腎性貧血講解

1、,,腎性貧血指南及優(yōu)化管理,,腎性貧血指南及優(yōu)化管理,,腎性貧血的發(fā)病率及危害,,腎性貧血的治療現(xiàn)狀,,隨著GFR的下降貧血的發(fā)生率逐漸增高,58%,98.2%,貧血的發(fā)生率,22%,37%,45.4%,85.1%,98.2%,VEN-PM010/01-11/2008,Ludwig H, Strasser K. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 8): 7-14,人體多個(gè)器官均受到貧血的影響,心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速乏

2、力左室肥厚中樞神經(jīng)系統(tǒng)情緒變化認(rèn)知功能變化消化道不規(guī)律的腸道運(yùn)動(dòng),免疫系統(tǒng)免疫缺陷腎臟功能灌注減低液體潴留肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉無(wú)力生殖系統(tǒng)月經(jīng)不調(diào)性欲缺乏,5,,貧血可加重腎小球率過(guò)濾（GFR )的降低,,DOPPS：Hb和住院危險(xiǎn)性之間的關(guān)系,Pisoni RL et al. AJKD 44(1):94-111, 2004,住院的相對(duì)危險(xiǎn)度,p<0.0001,p=0.05,p=0.77,(Ref),血

3、紅蛋白, g/dl,p=0.001,(n=435),(n=2484),(n=1994),(n=1789),(n=1296),貧血導(dǎo)致CKD患者的生存率降低,CKD+貧血=臨床事件和死亡率顯著上升,,腎性貧血指南及優(yōu)化管理,,腎性貧血的發(fā)病率及危害,,腎性貧血的治療現(xiàn)狀,接受治療的CKD患者Hb達(dá)標(biāo)率低,2010 Shanghai Dialysis Registry Report,,僅有34.22%的患者Hb達(dá)標(biāo),絕大部分CKD患者的貧

4、血沒(méi)有得到治療,Am J Kid Dis. 2001.38:803-812,,腎性貧血指南及優(yōu)化管理,,腎性貧血的發(fā)病率及危害,,腎性貧血的治療現(xiàn)狀,腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014 修訂版）,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)于 2014 年 5 月啟動(dòng)了腎性貧血診斷和治療的專家共識(shí)修訂工作，旨在為我國(guó) CKD 患者貧血的規(guī)范化診斷和治療提供指導(dǎo)性建議。,,,,,,,腎性貧血優(yōu)化管理,,1、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估,,

5、2、鐵劑治療,,3、紅細(xì)胞生成刺激劑 (FSAs) 治療,,,,,4、輸血治療,,,,腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素 (EPO) 的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。,腎性貧血的定義,酌情考慮居住地海拔高度對(duì)血紅蛋白的影響,,,,,,,海平面水平地區(qū)，年齡大于等于15歲,成年非妊娠女性 <120g/L,,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),男性<130g/L,成

6、年妊娠女性<110g/L,,,,,,,,,,,,,每6個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次,無(wú)貧血病史,CKD1~3期,CKD4~5期未透析,CKD5期和透析,每年測(cè)量血紅蛋白1次,評(píng)估貧血的頻率,每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次,,,,,,,,,,,,有貧血病史,CKD3~5期未透析、CKD5期腹膜透析,CKD5期血透患者,評(píng)估貧血的頻率,至少每月測(cè)量血紅蛋白1次,至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次,評(píng)估貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),KDOQI指南：診療流程,NKF-

7、K/DOQI 2006 & 2007 UPDATE,Yes,Yes,,,,,No,No,Yes,腎性貧血的治療,鐵劑,紅細(xì)胞生成刺激劑,輸血治療,Content Title,Content Title,1. 鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)頻率,鐵劑治療指征,,2．鐵劑治療指征,對(duì)于未接受鐵劑或 ESAs 治療的成年 CKD 貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 (TSAT)≤30% 且鐵蛋白≤500 ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在 CK

8、D 非透析患者中，或可嘗試進(jìn)行為期 1-3 個(gè)月的口服鐵劑治療，若無(wú)效可以改用靜脈鐵劑治療。,,A,,對(duì)于已接受 ESAs 治療但尚未接受鐵劑治療的成年 CKD 貧血患者，若需要提高血紅蛋白水平或希望減少 ESAs 劑量，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 (TSAT)≤30%、鐵蛋白≤500 ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。,,SF> 500 ug/L 原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量 ESAs 仍不能改善貧血時(shí)，可

9、試用鐵劑治療。,,,3、鐵劑的用法和劑量,,,,,如果患者 TSAT≥50% 和（或）血清鐵蛋白≥800 ug/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵 3 個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng) TSAT 和血清鐵蛋白分別降至≤50% 和≤800 ug/L 時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少 1/3 - 1/2。,3、鐵劑的用法和劑量,給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注 60 min 內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)

10、的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。,4、鐵劑治療注意事項(xiàng),給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注 60 min 內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。,有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。,,1. 治療前準(zhǔn)備,,,接受 ESAs 治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與弊。,三、紅細(xì)胞生成刺激劑 (ESAs) 治療,,,2.ESAs治療時(shí)機(jī),血紅蛋白 <100g/L

11、的非透析成人 CKD 患者,個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用 ESAs。,3.ESAs治療靶目標(biāo),,4、ESAs劑量及用量調(diào)整,Content Title,Content Title,Hb未達(dá)目標(biāo)值，增加劑量，20iu/kg，每周3次，或1000iu每2周3次。Hb接近130g/L時(shí)，劑量降低約25%。,,劑量調(diào)整,,當(dāng) 需要下調(diào)血紅蛋白水平時(shí)，應(yīng)減少 ESAs 劑量，但沒(méi)必要停止給藥。,5. ESAs用藥途徑,6.ESAs 低反應(yīng)性

12、原因及處理,,ESAs 低反應(yīng)性的原因,,,,評(píng)估患者 ESAs 低反應(yīng)性的類型，針對(duì) ESAs 低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療,處 理,6.ESAs 低反應(yīng)性原因及處理,6.ESAs抗體介導(dǎo)的 PRCA 的處理,重組人促紅細(xì)胞生成素治療超過(guò) 8 周并出現(xiàn)下述情況,治療：凡疑似或確診的患者均應(yīng)停用任何促紅細(xì)胞生成素制劑?？蓱?yīng)用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效的治療是腎移植.,,,透析通路血栓,,癲癇,,高血

13、壓,7. ESAs 不良反應(yīng),ESAs,促紅細(xì)胞生成素治療還可導(dǎo)致內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過(guò)敏反應(yīng)、虹膜炎樣反應(yīng)、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。,四、輸血治療,,1、輸血原則,2、輸血適應(yīng)癥及注意事項(xiàng),已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者,如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,手術(shù)失血需要補(bǔ)充血容量者,伴慢性失血的 ESAs 不敏感患者,,2、輸血適應(yīng)癥及注意事項(xiàng),,2、輸血適應(yīng)癥及注意事項(xiàng),,,高?；颊摺灸挲g >

14、 65 歲，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】對(duì)貧血耐受性差，血紅蛋白 < 80 g/L 時(shí)可考慮輸血治療；緊急情況下，當(dāng)輸注紅細(xì)胞的利大于弊時(shí)，可考慮輸注紅細(xì)胞治療。包括：需要快速糾正貧血來(lái)穩(wěn)定患者全身情況時(shí)（如急性出血、不 穩(wěn)定性冠心?。?；術(shù)前需要快速糾正血紅蛋白水平時(shí)。,2、輸血適應(yīng)癥及注意事項(xiàng),,,,,溶血反應(yīng),急性肺損傷,過(guò)敏反應(yīng),枸櫞酸鹽中毒和高鉀血癥,移植物抗宿主病,3、輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),發(fā)熱反應(yīng),疾病傳播和血液污染