腹膜透析的講解

1、腹膜透析,腹膜透析的概念,腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，膜一側(cè)毛細血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)的濃度梯度和滲透壓梯度，進行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運，并不斷更換透析液，通過透析液補充人體必需的物質(zhì)，以達到清除體內(nèi)毒素、脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。,腹膜透析的原理,,腹膜透析的原理,從毛細血管到腹膜透析液中的移動，必須經(jīng)過多道彌散屏障，依次為：毛細血管

2、中不流動的液體層、內(nèi)皮細胞間隙、毛細血管基膜、間皮、間皮細胞間隙及腹腔中不流動的液體。這些擴散屏障對溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運造成了一定的阻力，這是腹膜清除小分子溶質(zhì)（例如尿素）效能較低的一個主要原因。,在光鏡下腹膜的結(jié)構(gòu),,,腹膜透析的原理,橫膈下淋巴系統(tǒng)亦可從腹腔中吸收液體和溶質(zhì)，在腹膜透析的過程中通過彌散和超濾作用，達到清除代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的目的。,腹膜透析的原理,腹膜透析是持續(xù)的、不間斷的清除體內(nèi)過多的毒素和水分，這與正常的腎臟相

3、似。首先需將腹透管置入患者的腹腔內(nèi)，通過腹透管完成腹透液的進出。腹透管如果保護的好，可以終身使用。,清除毒素的方式,彌散超濾腹腔淋巴管的作用,彌散——清除溶質(zhì)的主要機制,血漿中某物質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)透析液，而腹膜又能透過者，則會彌散入透析液內(nèi)，反之，如果透析液中物質(zhì)濃度高者，該物質(zhì)也會進入血內(nèi)。半透膜對溶質(zhì)的通透性隨溶質(zhì)分子量的增加而減少。尿素氮、肌酐屬于小分子物質(zhì)，留腹4-6小時，其腹透液中的濃度和血液中的濃度基本平衡

4、，彌散停止；而維生素B12、微球蛋白屬于中大分子物質(zhì)，清除隨留腹時間的延長而增加，因此留腹時間越長，清除的中大分子毒素就越多。,超濾——清除水分的主要機制,依靠透析液和血液中的滲透壓梯度將血內(nèi)的水分抽出來，滲透壓的高低主要由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如：電解質(zhì)、葡萄糖、尿素氮等。在滲透壓達到平衡前，腹腔內(nèi)透析液的容量會繼續(xù)增加，達到平衡后，人體對腹腔內(nèi)透析液逐漸吸收，其吸收率為40ml/h。故如在滲透壓平衡時，即將腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周

5、期的最佳超濾量。常用高濃度葡萄糖作為滲透劑，形成的滲透壓高于血液，使水分由血液轉(zhuǎn)移到腹透液，由血液轉(zhuǎn)移到腹透液中的水分較超濾液。,超濾功能受影響的因素,主要受腹透液葡萄糖濃度和留腹時間影響。葡萄糖濃度越高超濾量越多。超濾量首先隨留腹時間的延長而增加，但隨時間進一步延長，葡萄糖被吸收入血，腹透液中滲透壓下降，超濾量隨之減少，留腹4-6小時后水分的超濾逐漸停止，留腹超過10小時就會出現(xiàn)反超。,腹腔淋巴管的作用,腹腔內(nèi)淋巴吸收對長透析周

6、期，如CAPD的失超濾和溶質(zhì)清除率下降有重要的作用，紅細胞、蛋白質(zhì)、液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進入橫膈淋巴管。,腹透液的成分,腹膜透析的適應(yīng)癥,主要用于慢性腎衰竭的替代治療。也可用于急性腎衰竭、急性藥物或毒物中毒、高容量負荷、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,對腹膜透析患者的評估,急性腎衰竭還是慢性腎功能不全是需要緊急置管還是擇期手術(shù)并啟動腹膜透析。評估內(nèi)容包括：酸中毒、水負荷、電解質(zhì)、心肺功能、是否有尚未糾正的心衰、呼吸衰竭、休克、營養(yǎng)

7、狀況、有無低蛋白血癥、腹水形成、神智、是否能配合、貧血程度。有無伴發(fā)疾病，如：腹腔腫瘤、疝、腹壁皮膚感染性疾病、腸道感染性疾病、椎間盤疾病等。,腹膜透析的禁忌癥,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹腔感染、腹腔內(nèi)腫瘤廣泛的腹膜轉(zhuǎn)移。嚴重皮膚病、腹壁廣泛感染。嚴重腹膜缺損、難以修復(fù)的胸腹疝。病人存在心理障礙、精神障礙。廣泛腸粘連、腸梗阻腹部大手術(shù)3天以內(nèi)，有留置腹部的引流管。嚴重肺功能不全，如COPD。多囊腎、極度肥胖者、高分解代謝者、嚴重

8、營養(yǎng)不良者。,腹膜透析的用品,腹膜透析的裝置,,腹膜,,,,理想的腹膜透析導(dǎo)管應(yīng)具備以下標準,無毒的惰性材料、可彎曲、質(zhì)量穩(wěn)定。具備高的光潔度，能避免細菌在其表面聚集。不透X光，便于影像學(xué)檢查。不受體溫、透析液酸堿度、透析液成分、消毒劑的影響而發(fā)生質(zhì)量改變。在皮下和腹膜外牢固的與組織結(jié)合，能有效防止漏液和皮下隧道感染。有良好的生物相容性，不易被大網(wǎng)膜包裹。,目前國內(nèi)常用的腹膜透析管,,,,,腹膜透析液,,,,腎臟替代治療的時機

9、,,,,腹膜透析的基本方式,腹膜透析的方式,CAPD（持續(xù)不臥床腹膜透析）優(yōu)點：白天三次交換，每次保留時間為4小時，夜間一次交換保留時間為8-10小時。,,,CCPD （持續(xù)循環(huán)腹膜透析）,白天10-12小時，夜間4次，每次3小時。,,DAPD（白天不臥床腹膜透析）及NIPD（夜間間歇性腹膜透析）,腹膜透析處方的制定,制定處方的依據(jù),患者的殘余腎功能體表面積腹膜的轉(zhuǎn)運功能患者的臨床情況,,,,,,,,,,,腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能,高轉(zhuǎn)運

10、——腹膜對葡萄糖的平衡作用快、肌酐清除率強，但超濾能力差，適合進行縮短留腹時間的腹膜透析。高平均轉(zhuǎn)運及低平均轉(zhuǎn)運——腹膜對肌酐清除及脫水作用適中，適合標準計量CAPD。低轉(zhuǎn)運——腹膜超濾效果好，但對小分子物質(zhì)清除能力差，此類患者透析劑量較大，還可能需延長腹透液的留腹時間。,,,腹膜透析充分性的評估,,,,,,,,,,,,,家庭腹膜透析需要的物品,,,電熱毯及微波爐——用來加熱透析液專用秤或量杯——用于稱量透出的腹透液重量和尿量體