顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療

1、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷與治療,（ CVST ） cerebral venous sinus thrombosis,腦靜脈血栓形成診斷和管理指南2011美國心臟病協(xié)會(AHA)和卒中協(xié)會(ASA)中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南2012版、2015版中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組腦靜脈血栓形成的診斷和治療指南2018歐洲卒中組織European Stroke Organisation,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)組成,顱內(nèi)靜

2、脈竇硬腦膜內(nèi)外層之間分離而形成的含血的腔隙,綠色：上矢狀竇淺藍：下矢狀竇暗紫：直竇橙色：竇匯深藍：橫竇黃色：乙狀竇淡紫：頸靜脈及球部,M R V,A. 上矢狀竇大腦大靜脈 (Galen靜脈)C. 眼靜脈D. 面靜脈E. 海綿 竇F. 下巖竇G. 頸靜脈H. 乙狀竇I. 上巖竇J. 橫竇K. 直竇L. 下矢狀竇,腦靜脈 上矢狀竇 竇匯 橫竇 乙狀竇

3、 下矢狀竇 直竇 頸內(nèi)靜脈 眼靜脈 海綿竇 巖上竇 巖下竇,,,,,,,,,,定義,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成CVST：是由多種病因所導致的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障

4、礙導致顱內(nèi)壓增高為特征的一組特殊類型腦血管病。,血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細血管內(nèi),靜脈血回流受阻,腦細胞缺氧變性壞死,腦脊液吸收障礙,腦脊液吸收障礙,阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓增高,腦組織腫脹,出血,流行病學,占成人腦血管病的0.5％-1％。荷蘭的一項報告中，成人發(fā)病率1.32/10萬。來自伊朗的研究顯示，2009-2015年的發(fā)病率1.38/10 萬。來自澳大利亞的研究顯示，2005-2011 年的成人年發(fā)病率為 1.

5、57/10 萬。在加拿大的一項報告中，18歲以下兒童的發(fā)病率0.67/10 萬，其中新生兒占 43%。,病因和危險因素,CVST 在各年齡組均可發(fā)病成年人發(fā)病高峰年齡多在 20～30歲男女之比1∶1.5～5，在兒童患者中并未觀察到明顯的性別差異常無高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病病史年齡及病變部位與病因或危險因素有一定關(guān)系,病 因,感染性因素：頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎癥非感染性因素：遺傳性促凝血狀態(tài)獲得性

6、促凝血狀態(tài)自身免疫性疾病惡性腫瘤血液系統(tǒng)疾病妊娠期和產(chǎn)褥期機械性促進因素藥物因素及其他因素,臨床表現(xiàn),頭痛是最主要的臨床表現(xiàn)（79.0% ~ 90%）局灶性神經(jīng)功能缺損（34.5% ~ 62.0%）癲癇發(fā)作（21.2% ~ 58.0%）硬腦膜動?靜脈瘺（39%）視乳頭水腫（25.2% ~ 35.8%）顱內(nèi)出血（34.2%）視物模糊（27.2%）精神改變（25.2%）復視（11.9%）意識障礙或昏迷（6.0

7、% ~ 12.4%）眩暈、失語、構(gòu)音障礙、畏光、頸部疼痛、耳鳴,顱內(nèi)靜脈竇血栓概率,橫竇血栓形成 --- 86％ 上矢狀竇血栓形成 --- 62％ 直竇血栓形成 --- 18％ 腦淺部靜脈血栓形成 --- 17％ 頸內(nèi)靜脈血栓形成 --- 12％ 大腦大靜脈血栓形成 ---11％,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成大多為亞急性或慢性進程，臨床癥狀與體征復雜多樣、缺乏特異性，主要取決于血栓部位、性質(zhì)、范圍和腦組織損害程度

8、。對于頭痛、視物模糊、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)高壓、精神改變和不明原因的硬腦膜動?靜脈瘺患者，應考慮顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的可能，并進行相關(guān)檢查（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）,腦靜脈竇血栓形成診斷,腦靜脈竇血栓形成診斷,CT 結(jié)合CTV、MRI 結(jié)合 MRV 均可作為首選檢查方法。MRI結(jié)合 MRV 可以明確診斷絕大多數(shù)患者，也可以作為隨訪的最佳無創(chuàng)性檢查方法。DSA造影檢查陽性率極高。但DSA為有創(chuàng)操作、條件和技術(shù)要求較高又價

9、格昂貴，且難以鑒別靜脈竇為外在壓迫、先天發(fā)育不全及CVST時伴發(fā)的腦實質(zhì)病變。,左側(cè)橫竇血栓,直竇血栓,增強CT血栓部分不強化（三角征）上矢狀竇血栓,矢狀位T1顯示上矢狀竇前部高信號。 水平位FLAIR顯示右側(cè)頂葉水腫伴有高信號。DWI顯示右側(cè)頂葉皮層局限性高信號。 MRV顯示上矢狀竇前2/3充盈缺損，DSA靜脈期確診上矢狀竇血栓形成,腦靜脈竇血栓形成診斷,一、D?二聚體檢測： D?二聚體升高診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的敏

10、感度和特異度分別為94.1%和97.5%。 但D?二聚體正常不能排除顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。二、腰椎穿刺腦脊液檢查： CVTS患者腦脊液壓力大多增高，可伴不同程度的細胞數(shù)和蛋白量增高。 在部分由于炎癥或感染而引起的CVTS中腦脊液檢查可幫助了解 CVST的可能病因并指導治療；此外，腰椎穿刺檢查可明確是否存在顱內(nèi)高壓。 （Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）。,腦靜脈竇血栓形成診斷,血栓形成易患因素

11、檢查（ Ⅱ級推薦，C級證據(jù)） 血常規(guī) 血生化 凝血酶原時間和部分凝血活酶時間 蛋白 S 和蛋白 C 抗凝血酶Ⅲ,治療原則,一、病因治療積極查找引起CVST的可能病因，如各類感染性疾病、血液高凝狀態(tài)、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病等，并給予相應的積極治療。感染性血栓應及時足量足療程使用敏感抗生素治療。原發(fā)部位化膿性病灶必要時可行外科治療，以徹底清除感染來源（Ⅰ級推薦）,二、抗凝治療,傳統(tǒng)抗凝藥

12、低分子量肝素：劑量 0.40 ml（2 次/d）皮下注射。普通肝素：APTT至少延長 1 倍，可持續(xù)治療 1 ~ 4 周。華法林：急性期后使用，原則上華法林與肝素重復使用 3～5d，在INR 達到 2～3后撤銷肝素使用，并定期根據(jù)監(jiān)測指標調(diào)整華法林用量。伴少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高并非抗凝治療的絕對禁忌證。低分子量肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。急性期的抗凝時間尚不統(tǒng)一，通?？沙掷m(xù) 1～4 周。,抗凝治

13、療時間？,原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，口服抗凝藥物治療應持續(xù) 6～12 個 月；對于發(fā)作2次以上或有嚴重遺傳性血栓形成傾向的 CVST，可考慮長期抗凝治療；對于有可迅速控制危險因素的CVST，如妊娠、口服激素類避孕藥物， 抗凝治療可在 3 個月內(nèi)。,抗凝治療時間？,推薦：我們建議CVT后應用口服抗凝藥物（維生素K拮抗劑）3～12個月來預防CVT復發(fā)和其他靜脈血栓栓塞事件。靜脈血栓復發(fā)的患者或具有高血栓形成傾向的患者可

14、能需要長期的抗凝治療。,抗凝治療時間？,繼發(fā)性CVT患者（與短暫性危險因素有關(guān)），維生素K拮抗劑可持續(xù)應用3～6個月（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）非繼發(fā)性CVT患者，維生素K拮抗劑可持續(xù)應用6～12個月（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）復發(fā)性CVT及CVT后靜脈血栓栓塞者，或初發(fā)CVT患者但伴有嚴重血栓形成傾向者（如凝血酶原基因G20210A純合子、凝血因子V Leiden純合子、聯(lián)合血栓形成傾向及抗磷脂綜合征等），可以考慮永久抗凝,抗凝治療時間？

15、,急性CVT的兒童，即使有顱內(nèi)出血，也應用足量低分子肝素治療（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）；持續(xù)應用低分子肝素或口服維生素K拮抗劑3到6個月（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）。急性CVT的嬰兒，可以考慮低分子肝素持續(xù)應用6周～3個月（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。,新型口服抗凝藥物,直接凝血酶抑制劑：達比加群酯 Xa 因子抑制劑： 利伐沙班 阿哌沙班

16、 依度沙班在 CVST 治療中的臨床經(jīng)驗有限，尚缺乏與華法林比較的隨機對照試驗。,三、溶栓治療,尚無支持全身溶栓治療的證據(jù)，因為缺乏溶栓治療的隨機對照試驗，無溶栓治療臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于單用肝素的證據(jù)。經(jīng)足量抗凝治療無效且無嚴重顱內(nèi)出血的患者，可在密切監(jiān)測下慎重實施局部溶栓治療（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）。我們無法對CVT的溶栓治療作出推薦（證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦

17、強度：不確定）。最佳臨床實踐要點：我們不推薦對不良預后風險低的急性CVT患者應用溶栓治療。,四、抗血小板和降纖治療,目前尚缺乏關(guān)于抗血小板和降纖治療的隨機對照試驗或非對照病例研究。指南推薦，除外基礎(chǔ)疾病治療的需要，尚無常規(guī)予抗血小板或降纖治療的支持證據(jù)（Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)）。,五、機械取栓術(shù),對于已有顱內(nèi)出血或其他方法治療無效的急性或亞急性CVST患者，在有神經(jīng)介入治療條件的醫(yī)院，經(jīng)導管機械取栓術(shù)可以作為一種可供選擇的治療方法（Ⅱ級

18、推薦、C級證據(jù)）。,六、靜脈竇內(nèi)支架術(shù),對于伴有靜脈竇狹窄的顱內(nèi)高壓患者，有條件的醫(yī)院可行逆行靜脈造影測壓，如發(fā)現(xiàn)狹窄遠近端壓力梯度超過12mmHg 時，可考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)，但長期療效和安全性仍需進一步評估（Ⅲ級推薦、C級證據(jù)）。,七、CVST 繼發(fā)硬腦膜動靜脈瘺,按照硬腦膜動靜脈瘺的一般原則，積極徹底閉合瘺口，改善腦靜脈回流，降低靜脈竇內(nèi)壓力，減輕臨床癥狀，可采用包括血 管介入栓塞、放射以及手術(shù)夾閉等多種方法在內(nèi)的綜合

19、治療。,八、糖皮質(zhì)激素,理論上糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，降低顱 內(nèi)高壓，但糖皮質(zhì)激素也可能促進血栓形成、抑制血栓溶解以及伴發(fā)出血、高血糖、感染等嚴重并發(fā)癥而加重病情，甚至可能誘導 CVST 再發(fā)。除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治CVST并無益處。,九、降低顱內(nèi)高壓和視神經(jīng)保護,對顱內(nèi)高壓者，可采用脫水降顱壓治療；如果嚴重顱高壓并伴有進展性視力降低或出現(xiàn)腦疝早期者，應該緊急處理，必要時可手術(shù)減壓治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。