脾臟的應(yīng)用解剖以及脾切除術(shù)

1、指導(dǎo)導(dǎo)師：尹思能教授,脾臟的應(yīng)用解剖以及脾切除術(shù),研究生： 羅 超,研究生讀書報告之,脾臟的大體形態(tài),脾（spleen）： 是人體最大的淋巴器官。是深紫色、富含血管的腹腔實質(zhì)臟器，質(zhì)軟而脆，外覆一層結(jié)締組織被膜，內(nèi)含少量的彈力纖維組織和少量平滑肌組織。脾的形態(tài)不甚規(guī)則，大多數(shù)外形似蠶豆狀，也有楔形或橘瓣形、四面體形或三角形等。我國正常成年人脾臟體積大小男性約13.36×8.64×3.07cm,女

2、性約13.09×8.02×3.05cm,重量100~250g,病理情況下可增大至正常的十倍至數(shù)十倍。脾有臟、膈兩面，前后兩端，上下兩緣。膈面光滑隆凸，對向膈。臟面凹陷，朝向前內(nèi)，中央處有脾門（splenic hilum）,為脾的血管和神經(jīng)出入之處。,,脾臟的解剖異常-副脾、無脾、多脾、游走脾、脾生殖腺融合癥。,副脾（accessory spleen）:是指脾以外的呈結(jié)節(jié)狀的脾組織團塊，出現(xiàn)率約10%，數(shù)量為1~5個不

3、等，有一個副脾占86.2%。約75%副脾位于脾門及其附近的胃脾韌帶、大網(wǎng)膜內(nèi)或脾血管周圍。副脾的臨床意義：1、副脾的功能與脾臟相同，通常沒有臨床表現(xiàn)，當因脾功能亢進（如血小板減少性紫癜、溶血性黃疸）行脾切除術(shù)時因一并將副脾切除，防止復(fù)發(fā)；2、副脾本身也存在自發(fā)破裂、梗死或蒂扭轉(zhuǎn)的可能，臨床應(yīng)注意與其他急腹癥予以鑒別；3、副脾常被誤診為胃底腫瘤、結(jié)腸腫瘤、胰腺腫瘤、腫大淋巴結(jié)等。副脾也有游走的。,,脾臟的位置與毗鄰,脾位于左季肋區(qū)，第9

4、、10、11肋的深面，人體仰臥時其長軸與第10肋平行。前端平第1腰椎棘突，位于腋中線后方。后端約在第10胸椎棘突平面靠近脊柱，距后正中線3~4cm。脾的下緣不超過左側(cè)肋弓，故正常時不 能觸及，嬰兒的脾較大，有時在左肋弓下可捫及。脾的位置可因體位和呼吸而變化，站立時比仰臥時低約2.5cm。膈面和膈相貼，借膈與左肺、左胸膜腔及左肋膈隱窩相鄰。臟面前部與胃底、胃大彎后壁相臨，后部與左腎、左腎上腺鄰近，脾門接近胰尾。脾下部與結(jié)腸左區(qū)相鄰，下端

5、位于膈結(jié)腸韌帶上方。,脾臟的韌帶,脾是腹膜內(nèi)位器官，由雙層腹膜構(gòu)成的胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶和脾結(jié)腸韌帶固定。,1.胃脾韌帶（gastriosplenic lig.）為胃大彎上部連至脾門的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，上接胃膈韌帶，下續(xù)胃結(jié)腸韌帶，該韌帶上份內(nèi)有胃短動、靜脈及淋巴結(jié)，下份有胃網(wǎng)膜左血管和淋巴結(jié)。,,胃脾韌帶,脾臟的韌帶,2.脾腎韌帶（splenorenal lig.）為脾門至左腎前面的雙層腹膜，內(nèi)含脾動脈及其分支、脾靜脈及其屬支和脾

6、淋巴結(jié)等。有時胰尾伸入，脾切除時處理脾蒂血管時切勿傷及胰尾。,,脾腎韌帶,脾臟的韌帶,3.膈脾韌帶（phrenicosplenic lig.）為連接與脾上極與脾之間的腹膜，較窄小，僅見于脾上極向臟面轉(zhuǎn)角處形成的少許腹膜皺襞。在脾大時，該韌帶比較明顯。,,膈脾韌帶,脾臟的韌帶,4.脾結(jié)腸韌帶（splenocolic lig.）較短，連接脾下級與結(jié)腸脾曲，脾切除時注意勿傷及結(jié)腸。,,,脾結(jié)腸韌帶,脾動脈系統(tǒng),脾動脈（splenic a.）為

7、腹腔干的最大分支。脾動脈在網(wǎng)膜囊后壁的后面沿胰上緣左行，依次越過左膈腳、左腎上份和胰尾的前方。經(jīng)脾腎韌帶到達脾門。依其行程中的毗鄰關(guān)系，可將脾動脈分為4段：胰上段、胰段、胰前段和門前段。,,脾動脈系統(tǒng),1. 胰上段：長1~3cm,位于胰上方，通常先行向下再行向左下的凹向上的彎曲，越過腹主動脈前方，行向胰上緣續(xù)為胰段。胰上段發(fā)出左膈下動脈、胰背動脈、胰橫動脈、胃后動脈、脾上級動脈，偶爾發(fā)出副肝動脈和腸系膜下動脈等。,脾動脈系統(tǒng),2.胰段：

8、最長，沿胰上緣左行，有的脾動脈一小段走行在胰胃實質(zhì)內(nèi)。在行程中可有一個或數(shù)個袢狀彎曲或卷縮成血管環(huán)。脾動脈迂曲程度與年齡有關(guān)，老年人最顯著。胰段發(fā)出脾上級動脈，胃網(wǎng)膜左動脈、胰大動脈、胃后動脈和胃短動脈，也可發(fā)出胃左動脈。,脾動脈系統(tǒng),3.胰前段：位于胰尾前方，多分為上、下兩支終動脈干（86.12%），再相繼發(fā)出前終動脈和最后終動脈入脾。該段脾動脈可發(fā)出胃網(wǎng)膜左動脈、脾上級動脈、胃短動脈和胰尾動脈等。,脾動脈系統(tǒng),4.門前段：為脾動脈走

9、行在胰尾與脾門間的部分。如果胰尾很長而伸抵脾門，則此段缺如。,脾動脈系統(tǒng),5.脾段（splenic segment）：是指每支脾段動脈分布的脾組織。每個脾段由進入脾門的脾段動脈供應(yīng)，段間動脈吻合很少。每段有一支靜脈引流該段的靜脈血，相鄰脾段的靜脈由段間靜脈相連。脾段以4段型多見，即上段、中上段、中下段和下段。上極脾動脈出現(xiàn)率13%，下級脾動脈為31%，二者同時出現(xiàn)率為16%。,脾靜脈系統(tǒng),脾靜脈（splenic v.）：在脾門處由2~6

10、支終靜脈匯合而成。脾靜脈較直，走行于脾動脈下方和胰后面，沿途接受胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃后靜脈、腸系膜下靜脈和來自胰的靜脈，呈直角與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈。脾靜脈初始段位于脾腎韌帶內(nèi)，與脾動脈和胰尾伴行。脾靜脈向右跨左腎及左腎門的前面。,淋巴引流,脾小梁和被膜內(nèi)的淋巴管行向脾門，與來自胃低和胃大彎的淋巴管匯合，注入脾門處的脾淋巴結(jié)（splenic lymph node）。脾淋巴結(jié)的輸出淋巴管與脾動脈伴行，沿途收納胰淋巴結(jié)，注入脾動

11、脈周圍的胰上淋巴結(jié)，然后注入腹腔淋巴結(jié)，最終注入乳糜池。脾雖然是個淋巴器官，但它不甚一個淋巴的濾器，所以脾沒有淋巴輸入管，但在脾門處可見淋巴輸出管。脾的淋巴輸出管進入脾門處的淋巴結(jié)，再沿動脈至腹腔淋巴結(jié)。因此，當胰胃或胰體部癌行胰腺切除術(shù)時，應(yīng)該并一并切除脾。,神經(jīng),脾的神經(jīng)支配來自脾從。脾從沿脾動脈走行和分布，它主要接收腹腔神經(jīng)叢，也接收左腎上腺叢和左膈叢的分支、左膈神經(jīng)終末支有時達到膈脾韌帶，故脾臟疾患，有時出現(xiàn)左肩部牽涉性疼痛。,

12、脾切除術(shù),前言：由于脾臟時膈實性的儲血性器官，因此即使脾包膜或脾實質(zhì)受到輕微損傷，多數(shù)情況下也很難止血。另外，脾腫大時常與周圍組織形成粘連，若伴有門靜脈高壓，創(chuàng)面有不停的靜脈性滲血，很難止住，往往導(dǎo)致大出血。切除無粘連的正常脾臟是非常簡單的，近年來對這樣的病例已積極開展腹腔鏡下脾切除術(shù)。脾切除的手術(shù)方式：1.全脾切除術(shù)：通常所說的脾切除術(shù)就是全脾切除術(shù)。2.脾部分切除術(shù)：由于脾切除術(shù)后，可發(fā)生全身性致死性脾切除后感染（脾切除后兇險

13、感染）（overwhelming post-splenectomy infectiong:OPSI），特別送兒童容易發(fā)生，因此近年來提倡盡可能保脾的脾部分切除術(shù)。有日本的學者認為，為了保留脾臟的免疫功能，必須保留1/4~1/2的脾臟實質(zhì)。3.脾修補術(shù)：在外傷性脾破裂中，未損及脾門時可行此術(shù)式。,脾切除術(shù),術(shù)前的處理：在切除病理性脾臟時，由于一般都伴有全血細胞減少、肝功能損傷、出血傾向等因素，因此，術(shù)前要充分掌握具體的病情，對癥處理可

14、望手術(shù)。1.必須注意術(shù)前有無長期使用類固醇激素或免疫抑制劑。2.血小板計數(shù)：3萬以下時，有出血傾向。手術(shù)當天應(yīng)使血小板升至5萬以上。因脾功能亢進而導(dǎo)致血小板減少時，可輸血小板，因ITP導(dǎo)致血小板減少時，術(shù)前5天給予r-球蛋白（20g/d*5），可增加血小板的數(shù)量。應(yīng)該注意的術(shù)后并發(fā)癥1.胰漏：脾切除時，損傷了胰尾，可引起胰漏。2.血栓形成：脾切除后，血小板可一過性的升高，術(shù)后1-2周達峰值。雖然亦有報道認為血栓形成與脾切除后血

15、小板增多無關(guān)，但一般認為血小板超過80萬時可發(fā)生血栓，應(yīng)給以阿司匹林。門靜脈高壓患者切除脾臟后，門靜脈內(nèi)可有血栓形成，應(yīng)適時行超聲等檢查。3.脾熱：脾熱指脾切除術(shù)后，沒有明確的感染或其他原因，持續(xù)發(fā)熱38℃左右，呈馳張熱。4.脾切除術(shù)后全身性兇險性感染：OPSI的發(fā)生率為2%~10&，兒童易患。,脾切除術(shù),1.切口的選擇：可選上腹正中切口、左肋緣下切口或上腹‘’L”形切口開腹。,脾切除術(shù),2.切斷胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎胃短靜脈和脾

16、胃韌帶：于胃體的中點位置，結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜動靜脈的大網(wǎng)膜分支，打開網(wǎng)膜囊，然后自此向上（賁門）切開胃脾韌帶，雙重結(jié)扎、切斷胃短動、靜脈，分離胃和脾。要注意，在脾上級處胃與脾緊貼，此時若損傷了胃短動靜脈可導(dǎo)致大出血。因此，對最靠上方的胃短動、靜脈分支不要勉強結(jié)扎、切斷，留待之后處理即可。,脾切除術(shù),3.顯露、結(jié)扎脾動脈：在胰腺上緣，觸知脾動脈搏動，剪開胰脾系膜，分離顯露出脾動脈，予以結(jié)扎，阻斷入脾血流。這樣，在手術(shù)早期結(jié)扎脾動脈后，腫大的

17、脾臟就會縮小，便于之后的手術(shù)操作。,脾切除術(shù),4.切斷脾結(jié)腸韌帶：將脾牽向上方，將橫結(jié)腸牽向下方，仔細小心的結(jié)扎切斷脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。,脾切除術(shù),5.切斷脾腎韌帶：術(shù)者握住脾臟，將其牽向右上方，緊貼脾臟，自下極向上極，一點一點的剪開后腹膜（脾腎韌帶），小心的將脾臟翻向右上方，從后腹膜中分離出來。一般情況下，脾腎韌帶內(nèi)無粗大血管，以手指鈍性分離也不會出血，但在門靜脈高壓患者中，脾腎韌帶內(nèi)可有豐富的側(cè)支循環(huán)，必須一點一點地結(jié)扎、切斷。

18、在此時立即縫合，針孔可成為新的出血點，反而會加重出血，因此對這樣的損傷，可覆以止血海綿，暫時壓迫止血。,和脾膈韌帶,脾切除術(shù),6.切斷脾膈韌帶：結(jié)扎、切斷殘留在脾臟外后方的脾腎韌帶和脾膈韌帶后，脾臟就被充分游離了。,和脾膈韌帶,脾切除術(shù),7.結(jié)扎、切斷最上方的胃短動、靜脈分支：此時，若位于上級最上方的脾胃韌帶還沒有結(jié)扎切斷，可暫時將脾放回腹腔，結(jié)扎、切斷最上方的胃短動、靜脈分支，這樣，就完全切斷胃和脾的連接。,脾切除術(shù),8.結(jié)扎、切斷脾

19、動、靜脈：脾臟完全從后腹膜游離后，就可將脾臟托出切口，從前后方觸診脾門。于脾門處緊貼脾臟，結(jié)扎、切斷脾動、靜脈，摘除脾臟。雙重結(jié)扎脾動脈。為了避免損傷胰尾，盡可能貼近脾臟切斷脾動、靜脈。若損傷了胰胃，術(shù)后可并發(fā)難治性胰漏。另外，在外傷性脾破裂、進行性出血時，可在進腹后盡快鉗夾脾門，阻斷脾動靜脈，然后在游離脾臟。,脾切除術(shù),9.關(guān)腹：電凝或縫扎脾動、靜脈斷端和后腹膜創(chuàng)面出血點，嚴密止血。然后，與左膈下留置引流管，逐層關(guān)腹。,謝謝各位的聆聽