腦靜脈竇血栓形成的臨床研究.pdf

1、腦靜脈竇血栓形成是神經(jīng)科難治性疾病之一，其標準治療是應用肝素或低分子肝素抗凝治療，抗凝治療使該病的致死率大大降低，但仍有5-30％的死亡率。隨著神經(jīng)介入放射學技術的飛速發(fā)展，使靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機械碎栓、機械取栓以及靜脈竇內(nèi)支架置入成為腦靜脈竇血栓形成的有效治療措施，進一步降低了該病的致殘率及病死率，為腦靜脈竇血栓形成的治療帶來希望。對于重癥、病情不斷惡化及抗凝治療無效的患者，主張使用血管內(nèi)介入治療，國內(nèi)外已有成功個例及小樣本報道。由

2、于研究病例數(shù)少，血管內(nèi)介入治療的最佳時機方面有待探討。腦靜脈竇血栓形成的主要病理生理改變?yōu)槟X血液循環(huán)的流出道閉塞，血液回流受阻，使腦組織內(nèi)靜脈壓升高，當靜脈壓升高到一定程度，腦動脈有效灌注降低，進而形成靜脈性缺血性腦梗死，缺血區(qū)可能包括中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶，靜脈性腦梗死是否存在缺血半暗帶、以及缺血半暗帶的演變規(guī)律有待探討?？鼓委熓悄X靜脈竇血栓形成的標準治療，抗血小板聚集治療在預防腦靜脈竇血栓形成復發(fā)中有效性及安全性有待探討，

3、本研究擬探討抗血小板聚集治療在預防腦靜脈竇血栓形成復發(fā)的有效性及安全性。腦靜脈竇血栓形成后，患者腦內(nèi)會有血管源性腦水腫、腦梗死、腦梗死并出血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多種病變性質，本研究擬探討腦靜脈竇血栓形成患者腦實質內(nèi)病變性質與疾病轉歸的關系。對重癥腦靜脈竇血栓形成患者實施了血管內(nèi)局部介入治療，本研究擬評價血管內(nèi)局部介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性。
　　本文主要從以下幾個方面展開論述：
　　第一部分 腦靜脈竇血

4、栓形成72例臨床分析
　　目的:1、探討腦靜脈竇血栓形成患者腦實質內(nèi)病變性質與疾病轉歸的關系;2、探討抗血小板聚集治療在預防腦靜脈竇血栓形成復發(fā)的有效性及安全性;3、探討在靜脈性腦梗死后是否存在缺血半暗帶、以及缺血半暗帶如何演變;4、評價血管內(nèi)局部介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性;5、探討血管內(nèi)介入治療的最佳時機。
　　方法:自2008年1月至2014年12月聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科有72例腦靜脈竇血栓形成患者經(jīng)MR

5、V或DSA檢查確診，對該72例患者進行了回顧性分析。所有患者均給予低分子肝素充分抗凝治療，治療期間觀察患者病情變化，如患者病情穩(wěn)定，不出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀、體征，或患者原有神經(jīng)功能缺損癥狀、體征在減少，說明患者對抗凝治療反應好，則繼續(xù)抗凝治療;如盡管充分抗凝治療，神經(jīng)功能缺損仍進行性加重，或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀、體征，NIHSS評分增加≥2分，說明患者對抗凝治療反應差，定義為重癥患者，則啟動血管內(nèi)局部溶栓治療;另外昏迷患者亦被定

6、義為重癥患者，未行抗凝治療觀察，直接啟動血管內(nèi)局部介入治療。在急性期過后，口服抗凝藥物或抗血小板聚集藥物6個月預防腦靜脈竇血栓形成復發(fā)。每半年隨訪1次，了解患者腦靜脈竇血栓形成有無復發(fā)征象，必要時行腰穿、眼底檢查和MRV或DSA檢查。在患者入院及出院時行顱腦CT、CTP、MRI、MRV或DSA檢查，以了解患者腦內(nèi)病變性質、腦內(nèi)血流灌注情況以及靜脈竇再通情況。采用mRS評分評估患者出院時及治療后6個月的康復情況。
　　結果:在72例

7、腦靜脈竇血栓形成患者中，53例對抗凝治療反應好，給予低分子肝素抗凝治療，出院時有41例mRS0分，10例mRS1分，1例m RS2分，1例mRS3分，出院6個月后有51例完全恢復m RS0分，2例部分恢復mRS2分，對抗凝治療反應好的輕癥患者給予低分子肝素抗凝治療完全恢復率達96.2％。19例重癥CVST患者中，5例患者家屬拒絕介入手術繼續(xù)抗凝治療，其中3例患者死亡、m RS6分;2例患者重度殘疾、mRS5分;對14例實施了局部介入手術

8、治療，出院時12例完全恢復mRS0分，1例輕偏癱mRS2分，1例死亡mRS6分;6個月后該例輕偏癱患者康復，mRS0分。對重癥CVST患者，實施了局部介入手術治療完全恢復率達92.9％，死亡率為7.1％，而單純抗凝治療死亡率高達60％。在各種腦實質內(nèi)病變中，血管源性水腫組23例(100％)及腦實質內(nèi)未見異常組6例(100％)對抗凝治療反應好，無對抗凝治療反應差的重癥患者;腦梗死組15例，對抗凝治療反應好輕癥者有12例(80％)，對抗凝治

9、療反應差的重癥CVST患者有3例(20％);顱內(nèi)出血組28例，對抗凝治療反應好輕癥患者有12例(42.9％)，重癥CVST患者有16例(57.1％)。血管源性水腫組及腦實質內(nèi)未見異常組無重癥患者發(fā)生，腦梗死組有20％的重癥患者發(fā)生率，而顱內(nèi)出血組有57.1％以上的重癥患者發(fā)生率。急性期過后，預防腦靜脈竇血栓形成復發(fā)，有25例口服華法林，有43例口服拜阿司匹林和（或）氫氯吡格雷抗血小板聚集治療，最長隨訪已6年余，無1例腦靜脈竇血栓形成復發(fā)

10、。在患者入院及出院時行顱腦MRV或DSA檢查，以了解靜脈竇再通情況，抗凝組58例，其中18例出院時未行顱腦MRV或DSA檢查，40例有出院時顱腦MRV檢查，其中靜脈竇完全再通4例(10％)、靜脈竇部分再通6例(15％)、靜脈竇未通30例(75％);局部介入治療組14例，均有入院及出院時顱腦MRV或DSA檢查，其中靜脈竇完全再通9例(64.3％)、靜脈竇部分再通4例(28.6％)、靜脈竇未通1例(7.1％)。對2例患者行CT灌注成像檢查，

11、其中1例患者分別在抗凝治療前、抗凝治療后4天、抗凝治療后8天行CT灌注成像;1例患者在抗凝治療后1天、抗凝治療后4天行CT灌注成像。發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶，并且缺血半暗帶存在的時間較長，隨著抗凝治療的有效進行，缺血半暗帶區(qū)可向正常腦組織區(qū)演變;可見到壞死區(qū)與缺血半暗帶區(qū)交錯混雜存在。
　　結論:1、腦靜脈竇血栓形成患者腦實質內(nèi)病變性質與疾病轉歸密切相關;2、急性期過后拜阿司匹林和（或）氫氯吡格雷抗血小板聚集預防產(chǎn)褥

12、期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復發(fā)是安全、有效的，抗血小板聚集治療可能是預防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復發(fā)的有效治療方法;3、血管內(nèi)局部介入治療是重癥腦靜脈竇血栓形成的一種安全、有效治療方式;4、對經(jīng)充分抗凝治療神經(jīng)功能缺損仍進行性加重、NIHSS評分增加≥2分的患者以及昏迷患者實施血管內(nèi)局部溶栓治療是獲益的;5、靜脈側枝循環(huán)代償在疾病恢復過程中起到重要作用;6、發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶，并且缺血半暗帶存在的時間較長，隨著抗凝治療的有

13、效進行，缺血半暗帶區(qū)可向正常腦組織區(qū)演變。
　　第二部分 血管內(nèi)介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成
　　目的:評價上矢狀竇遠端置管局部溶栓治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性;探討血管內(nèi)介入治療的最佳時機。
　　方法:自2008年1月至2014年12月聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科有19例重癥腦靜脈竇血栓形成患者，其中5例患者家屬拒絕介入手術繼續(xù)抗凝治療，對余14例實施了血管內(nèi)局部介入治療，給予了機械碎栓、竇內(nèi)局部溶栓治療，以血栓

14、全部或大部分溶解、閉塞的腦靜脈竇主干再通為停止溶栓指征。在急性期所有患者給予低分子肝素皮下注射抗凝治療。在急性期后抗血小板聚集治療6個月。每半年隨訪1次，了解患者腦靜脈竇血栓形成有無復發(fā)征象，必要時行腰穿、眼底檢查和MRV或DSA檢查。
　　結果:5例拒絕介入手術的患者繼續(xù)抗凝治療，其中3例死亡、mRS6分;2例重度殘疾、mRS5分。14例實施了局部介入治療的患者中，出院時12例完全恢復mRS0分，1例輕偏癱mRS2分，1例死亡m

15、RS6分;6個月后該例輕偏癱患者康復，mRS0分;出院時13例患者的顱內(nèi)壓均降至200mmHg以下;9例患者閉塞的靜脈竇完全再通，動靜脈循環(huán)時間正常，4例患者閉塞的上矢狀竇部分再通，皮層靜脈和深靜脈予以代償;眼底水腫明顯減輕或消失;未出現(xiàn)與血管內(nèi)治療相關的并發(fā)癥。所治療的13例患者中，在急性期后，給予氫氯吡格雷和（或）拜阿司匹林抗血小板聚集治療6個月，無顱內(nèi)或全身出血并發(fā)癥發(fā)生。本研究隨訪的患者中最長的已6年余，所有患者中無一例血栓再形

16、成，未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能癥狀。
　　結論:1、上矢狀竇遠端置管局部溶栓是一種治療重癥產(chǎn)褥期腦靜脈竇血栓形成的安全、有效治療方式;2、對經(jīng)充分抗凝治療后神經(jīng)功能缺損仍進行性加重、NIHSS評分增加≥2分的患者以及昏迷患者實施局部血管內(nèi)介入治療是獲益的。
　　全文結論:1、腦靜脈竇血栓形成患者腦實質內(nèi)病變性質與疾病轉歸密切相關。
　　2、急性期過后拜阿司匹林和（或）氫氯吡格雷抗血小板聚集預防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復發(fā)是安全

17、、有效的，抗血小板聚集治療可能是預防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復發(fā)的有效治療方法。
　　3、上矢狀竇遠端置管局部溶栓是一種治療重癥產(chǎn)褥期腦靜脈竇血栓形成的安全、有效治療方式。
　　4、對經(jīng)充分抗凝治療神經(jīng)功能缺損仍進行性加重、NIHSS評分增加≥2分的患者以及昏迷患者實施血管內(nèi)局部溶栓治療是獲益的;
　　5、靜脈側枝循環(huán)代償在疾病恢復過程中起到重要作用。
　　6、發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶，并且缺血半暗