靜脈穿刺經(jīng)驗交流

1、靜脈穿刺經(jīng)驗交流會,怎么樣提高靜脈穿刺成功率,穿刺者應(yīng)該輕輕地握住患者的四指向下壓，使掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)成彎曲狀態(tài),對于此類血管，應(yīng)采取間接穿刺法，即先穿入皮膚，再沿血管側(cè)面刺入血管腔效果會更好些,直接或間接穿刺血管對于一般患者的血管而言，穿刺時使針頭與皮膚呈30°角，快速直接穿刺血管，見回血后，平行進針，達到進入血管的需要長度,如對高熱、脫水的患者因血管充盈度不夠，采用直接穿刺法，就很容易使針頭壓迫本身不夠充盈的血管腔而刺穿血

2、管壁，造成穿刺失敗。,教科書中靜脈穿刺進針的角度為20°角，為達到了容易進針，提高穿刺成功率的目的，據(jù)研究表明，一般病人穿刺可選擇45°角或接近45°角進針；對老年淺小靜脈穿刺，可選擇35°角進針；對指(趾)背側(cè)靜脈穿刺，選擇10～15°角進針；對老年血管壁厚、硬、易滾動患者，選擇超過40°角進針；對小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指(趾)間靜脈，選擇10～45°角進

3、針，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，選擇20～30°角進針。增大針頭與皮膚之間的進針角度可減輕進針引起的疼痛或達到無痛注射，這與注射時皮膚所承受的壓力、皮膚血管神經(jīng)分布及皮膚結(jié)構(gòu)特點有關(guān),,所以護士要勤于練習(xí)，以培養(yǎng)自己進針的良好感覺，對于穿刺是否成功做到心中有數(shù),血管充盈不足的患者,局部血管擴張法 熱敷法 用熱水袋熱敷2～3 min能促進靜脈充盈外涂血管擴張劑法：用棉簽蘸1%硝酸甘油或阿托品注射液或2%山莨菪堿涂在手背上，使局部

4、淺靜脈擴張，但嬰幼兒、青光眼、心血管病患者、高熱抽搐、煩躁者慎用,垂吊法或甩臂法扎 輸液肢體下垂l～2 min后扎止血帶或在上臂下垂?fàn)顟B(tài)下用力往下甩5～6次，在保持下垂?fàn)顟B(tài)下扎好止血帶，而后平放行靜脈穿刺,非握拳穿刺法 輸液前讓患者反復(fù)握拳、松拳，使手背靜脈充盈。在行手背靜脈穿刺時，被穿刺手自然放置，護士用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀手，這樣可充分顯露手背各部位血管，提高穿刺成功率,微負壓靜脈穿刺法 用左手在頭皮針接頭以上

5、約10 cm處將輸液管返折，并從針尖處擠出3～5滴液體。針頭刺入皮膚后松開反折處，一旦刺入血管可見快速回血；亦可采用注射器負壓法，方法是用5 ml注射器吸取生理鹽水2～3 ml并與靜脈針連接，排盡空氣。進針達皮下時左手立即抽吸針?biāo)?，使注射器?nèi)形成負壓，當(dāng)刺入血管時即見回血,易見回血法 一是調(diào)節(jié)器高調(diào)法：將調(diào)節(jié)器緊貼茂菲滴管下端夾閉，原理 是調(diào)節(jié)器置高位時液體向后壓縮的范圍增大，減少了回血時所遇到的阻力，加快了回血速度二是調(diào)

6、節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法方向，與皮膚成5度角，在選擇好的血管旁進針。逆行穿刺可以充分利用末梢血管，特別在向心穿刺血管損壞多而無法輸液時，可以提供一條可行的有效途徑，真正遵循了由小到大、由遠心端到近心端的血管使用原則,扎兩根止血帶法在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺取血，比扎一根止血帶效果好。并在此基礎(chǔ)上，擴大到手背(止血帶一根扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處，另一根扎在2～5指的第一節(jié)指節(jié)處)、足背(止血帶一根扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上

7、6cm處，另一根扎在足部1～5跖骨小頭處)的靜脈輸液，,皮膚痛覺神經(jīng)纖維大多數(shù)分布于表皮，其痛覺感受器呈點狀分布，在手背有觸點25個，痛點100個～200個，所以VP時病人對疼痛非常敏感。經(jīng)研究表明*近尺側(cè)的靜脈穿刺時疼痛最輕，而*近橈側(cè)的靜脈穿刺時疼痛最明顯，這可能與神經(jīng)分布、皮膚松弛及張力大小有關(guān)。減輕進針疼痛的方法還可以利用針尖刃面的銳度，穿刺時斜面略向左，減少針尖對組織的切割和撕拉，以達到減輕疼痛和減少組織損傷的目的,,對于長期

8、輸液、血管條件差、穿刺困難的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背靜脈逆行穿刺法，其優(yōu)點是回血好，滴數(shù)不受限制，不影響血流，可以彌補指掌關(guān)節(jié)向心穿刺不易固定的缺點，采用此法時必須選用手足背血管，而不應(yīng)選擇手指、足趾向上回血的小靜脈，因此處無交通支，逆行穿刺將造成血液淤積，使穿刺失敗,,靜脈穿刺時的固定方法是整個輸液過程中的一個重要環(huán)節(jié)，根據(jù)力學(xué)、美學(xué)原理采用一側(cè)滾動法較為規(guī)范，即先粘貼一側(cè)皮膚，拉緊膠布至對側(cè)皮膚，這樣可使膠布處于緊張

9、狀態(tài)，保證不松動，妥善固定可防止針頭刺穿靜脈，還可阻止微生物被松動的針尖帶進組織,,拔針時壓迫穿刺處的手法不正確或壓迫時間過短是造成皮下淤血的主要原因之一，皮下淤血后靜脈顯露不良，出血量大時血腫機化壓迫血管，致使血管易與周圍組織粘連，使該血管無法繼續(xù)使用。因此正確拔針是保護遠端周圍靜脈的重要措施之一。拔針時應(yīng)先將手指腹順靜脈走行平壓在覆蓋穿刺部位的小敷料上，壓迫范圍以皮膚和血管壁兩個穿刺點為中心，而且要大于兩個穿刺點，針尖拔出后立即按壓

10、穿刺部位2min～5min，一般不致皮下淤血。在按壓穿刺部位的同時拔出針尖則會引起局部疼痛或造成血管壁損傷。拔針時由于持針柄的方法不同，可引起不同的血管的損傷、疼痛反應(yīng)及血管周圍淤血等。目前認為以拇指與示指持針柄的上下面拔針法明顯優(yōu)于拇指與示指持針柄的前后緣拔針法，二者差異有顯著性，上下法在拔針時針柄固定，并施以相同的壓力，可保持針尖在管腔內(nèi)與之平行，明顯減輕針刃對血管造成的機械性切割損傷,,癥狀 主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在

11、38℃左右，嚴(yán)重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀,發(fā)熱反應(yīng),原因：發(fā)熱是常見的輸液反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致,,,,防治方法 （1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖，適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針

12、刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。 （2）輸液器必須做好除去熱原的處理,癥狀：病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快,心力衰竭、肺水腫,,,,原因：由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔(dān)過重所致,防治方法 （1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。 （2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回

13、流，減輕心臟負擔(dān)。 （3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。 （4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20％－30％酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。 （5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。,靜脈炎,癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀,

14、,,,原因：由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染,防治方法 以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。 （1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。 （2）抬高患肢并制動，局部用95％酒精或50％硫酸鎂進行熱濕敷。

15、（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。 （4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘,空氣栓塞,癥狀：病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變,,,,原因：由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小

16、動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡,防治方法 （1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。 （2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口（圖12－12）由于心臟跳動

17、，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。 （3）氧氣吸入 （40在行鎖骨下靜脈穿刺更換水槍時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。,血腫的預(yù)防,熟悉常用靜脈和動脈的關(guān)系,,,,加強培訓(xùn),提高護士的穿刺技術(shù),如一側(cè)肢體不成功,應(yīng)改為對側(cè)肢體,,,拔針后,勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶處理,已形成的血腫,小血腫無需特殊處理,大血腫早期冷敷,48小時后再用熱敷,促進淤

18、血吸收,發(fā)生滲出組織壞死的預(yù)防及處理措施,處理(1) 立即停止輸液 拔觀管(2) 局部冰副敷,滲出后局部冰敷6－12小時(3) 對于外滲引起的局部無菌性炎性性反應(yīng)或局部軟組織缺血壞死潰瘍,可用六神莞4粒研成粉末,加適量蜂蜜調(diào)成糊,涂于暴露的患處,每天2次，一般2-3天方可治愈(4) 對于局限性無菌炎癥,靜脈炎輕者,也可用麝香止痛膏外貼治療,效果良好。,,,預(yù)防(1) 選用導(dǎo)管材料柔軟的留置導(dǎo)管或輸液器(2) 牢固固定(3)

19、 輸注易致滲漏損傷的藥物時,應(yīng)選彈性好且較粗的血管,避免選用下肢靜脈(4) 最大程度的稀釋藥物,尤其是化療藥物,常用的化療藥物按外滲引起局部組織損害程度的不同分為三類,,,,腐蝕性藥物，外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死。,刺激性藥物，指化療藥物能引起注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、局部過敏反應(yīng),非刺激性藥物，外滲后不對組織產(chǎn)生不適反應(yīng),化療藥物剌激程度分類,,,,,,,,,,,,,化療藥物外滲的預(yù)防,防止化療藥物的外滲，

20、關(guān)鍵要加強對使用化療藥物的醫(yī)生和護士的專業(yè)培訓(xùn)。使用腐蝕性化療藥物時，重在預(yù)防，避免外滲。,選擇一條合適的靜脈：首選彈性好、管腔大、回流通暢的血管，先遠端，后近端；下肢靜脈易栓塞，除非上腔靜脈壓迫，不宜選用下肢靜脈給藥；避免手背及關(guān)節(jié)附近部位給藥,提高靜脈穿刺成功率,靜脈穿刺點的保護：保護針眼處無菌，外敷料嚴(yán)密、固定牢固，以減少污染,引路注射和化療后沖洗：化療藥應(yīng)用前用等滲液50～100ml沖洗血管，確保無滲漏時再用化療藥；兩種藥物之間

21、應(yīng)用10-20ml生理鹽水過渡，結(jié)束后輸注等滲液50-100ml以減輕殘留藥物的刺激,靜脈留置方式的選擇。①經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），PICC置管在靜脈炎、留置時間方面明顯優(yōu)于普通靜脈留置針，是一種經(jīng)濟、安全、有效、可以長期保留靜脈輸液通路的方法。②對于外周循環(huán)受損,外周神經(jīng)病變或上腔靜脈壓迫綜合征患者,可以考慮使用頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管中心靜脈留置方式輸注化療藥物,應(yīng)用理化因素保護血管：利用牛黃解毒片的清熱鎮(zhèn)痛作用，注

22、射前用牛黃解毒片10片碾碎加75％酒精調(diào)勻沿血管外敷10min，或建立靜脈通路后，立即用0.25％奴夫卡因5-10ml靜脈推注，感覺靜推通暢后再輸入化療藥物，可有效防止藥物對血管的損傷和外滲,嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)：靜脈輸注化療藥過程中，經(jīng)常觀察局部有無疼痛、腫脹、紅斑，用生理鹽水通過靜脈通路檢測回血情況，禁止用化療藥物直接檢測回血情況。如果患者輸液局部有燒灼感或疼痛感，不論是否有滲漏表現(xiàn)，均立即停藥，更換輸液部位，按外滲處理。對于中心靜脈置

23、管輸液的患者，除觀察上述情況外，只要出現(xiàn)液體流速變慢、穿刺同側(cè)胸痛應(yīng)考慮藥物外滲。發(fā)生藥物外滲時，應(yīng)做好記錄和評估,化療藥物外滲的處理,1.外周淺靜脈輸注時外滲的處理程序,殘余藥及外滲藥物的緊急處理：若藥物外滲發(fā)生在外周靜脈，應(yīng)立即停止輸注，在拔針前盡量抽出外滲藥物，回抽的血液及液體以3～5 mL為宜。應(yīng)用相應(yīng)藥物的拮抗劑，從原靜脈通路注入或在外滲局部皮膚行皮下注射，使拮抗劑更容易接近細胞毒藥物，起到最大效果,局部封閉：常用藥物有0.2

24、5％～l％普魯卡因加地塞米松、透明質(zhì)酸酶、酚妥拉明,應(yīng)用理化因素處理：① 一般處理：在藥物外滲的48h內(nèi)，抬高受累部位，避免局部受壓，以利靜脈、淋巴回流，促進局部外滲藥物的吸收。② 冷敷、冰敷：冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇、氮芥、阿霉素等所致皮膚損傷程度，可用冰袋間斷冷敷藥物外滲處皮膚24～48h。滲漏初期4～6℃冷敷效果優(yōu)于中藥濕敷，且早期不可熱敷。冰敷可使局部血管收縮，減輕局部充血或出血，減少藥物吸收，并滅活外滲藥。冰敷適用于

25、長春新堿類藥物引起的靜脈外滲。③ 熱敷：適合于植物堿類抗癌藥物的外滲，如長春新堿、長春花堿、異長春花堿。此類藥物外滲局部冷敷會加重其毒性。常規(guī)方法是發(fā)生滲漏24 h后用50％硫酸鎂濕熱敷，消腫。④ 記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。,2.中心靜脈（CVC）輸注時外滲的處理程序,一旦患者感覺CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液,盡可能回抽滲出液,給予適當(dāng)?shù)慕舛緞?應(yīng)用理化

26、因素處理同外周靜脈輸注引起的外滲,必要時攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，請外科會診,化療藥物外滲處理流程,,立即停止給藥，回抽靜脈血,,局封,,根據(jù)化療藥物性質(zhì)給予冷、熱敷,,選擇濕敷或貼敷,,1-2天后可配以理療,,備注,熱敷：適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春新堿,冷敷：蒽環(huán)類抗癌藥物如紫杉醇、氮芥、阿霉素。蒽環(huán)類抗癌藥物禁用熱敷,建議使用,（1）24小時持續(xù)濕敷：用5％GS250ml，內(nèi)加入VitB12 1