腦卒中康復(fù)的重要性和必要性

1、腦卒中康復(fù)的重要性和必要性,神經(jīng)內(nèi)科 張玉霞,腦卒中概述,腦卒中(stroke)又稱腦血管意外(CVA)，是一組急性 腦血管疾病。定義：是指突然發(fā)生的，由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。腦卒中是中老年人常見(jiàn)病，多發(fā)病。,臨床表現(xiàn),1.感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙（最典型的就是偏癱、偏身感覺(jué)障 礙）2.交流功能障礙：失語(yǔ)、構(gòu)音障礙3.認(rèn)知功能障礙

2、：表現(xiàn)為記憶障礙、注意障礙、思維障礙、失認(rèn)等。4.心理障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁、煩躁、情緒不穩(wěn)定。5.其他：吞咽障礙、大小便失禁等。嚴(yán)重者昏迷甚至死亡,腦卒中的分類,腦血栓形成 缺血性 腦梗死 腦栓塞 腦卒中的分類

3、 腔隙性腦梗死 出血性 -- 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查：,年發(fā)病率200/10萬(wàn)新發(fā)腦卒中病例150萬(wàn)每年死于腦卒中者約130萬(wàn)。存活者中約70%致殘，其中40%為重度殘疾。5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)40%,,為最大限度降低死亡率、致殘率，應(yīng)及時(shí)住院搶救治療。同時(shí)制定早期與恢復(fù)期的康

4、復(fù)治療方案，盡早展開(kāi)早期正確的康復(fù)治療，將使80%的病人功能得到明顯改善，只有10%-20%病人留有嚴(yán)重或中度殘疾。,腦卒中康復(fù)是指：,采取一切措施預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦卒中患者重返到正常的社會(huì)生活中?？祻?fù)不僅是指訓(xùn)練患者去適應(yīng)周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整其周圍的環(huán)境和社會(huì)條件以利于他們重返社會(huì)。,腦卒中康復(fù)的理論依據(jù),自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫消退，閉塞血管自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放以后恢復(fù)：腦的可塑性（腦有適應(yīng)能力）在結(jié)

5、構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了的實(shí)際情況。,,突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦細(xì)胞樹(shù)突中萌發(fā)向受累區(qū)生長(zhǎng)的新芽失神經(jīng)支配后的超敏感性：失神經(jīng)支配部分靶細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)可增強(qiáng)突觸后的反應(yīng)，對(duì)持續(xù)存在的傳入神經(jīng)的傳入變得敏感區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有密切的關(guān)系,中風(fēng)后的異常姿勢(shì),頭：頭屈向偏癱側(cè)，面部轉(zhuǎn)向健側(cè) 上肢姿勢(shì)：肩胛骨后縮，肩胛帶下沉 肩內(nèi)收和內(nèi)旋 肘屈曲，前臂旋前

6、 腕曲伴一定的尺側(cè)偏 指屈曲內(nèi)收 拇指屈曲內(nèi)收下肢姿勢(shì)：偏癱側(cè)骨盆向后并上提 髖、膝關(guān)節(jié)伸直 踝內(nèi)翻，足下垂。腳由足跟著地足尖著地,偏癱后常見(jiàn)的并發(fā)癥,1. 痙攣2. 攣縮3. 褥瘡4. 肩手綜合癥5. 肩關(guān)節(jié)半脫位6. 肩痛7. 下肢深靜脈血栓8. 骨質(zhì)疏松癥9. 廢用性肌萎縮、廢用綜合癥10. 誤用綜合癥,偏癱康復(fù)的訓(xùn)練要點(diǎn),糾正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式 恢復(fù)正常的運(yùn)

7、動(dòng)模式 加強(qiáng)肌力的訓(xùn)練 預(yù)防并發(fā)癥,,,常用康復(fù)治療技術(shù),物理治療（各種促進(jìn)技術(shù)）作業(yè)治療語(yǔ)言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療,腦卒中康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥:（1）神志清楚，沒(méi)有嚴(yán)重精神、行為異常。（2）生命體征平穩(wěn)，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥。（3）兩周內(nèi)患者缺損的神經(jīng)功能仍沒(méi)有完全恢復(fù),,禁忌癥（1）病情過(guò)于嚴(yán)重，深昏迷、顱壓過(guò)高、嚴(yán)重精神障礙、血壓過(guò)高。（2）伴有嚴(yán)重的合并癥 嚴(yán)重感染、糖尿

8、病酸中毒、急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常。（3）嚴(yán)重系統(tǒng)性并發(fā)癥 心絞痛、房顫、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神病和骨關(guān)節(jié)疾患。,早期（急性期）康復(fù)開(kāi)始的時(shí)間,急性期持續(xù)時(shí)間一般為2-4周，腦卒中后，只要不影響搶救，康復(fù)治療可早期開(kāi)始，保持良肢位、體位變換（翻身）和適宜的肢體被動(dòng)活動(dòng)等。主動(dòng)訓(xùn)練則應(yīng)在患者神志清醒、生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)缺損癥狀不再進(jìn)展后48-72小時(shí)即可開(kāi)始。,急性期康復(fù)目標(biāo)：,預(yù)防并發(fā)癥：褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、深靜脈血

9、栓預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形：按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、體位治療為恢復(fù)期功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備,早期康復(fù)的內(nèi)容,1. 保持良好的肢體位置2. 體位變換3. 關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)4. 床上移動(dòng)訓(xùn)練5. 起坐訓(xùn)練6. 坐位平衡訓(xùn)練,,7. 站起和站立訓(xùn)練8. 站立平衡訓(xùn)練9. 移動(dòng)訓(xùn)練10. 行走訓(xùn)練11. 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練,恢復(fù)期康復(fù)治療,目標(biāo)：改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力；提高恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；適時(shí)應(yīng)用輔助

10、器具，補(bǔ)償患肢功能；重視心理康復(fù)，社會(huì)及家庭改造，使患者重返家庭，重返社會(huì)。,康復(fù)訓(xùn)練方法：,神經(jīng)發(fā)育療法（NDP）：Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)Rood技術(shù)神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí),后遺癥期的康復(fù)治療,學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù)：手杖、步行器、輪椅、支具繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾維持性康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)揮健側(cè)代償作用，如利手交換，重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)最終目標(biāo)：爭(zhēng)取最大

11、限度功能獨(dú)立，生活自理,影響肢體康復(fù)的因素,病變的范圍和部位：大腦損傷的部位不同，其肢體恢復(fù)的程度不同。個(gè)體因素：如年齡、體重、生活史、營(yíng)養(yǎng)狀況及病前健康狀態(tài)。合并癥與并發(fā)癥:心血管病、糖尿病、二便障礙、抑郁、認(rèn)知功能障礙、發(fā)熱等?？祻?fù)治療：康復(fù)開(kāi)始時(shí)間、康復(fù)治療強(qiáng)度、康復(fù)治療方法家庭與社會(huì)的參與：在腦卒中患者的功能恢復(fù)過(guò)程中，家庭成員的積極配合，對(duì)其結(jié)果產(chǎn)生積極的影響。,預(yù)后,腦血管病所致的偏癱，需要持續(xù)不斷的進(jìn)行訓(xùn)練。家屬可

12、以不斷的對(duì)病人進(jìn)行訓(xùn)練和督促。一般認(rèn)為腦血管病的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)可由發(fā)病后數(shù)日開(kāi)始，1—3個(gè)月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)。70－90%的病人能重新步行和生活自理，30%的病人能恢復(fù)一些工作，24％的患者上下肢活動(dòng)功能基本恢復(fù)。對(duì)于年輕的病人的長(zhǎng)期預(yù)后，研究表明：54%的病人恢復(fù)平常的日常生活。,偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后預(yù)測(cè),上肢功能預(yù)測(cè)：根據(jù)偏癱側(cè)手指能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)完成協(xié)調(diào)性屈伸的時(shí)間預(yù)測(cè)手功能恢復(fù)程度：發(fā)病三天內(nèi)能完成，可以恢復(fù)為實(shí)用手；發(fā)

13、病后1月內(nèi)能完成，多數(shù)恢復(fù)為實(shí)用手，少數(shù)為輔助手；發(fā)病后1-3月內(nèi)完成，少數(shù)恢復(fù)為輔助手，多數(shù)為失用手；發(fā)病后3個(gè)月仍不能完成，多為失用手。,,下肢功能預(yù)測(cè)： 偏癱步行恢復(fù)預(yù)測(cè)：根據(jù)發(fā)病初期能完成的試驗(yàn)預(yù)測(cè)。發(fā)病初期仰臥位可完成以下動(dòng)作：1.保持立膝；2.空中伸屈膝；3.主動(dòng)直腿抬高。90%可恢復(fù)步行。,中風(fēng)偏癱康復(fù)的幾大誤區(qū),中風(fēng)偏癱給患者及家人帶來(lái)了無(wú)數(shù)的痛苦與不便，為了早日恢復(fù)身體健康，很多人都進(jìn)行康復(fù)治療。但在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，

14、一定要選對(duì)方法，因?yàn)殄e(cuò)誤的康復(fù)治療，不僅對(duì)患者無(wú)功，反而危害甚大，下面是中風(fēng)偏癱康復(fù)的幾大誤區(qū)：,1.康復(fù)治療要等到后遺癥期才開(kāi)始(耽誤了治療時(shí)間，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期)。,好多對(duì)中風(fēng)患者及家屬都錯(cuò)誤的認(rèn)為：康復(fù)治療要到后遺癥期才能開(kāi)始進(jìn)行，要等得病后一個(gè)月，甚至三個(gè)月后才能進(jìn)行康復(fù)治療。其實(shí)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始得越早，康復(fù)效果越好，但是好多人都因?yàn)檫@種觀點(diǎn)錯(cuò)過(guò)了最好的康復(fù)時(shí)機(jī)(發(fā)病三個(gè)月內(nèi))。事實(shí)上不論腦出血還是腦梗塞病人，只要病情平穩(wěn)后

15、，康復(fù)訓(xùn)練即可開(kāi)始。一般來(lái)講，腦梗塞患者只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48 小時(shí)后即可進(jìn)行，康復(fù)量由小到大，循序漸進(jìn)。大多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后7～14 天開(kāi)始進(jìn)行。,2.康復(fù)治療很簡(jiǎn)單，就是活動(dòng)胳膊、拉拉腿(自以為是，后果嚴(yán)重)這是最嚴(yán)重錯(cuò)誤的觀點(diǎn),康復(fù)訓(xùn)練必須在經(jīng)過(guò)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師以及康復(fù)護(hù)士等專業(yè)人員指導(dǎo)下，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況分具體分析、然后制定有針對(duì)性的治療方案，由治療師按步驟一步一步的進(jìn)行訓(xùn)練，具體的可以精確

16、到每一塊肌肉，每一動(dòng)作的訓(xùn)練，都不是隨意的，不然的話，肯定會(huì)出問(wèn)題的，比如好多患者都出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛、肩手綜合征等問(wèn)題，這就是沒(méi)有按照康復(fù)醫(yī)師以及治療師的要求做所致的，而且后果非常嚴(yán)重，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)肩手綜合征，基本說(shuō)病人這個(gè)胳膊、這個(gè)手就殘廢了。所以康復(fù)治療不要自作主張、自以為是的進(jìn)行，要按照醫(yī)生、治療師、護(hù)士的指導(dǎo)來(lái)做。,3.用力過(guò)度造成關(guān)節(jié)損傷(方法錯(cuò)誤，造成新傷),當(dāng)人體的感覺(jué)功能和肌肉張力正常時(shí)，肢體的運(yùn)動(dòng)會(huì)受到本能

17、的自我保護(hù)。如果保護(hù)機(jī)制不存在了，肩關(guān)節(jié)任由外力拉到平時(shí)不能達(dá)到的活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱等組織就會(huì)受傷。腦卒中偏癱患者在患病早期就處于這樣的狀態(tài)，肌肉松弛癱瘓。患者家屬或沒(méi)受過(guò)專門訓(xùn)練的護(hù)理人員出于對(duì)患者的關(guān)心，希望其早日恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能而貿(mào)然在其患側(cè)肢體不能主動(dòng)做各種運(yùn)動(dòng)時(shí)幫其做過(guò)多的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，就極易造成患者軟組織損傷，甚至引起關(guān)節(jié)脫位和骨折。雖然有些損傷較輕微，損傷后從外表看不到紅腫、淤血等現(xiàn)象，但這些損傷可以在不知不覺(jué)中引起

18、關(guān)節(jié)內(nèi)部的慢性炎癥和粘連。這種損傷最常出現(xiàn)于肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。,4 反復(fù)練習(xí)痙攣加重(徒勞無(wú)功，百害無(wú)一利),很多患者知道康復(fù)訓(xùn)練的重要性，也很用功刻苦鍛煉，但要講究方法，方法不對(duì)，只會(huì)徒勞無(wú)功，甚至有害。大部分偏癱患者癱瘓側(cè)的肢體會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可以使這種痙攣得到緩解，從而使肢體運(yùn)動(dòng)趨于協(xié)調(diào)。但是，如果使用了錯(cuò)誤的訓(xùn)練方法，例如用癱瘓側(cè)的手反復(fù)練習(xí)用力抓握，則會(huì)使患側(cè)上肢負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)屈曲的肌肉痙攣加重，手指張開(kāi)困難，反而對(duì)手

19、功能的恢復(fù)形成更嚴(yán)重的阻礙。偏癱不僅僅是肌肉無(wú)力的問(wèn)題，肌肉收縮的不協(xié)調(diào)也是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因。因此，不能誤以為康復(fù)訓(xùn)練就是力量訓(xùn)練。,5.下地走路越早，恢復(fù)就越快、越好(形成“劃圈”步態(tài)，難看笨拙),●正常人在需要向前邁進(jìn)時(shí)能協(xié)調(diào)地將髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲至適當(dāng)角度，從而使該側(cè)下肢長(zhǎng)度“縮短”，輕松地把腳抬離地面。 ●而偏癱患者各關(guān)節(jié)均呈僵直狀態(tài)，足尖下垂，使得患肢“加長(zhǎng)”，抬離地面困難，只能借助向?qū)?cè)傾斜軀干同時(shí)骨盆上提的力