腹膜透析過程中應(yīng)以注意的臨床問題

1、南京軍區(qū)總醫(yī)院　解放軍腎臟病研究所俞雨生,腹膜透析過程中應(yīng)以注意的臨床問題,提　要,透析充分性認(rèn)識(shí)問題PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊(duì)率,NKF-DOQITM: GuidelinesAdequacy Recommendations,,Clearance Guidelines for CAPD- Kt/V > 2.0 and- Cr Cl > 60 L/

2、week/1.73 m2 BSAGuidelines for APD (CCPD) patients- Kt/V > 2.1 and- Cr Cl > 63 L/week/1.73 m2 BSAMonitoring Adequacy for Patients on PDClearance guidelines should be achieved and documented a minimum of tw

3、ice per yearResidual Renal function should be measured every four months,NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy, Am J Kidney Dis, 1997,Lo et al(ISPD 2001),322例CAPD病人按KT/V隨機(jī)分為1.5-1.7、1.7-2.0及＞2.0三組三組的2年生存率并無明顯差異，但在1.5-1.7組

4、退出的病例較多,ADEMEX study,ADEMEX study,ADEMEX study,充分透析不僅是指充分清除小分子溶質(zhì)，達(dá)到目標(biāo)Kt/V和Ccr值，而且更為重要的是要維持最佳的液體平衡。,,ADEMEX 的意義,我們需要更多的注意病人的液體狀態(tài)、心血管疾病、炎癥情況、新型腹透液和新的透析整體方案透析清除率一旦達(dá)到某種水平，再增加透析劑量并不一定對(duì)預(yù)后帶來任何益處DOQI的目標(biāo)值設(shè)定的過高，需要重新審定腹膜KT/V達(dá)到1.

5、7可能已經(jīng)足夠，無需為追求所謂的理想指標(biāo)而將腹透程序復(fù)雜化,ADEMEX 的意義,提　要,透析充分性認(rèn)識(shí)問題PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊(duì)率,CVS合并癥的發(fā)生率并不較HD少，甚至還高平均血壓較HD患者高使用降壓藥物的種類及劑量較HD高透析初期35%發(fā)生心衰UCG檢查約75%合并有心肌病變CHF的發(fā)生率以7%/年的速度增長(zhǎng)　CV合并癥已成為透析失敗及病人死亡　的重要因

6、素之一,PD對(duì)CVS的影響,體內(nèi)容量狀態(tài)始終處于飽和或超負(fù)荷狀態(tài)，常常導(dǎo)致以下現(xiàn)象：左心室體積(left ventricular mass,LVM)增大，其均值達(dá)158g/M2，明顯高于正常人群，通常還伴有室間隔增厚以及主動(dòng)脈增寬等征象大多數(shù)患者合并有高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的征象，尤以舒張期改變最為明顯，主要表現(xiàn)在舒張未期左室直徑增大，左心室容量/體積比例的下降，左心室的順應(yīng)性降低發(fā)現(xiàn)鈉離子排泄量不僅與收縮壓和舒張壓呈負(fù)相關(guān)外，也與存活

7、率有明顯的關(guān)系 EAPOS對(duì)一組無尿的APD患者的前瞻性研究不僅觀察到類似的現(xiàn)象，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)肌酐清除率的改變與預(yù)后無關(guān),＊＃,*與0月比較 ，P<0.05#與12月比較 ，P<0.05,俞雨生等，2006（待發(fā)表）,＊＃,#,#,◇　與0月比較 ， P<0.05,俞雨生等，2006（待發(fā)表）,◇,◇,PD患者常見的CVS改變,心室體積(LVM) 增大室間隔增厚以及主動(dòng)脈增寬舒張未期左室直徑增大左心室的順應(yīng)性降

8、低左心室射血分?jǐn)?shù)的下降左室收縮期容量上升左心室容量/體積比例的下降,PD合并高血壓的患者在停用降壓藥物以后，僅通過嚴(yán)格控制食鹽的攝入，大多數(shù)患者不僅體重明顯下降，血壓仍可以保持正常水平PD患者在轉(zhuǎn)血透前及血透后3個(gè)月后平均體重下降4kg以上，舒張壓平均下降6mmHg以上,Woodrow G ：Nephrol Dial Transplant, 2000,心功能改變與透析方式有關(guān)？,HD嚴(yán)格限水、限鹽重視透析間期（2－3天內(nèi)）的

9、體重變化 ---- 故平時(shí)容量控制較好治療過程中體內(nèi)容量控制較為理想 --- 隨著高容量、高血流動(dòng)力學(xué)、高血壓及貧血被糾正后，左心室肥厚(LVH)能夠得到相應(yīng)的控制PD對(duì)水鹽攝入無明確要求透析呈持續(xù)，故體內(nèi)始終處于高容量負(fù)荷狀態(tài)隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，尤其是RRF的下降，心臟可出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變嚴(yán)格限水或增加超濾后心臟的這些結(jié)構(gòu)改變都能迅速逆轉(zhuǎn) 　　　提示PD患者合并心臟病變并非完全由透析治療本身所致，而與對(duì)容量控制

10、不得力有密切關(guān)系,鈉排泄量對(duì)預(yù)后的影響,Menon MK et al,Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2207–13.,Ates K, KI 2001(60): 767-76,液體排泄量對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,鈉排泄量對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,Ates K, KI 2001(60): 767-76,EAPOS:Patient Survival by Baseline UF,Brown E, JASN 2003;14:

11、2948-2957.,EAPOS: Technique Survival: Not influenced by CrCL,Brown E, JASN 2003;14:2948-2957.,,PD作為糾正容量失衡的一種治療方式，其作用還未受到人們的普遍重視。由于臨床運(yùn)用不合理，常常導(dǎo)致不少患者在透析過程中容量負(fù)荷超載及頑固性高血壓，這些因素是導(dǎo)致CVD及PD中斷的重要因素之一,Decreased RRF,Time on dialysis,

12、Low DPI,New homeostasis,High RRF,High DPI,Adequate,Well nourished,,Start PD,death,inflammation,CVD,Increased PCR,Infection, etc,Malnutrition,Volume overload,容量負(fù)荷增加高血壓貧血繼發(fā)性甲旁亢心肌纖維化和鈣化代謝性酸中毒植物神經(jīng)紊亂,此外，冠心病、鋁、鐵中毒、B2微球蛋白

13、沉積、糖尿病等也可以促進(jìn)心血管系統(tǒng)合并癥的發(fā)生,導(dǎo)致CVS病變的因素,低鹽飲食，恰當(dāng)限水 利尿劑 調(diào)整透析處方 多聚糖透析液 低鈉透析液,CVS合并癥的預(yù)防,鹽及水的攝入,透析初期合并有RRF的患者，只要血壓正常，每天食鹽不超過6－7g（100－120mEq鈉）根據(jù)尿量決定飲水量當(dāng)RRF下降、透析時(shí)間＞1年或高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)以及APD的患者必須適當(dāng)限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入<3g,利尿劑,只要PD患者尿量＞100ml/天，就

14、應(yīng)該常規(guī)使用利尿劑，以增加利鈉排水。藥物以袢利尿劑為首選，但其劑量應(yīng)根據(jù)患者的利尿反應(yīng)來定當(dāng)利尿反應(yīng)較差時(shí)（尿量＜100ml/24h），可靜脈使用袢利尿劑,調(diào)整透析處方,當(dāng)腹透患者RRF喪失或?qū)騽┓磻?yīng)較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)行PET并調(diào)整透析處方及留腹時(shí)間若調(diào)整后透析液超濾量＜1250ml/天或超濾量＜400ml/4h時(shí)，可以使用高滲透析液來增加透析液超濾量減少體內(nèi)容量負(fù)荷,多聚糖透析液（icodextrin）,大分子（＞葡萄糖10倍）

15、腹腔停留時(shí)間長(zhǎng)（12小時(shí)）不吸收，不發(fā)生肥胖，也不會(huì)出現(xiàn)糖基化終末產(chǎn)物沉積超濾功能下降者心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)者,低鈉透析液,在葡萄糖濃度分別為1.36%及2.27%的透析液中將鈉含量調(diào)整為120mmol/L，除其鈉濃度低于普通透析液（132mOsm/L）外，滲透壓濃度接近或略高于血液滲透壓(分別為322mOsm/L及372mOsm/L),提　要,PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減

16、少病人掉隊(duì)率,患病率,T1DM：　0.57／10萬（1996年），全國(guó)約300萬T2DM：19791.00％19963.21％20024.37％ 年增 0.1％以上,全國(guó)約4000萬,具有獨(dú)特的臨床病理生理改變年齡大、病程長(zhǎng)病情涉及范圍廣合并癥多小血管、LVH、NS病變及脂質(zhì)代謝紊亂透析過程中的頑固性高血壓不僅發(fā)生率高，而且更難控制殘余腎功能也較非DN病人喪失的更快由于長(zhǎng)期的飲食控制，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)普遍

17、較透析液本身對(duì)疾病的發(fā)展有促進(jìn)作用在治療過程中常常出現(xiàn)的高粘滯狀態(tài)而誘發(fā)或加重栓塞病變,俞雨生等，2006　待發(fā)表,俞雨生等，2006　待發(fā)表,糖尿病腎病是一個(gè)特殊群體，應(yīng)與其它ESRD區(qū)別對(duì)待，尤其要把握好PD的適應(yīng)癥年齡有無CVS及小血管合并癥營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)殘余腎功能狀況血糖控制情況,提　要,PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊(duì)率,存在問題,透析劑量缺乏個(gè)體化體表面積代謝狀

18、態(tài)殘余腎功能狀態(tài)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力透析處方經(jīng)驗(yàn)化缺乏合理的處方指南對(duì)鈣磷代謝異常缺乏足夠的重視,透析劑量過大并不一定會(huì)增加透析效能，反而會(huì)因透析容量上升而引起RRF的減少，最終導(dǎo)致透析效能的下降透濾量過多,引起蛋白質(zhì)及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失量增加　透析劑量不足難以將機(jī)體每日產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物排出體外,所以，每一位病人應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化地制定透析處方，否則同樣的透析方案在不同的病人會(huì)產(chǎn)生截然不同的效果,俞雨生等，中華內(nèi)科雜志　1998

19、,,,,俞雨生等，中華內(nèi)科雜志　1998,如何確定合理的透析劑量？,PV/BSA=5.6-0.24?RRF　PV(L/d)=(5.6-0.24?RRF)?BSA 若以此公式推斷透析劑量，既能充分發(fā)揮RRF的作用，絕大多數(shù)病人能保持較好的透析效能，并對(duì)RRF起很好的保護(hù)作用,,俞雨生等，中華內(nèi)科雜志　1998,,重視生理鈣透析液（PD4）的運(yùn)用,腎功能不全進(jìn)一步發(fā)展,P↑ ↑ ↑Ca↓,PTH↑ ↑ ↑,P ↑ Ca

20、 ↓,,,,高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病,,,導(dǎo)致腎病骨病發(fā)病譜變化的原因,Phosphate ControlDietPhosphate Binders Ca Carbonate Ca Acetate Aluminum Hydroxide1, 25 Vit DIV vs PO vs Pulse vs Continuous,腎性骨病的發(fā)病譜,開始腹透,12月后,24月后,Sherrard DJ : Kidney

21、Int. 1993,PD2使用理念,由于低血鈣是慢性腎功能衰竭（CRF）患者普遍存在的一個(gè)特征，因此將常規(guī)使用透析液的鈣濃度調(diào)整至1.75mmol/L，有利于糾正低血鈣并降低甲狀旁腺激素（PTH）水平。,PD2使用面臨的問題,隨著1,23(OH)2D3在臨床上的普遍應(yīng)用，特別是２０世紀(jì)８０年代以來含鈣的磷結(jié)合劑逐漸取代含鋁的磷結(jié)合劑，終末期腎臟?。ǎ牛樱遥模┘巴肝龌颊叩难}水平發(fā)生了改變。PD2導(dǎo)致高鈣血癥及其合并癥的發(fā)生率日趨增多。,

22、鈣攝入多磷清除不足,低動(dòng)力學(xué)骨病的發(fā)生率逐年增加,轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生率增加,,,為避免高血鈣的發(fā)生，透析患者每日總離子鈣的攝入（包括藥物及飲食）不要超過2000mg，血鈣水平正?；蛏叩幕颊咦詈檬褂貌缓}的磷結(jié)合劑，并使用低鈣透析液（1.25mmol/L）(PD4),美國(guó)NKF K/DOQI臨床實(shí)踐指南建議,什么是PD4 ?,Source: 1995 Baxter Internal Report,歐洲,北美,日本,,PD2,PD4,歐美

23、等國(guó)家的情況,提　要,PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊(duì)率,與HD相比，目前PD面臨的最大問題是技術(shù)失敗和病人中途退出 。1990年7個(gè)透析中心所統(tǒng)計(jì)的5年腹透技術(shù)生存率為30-50% 導(dǎo)致腹透中斷的主要原因很大程度上與腹膜在長(zhǎng)期透析后發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變以及合并癥有關(guān),如何減少掉隊(duì)率?,Decrease Drop out rate,Technicalsurvival,Patent

24、survival,早期轉(zhuǎn)診早期教育,系統(tǒng)化培訓(xùn)和病人管理,,,,,,PD growth,,,經(jīng)驗(yàn)積累,,,,,劉軼盈:　腹透中心的管理 2005,透析前的評(píng)估： 對(duì)患者進(jìn)行透析前教育，并進(jìn)行整體的評(píng)估，為患者選擇適合的透析方案,我院PD病人管理流程,,二. 插管后培訓(xùn) 腎病、腎衰竭及腹透的基礎(chǔ)知識(shí) 了解PD流程及規(guī)范（影像及操作）無菌技術(shù)腹透操作步驟出口處護(hù)理日常問題的處理 居家治療記錄，

25、并發(fā)癥處理，加藥步驟 飲食知識(shí)和液體平衡 出院考試,,三. 出院后繼續(xù)教育,腹膜透析患者家庭透析教育指南,1、透析處方使用Baxter公司 型腹膜透析液，透析劑量及透析液含葡萄糖濃度如下：,2、日常飲食原則,3、按期完成以下記錄：,每日記錄透析液濃度、透析次數(shù)、24h總透析劑量；每日記錄尿量、24h液體出入超量；每日晨起記錄干腹體重、血壓；每周（或每月）記錄用藥情況：降壓藥、EPO、鐵劑、碳酸鈣、活性維生素D3

26、等。,4、治療過程中如出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、心悸、胸悶（尤其是晚間不能平臥）、血壓持續(xù)偏高，請(qǐng)急診行胸片檢查，計(jì)算心胸比例，及時(shí)限水、限鹽，并至我院腹膜透析中心就診，調(diào)整透析處方。,,5、無菌操作：嚴(yán)格無菌操作，牢記防止腹腔內(nèi)感染、導(dǎo)管出口感染和導(dǎo)管隧道感染等。 6、如您在家庭行腹膜透析治療過程中出現(xiàn)任何不適請(qǐng)即時(shí)與腹膜透析中心和當(dāng)?shù)馗鼓ね肝鰻I(yíng)銷點(diǎn)聯(lián)系。,,腹膜透析中心地址： 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍腎臟病研究所

27、 電話：025－82033171（腹透專職護(hù)士）居住地腹膜透析營(yíng)銷點(diǎn)地址： 電話：,出院后隨訪形式及內(nèi)容,專病門診（2個(gè)月一次）PET充分性、營(yíng)養(yǎng)、殘余腎功能及容量狀態(tài)評(píng)估（錄入PD數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)）強(qiáng)化規(guī)范化操作流程電話詢?cè)\（每月一次）飲食及生活狀況及時(shí)解決PD過程中突發(fā)性事件給予患者及其家庭心理支持，建立良好的醫(yī)患關(guān)系,,腹膜透析是腎臟替代治