腦靜脈血栓形成病因診斷及治療ppt課件

1、腦靜脈血栓形成：病因診斷及治療,趙永辰,河北大學(xué)附屬醫(yī)院,1,,目錄,2,概述,腦靜脈血栓形成（CVT）是一組具有較大異質(zhì)性的臨床血管綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道CVT發(fā)病率較低，為所有卒中類型的0.5%～1%。不過(guò)隨著現(xiàn)代疾病譜的變化以及診療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的CVT患者被發(fā)現(xiàn)并獲得診治。CVT病情嚴(yán)重可危及生命，急性期的死亡率為3%～15%，但經(jīng)過(guò)治療很多患者可以痊愈。這要求我們?cè)谂R床工作中高度重視CVT的診治。,3,腦靜脈血栓形成的特點(diǎn),起

2、病形式：急性或亞急性起病，但不同于心源性腦栓塞或腦動(dòng)脈血栓形成等疾病可在數(shù)秒、數(shù)分鐘起病達(dá)到高峰，雖CVT也可出現(xiàn)急性偏癱等癥狀，但仔細(xì)詢問(wèn)病史，常有發(fā)展過(guò)程，在臨床診斷與鑒別診斷時(shí)需注意。,4,腦靜脈血栓形成的特點(diǎn),發(fā)病年齡：以中青年居多，國(guó)際腦靜脈及靜脈竇血栓形成研究（ISCVT）資料顯示，78%的患者＜50歲，20～40歲是發(fā)病高峰，而這正是生活及工作的黃金時(shí)期，相對(duì)于腦動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)病高峰在60歲左右，CVT對(duì)社會(huì)、家庭和個(gè)

3、人的影響更大。,5,病因復(fù)雜多樣：CVT的病因構(gòu)成與腦動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成存在顯著差異，高血壓、糖尿病、血脂紊亂等腦梗死常見(jiàn)危險(xiǎn)因素并不是CVT的主要病因，CVT更常見(jiàn)的是系統(tǒng)性病變因素（表一），有時(shí)常常幾個(gè)病因同時(shí)存在。,腦靜脈血栓形成的特點(diǎn),6,腦靜脈血栓形成的特點(diǎn),7,發(fā)病機(jī)制獨(dú)特：多種病因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)導(dǎo)致血栓形成是CVT的主要發(fā)病機(jī)制。靜脈竇或靜脈血栓形成后導(dǎo)致腦靜脈和毛細(xì)血管壓力增高，腦灌注降低、缺血性損傷，或血管源性水腫，或血

4、管破裂出血。,腦靜脈血栓形成的特點(diǎn),8,臨床表現(xiàn)變化多樣：頭痛是常見(jiàn)表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、驚厥發(fā)作等，還可表現(xiàn)為視力減退及意識(shí)障礙等。但不同靜脈血栓形成導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)迥異，可表現(xiàn)為精神異常、失語(yǔ)、腦神經(jīng)麻痹、偏癱等。定位診斷要結(jié)合腦靜脈系統(tǒng)解剖，掌握不同靜脈竇、腦深靜脈及皮層靜脈血栓形成的特點(diǎn)。尤其要重視腦深靜脈血栓形成，如果治療不及時(shí)，往往預(yù)后不良，甚至導(dǎo)致死亡。當(dāng)然，有時(shí)腦靜脈系統(tǒng)廣泛受累，靜脈竇血栓合并腦深部靜脈血栓形成，病情更

5、加危重，這對(duì)早期診斷及時(shí)治療提出了更高的要求。,腦靜脈血栓形成的特點(diǎn),9,腦靜脈血栓形成的診斷,CVT的診斷要遵循“早期診斷、病因診斷”的原則。在早期診斷環(huán)節(jié)，由于臨床表現(xiàn)提供的診斷線索往往非特異性，因此不僅要求醫(yī)師熟悉臨床癥狀的診斷與鑒別診斷，還要重視輔助檢查的重要價(jià)值，其中尤為重要的是提高顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像（CTV）、磁共振成像（MRI）及磁共振靜脈成像（MRV）等影像學(xué)判讀水平。在總結(jié)分析臨床病例后

6、常常發(fā)現(xiàn)，很多CVT的影像學(xué)特征被忽略，“視而不見(jiàn)”是導(dǎo)致延誤診斷甚至誤診的主要原因。,10,重視影像學(xué)的線索，如發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓的直接征象，往往在診斷上帶來(lái)“豁然開(kāi)朗”“柳暗花明”的轉(zhuǎn)折。不過(guò)這也給我們提出了較高的要求，要熟悉腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)分布及病變特點(diǎn)，才能在判讀影像學(xué)資料時(shí)做到全面有序且不遺漏。當(dāng)然，有時(shí)影像學(xué)診斷也存在“陷阱”，如何區(qū)別靜脈竇血栓形成與腦靜脈竇先天發(fā)育不良，這時(shí)需要結(jié)合臨床特征及其他輔助檢查。（中國(guó)卒中雜志第9

7、期）對(duì)CVT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行較為系統(tǒng)的分析，相信對(duì)臨床醫(yī)師影像學(xué)判讀大有裨益。,腦靜脈血栓形成的診斷,11,早期明確診斷CVT僅是開(kāi)始，明確病因、治愈患者才是最終目的。由于CVT病因多樣，針對(duì)病因的治療才能有的放矢，改善預(yù)后。因此，臨床上要重視病因的診斷。表1總結(jié)了CVT常見(jiàn)的病因，有條件的情況下應(yīng)進(jìn)行病因篩查，一方面這將決定治療方案的選擇，與預(yù)后直接相關(guān)；另一方面，這也關(guān)系到治療療程的長(zhǎng)短?？梢?jiàn)，對(duì)CVT的診斷，病因診斷是核心。,腦靜脈

8、血栓形成的診斷,12,腦靜脈血栓形成的治療,CVT的治療采用“綜合治療”的原則?？鼓委熓悄壳爸改贤扑]的核心方案，急性期低分子肝素與普通肝素都是可以選擇的方案，急性期后則過(guò)渡到華法林抗凝治療。針對(duì)病因的治療也是綜合治療的核心，如腎病綜合征患者出現(xiàn)CVT，在抗凝的基礎(chǔ)上需要對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，激素治療是常選擇的方案。,13,對(duì)于有短期誘發(fā)因素的CVT，抗凝治療通常為3～6個(gè)月，但對(duì)于不能去除病因的患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic l

9、upus erythematous，SLE），在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，可能需要長(zhǎng)期甚至終身抗凝治療。血管內(nèi)介入治療如靜脈竇取栓、溶栓治療，還處于臨床個(gè)體化運(yùn)用的階段，尚需結(jié)合患者臨床病情，非常規(guī)推薦治療，有待進(jìn)一步研究。,腦靜脈血栓形成的治療,14,盡管缺乏惡性大腦中動(dòng)脈梗死去骨瓣減壓治療那樣的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，但需要提及的是對(duì)于重癥CVT，去骨瓣減壓治療是可選擇的方法。不過(guò)由于抗凝治療增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，近來(lái)有分析認(rèn)為抗凝

10、治療CVT有害，可能增加患者死亡率。雖然CVT急性期腦出血并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，但仍需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尤其在口服華法林時(shí)更應(yīng)重視出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。,腦靜脈血栓形成的治療,15,臨床上對(duì)CVT的診斷流程可參考圖1。,診療流程,16,當(dāng)然臨床情況千變?nèi)f化，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況實(shí)施診治。本專題對(duì)特殊人群（孕產(chǎn)婦）及特殊部位（腦深靜脈）CVT診治進(jìn)行論述，希望能從個(gè)體化治療的角度為臨床醫(yī)師決策提供參考。,診療流程,17,盡管目前指南仍推薦抗