 29(5)389-392.24.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 中國(guó)血液凈化. 2007, 6(8):440-443.,,,ESAs低反應(yīng)性原因及處理,,對(duì)于慢性腎衰患者透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為50-100lU/kg每周三

17、次或10000lU每周一次，皮下或靜脈給藥ESAs治療1月后，血紅蛋白水平與基線值相比無(wú)增加，為ESAs治療反應(yīng)低下，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的50%，則歸為獲得性ESAs反應(yīng)低下。,,ESAs低反應(yīng)性最常見(jiàn)的原因·是鐵缺乏，其它原因包括，炎癥，慢性失血，甲旁亢，纖維骨炎，多發(fā)性骨髓瘤，惡性腫瘤，透析不充分，溶血，營(yíng)養(yǎng)不良，藥物（ACEI/ARB和免疫抑制劑）純紅再障等。,ESAs初

18、始劑量及用量調(diào)整,腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014修訂版),當(dāng)應(yīng)用 rHuEPO 治療8周以上出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)懷疑PRCA血紅蛋白突然、快速下降（0.5–1 g/dl/w）或每周需要輸入1-2個(gè)單位的紅細(xì)胞才能維持血紅蛋白水平白細(xì)胞和血小板正常網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10?109/l,嚴(yán)重的再生障礙性貧血骨髓檢查顯示紅系再生障礙:正常紅細(xì)胞 和有核紅細(xì)胞<5% 和紅系祖細(xì)胞成熟阻滯 病

19、人血清中檢測(cè)出抗EPO抗體,,紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅再障（PRCA),紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅再障（PRCA),腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014修訂版),腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014修訂版),目錄,,Power 研究,Clinical Evaluation of Procrit dosed Once Weekly in patients with anemia due to Early Renal insuf

20、ficiency,每周一次促紅細(xì)胞生成素α治療早期腎功能不全患者腎性貧血的臨床評(píng)估,POWER研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、開(kāi)放性、非隨機(jī)性研究,1338名,排除219名,10000IU×4周,皮下注射,第5周劑量調(diào)整,Hb增長(zhǎng)≥1g/dl,10000IU qw,,Hb增長(zhǎng)<1g/dl,20000IU qw,Hb≥13g/dl,暫緩用藥直至Hb降至12g/dl,治療16周,EPO10000IU促進(jìn)CKD貧血患者達(dá)標(biāo),研究目的

21、：評(píng)估每周一次重組人促紅細(xì)胞生成素α治療對(duì)CKD患者腎性貧血的療效和安全性研究人群：Hb≤10g/dl的成人非透析腎性貧血患者療效及安全性指標(biāo)：血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積、血壓、輸血量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Scr、BUN、微量白蛋白）生活質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)：線性模擬自我評(píng)估（LASA）：活力水平、日?；顒?dòng)表現(xiàn)能力、整體生活質(zhì)量腎臟病問(wèn)卷調(diào)查（KDQ）研究時(shí)間：16周,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2

22、004 Jun;61(6):392-405.,促紅細(xì)胞生成素α治療16周顯著改善患者貧血和生活質(zhì)量,,,,,,,,,,活力,活動(dòng)表現(xiàn),總體QOL,血紅蛋白,,,,平均LASA評(píng)分（mm）,80706050403020100,基線 第4周 第8周 第12周 第16周,13.012.010.09.08.07.0

23、6.05.04.02.01.00.0,平均血紅蛋白水平（g/dl）,* 與基線水平相比具有顯著差異，p<0.0001?與前一階段相比具有顯著差異，p<0.0001QOL的改善與Hb升高密切相關(guān)，QOL評(píng)分隨Hb變化呈線性升高趨勢(shì)。多變量線性回歸分析顯示Hb變化是生活質(zhì)量的最顯著預(yù)測(cè)因子（p<0.0001）。,* ?,*,* ?,* ?,* ?,* ?,* ?,* ?,* ?,* ?,* ?,10000

24、IU/周治療4周，Hb平均上升11g/dl（p＜0.0001）89.8%的患者Hb上升≥1g/dl治療16周，患者平均Hb從9.1g/dl上升到11.8g/dl,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,治療16周平均促紅細(xì)胞生成素α劑量為11403U,平均促紅素劑量量（U）,45.9%的患者維持每周一次10000U劑量；32.9%于劑量調(diào)整期間增量至20

25、000U,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,每周一次促紅細(xì)胞生成素α治療CKD患者可良好耐受,*如患者經(jīng)歷多次相同不良事件，僅計(jì)算一次。?高血壓經(jīng)上報(bào)后由研究者謹(jǐn)慎處理，本實(shí)驗(yàn)納入的85.1%患者在研究期間至少服用一種降壓藥物。,至少2%患者報(bào)告的不良事件（N=1557）,*研究者判定為可能藥物相關(guān)不良事件?患者可能有多種不良事件,≥5名患者報(bào)告

26、的藥物相關(guān)*不良事件,研究期間平均血壓未顯著升高或降低?；€時(shí)平均血壓為142/75±21/12mmHg，治療16周時(shí)為142/77±20/12mmHg。本研究中每周一次給藥促紅細(xì)胞生成素α的不良事件特征與既往每周三次促紅細(xì)胞生成素α治療CKD患者腎性貧血的研究類(lèi)似2-4,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,EPO治療ESRD

27、貧血每周一次與每周二至三次的隨機(jī)對(duì)照研究,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,針對(duì)維持性血液透析患者的多中心、開(kāi)放、隨機(jī)對(duì)照研究。,,,,,,,,,,,,如有需要?jiǎng)t每2周調(diào)整劑量,,,,,,試驗(yàn)前監(jiān)測(cè)期,治療期,評(píng)估期,EPO-α SC2-3x/周Hb 9-12 g/dL,對(duì)照組,治療組,EPO-α SC1x/周,EPO-α SC2

28、-3x/周,-4,-2,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,0,透析患者每周單次與多次給藥比較,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,入組患者基線情況,兩組患者的性別、年齡、體重、Hb、Hct、鐵蛋白、TSAT、透析時(shí)間等都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transpla

29、nt .2008 Oct;23(10):3240-6.,兩組治療12周后Hb及Hct無(wú)差異,41,,Hb（g/dL）,Hct（%）,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,,兩組患者治療12周后血壓無(wú)差異,42,,12,0,4,8,200,0,40,80,120,160,BP（mmHg）,,,,,,,,,,,,,,,,,治療組 收縮壓對(duì)照組

30、收縮壓治療組 舒張壓對(duì)照組 舒張壓,,*,研究期間血壓變化情況,P ＜0.05,*,,周,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,兩組不良反應(yīng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,43,,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,總結(jié),參考文獻(xiàn),1.Zhang L, et

31、 al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.3.林攀, 等. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 36(5): 562-565.4.Portolés J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.5.Finkel

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