腺性膀胱炎相關(guān)問題探討

1、腺性膀胱炎相關(guān)問題探討Cystitis Glandularis,童仕俊 2009年5月,概 述,概述,1887年，Von Limbeck 首次描述腺性膀胱炎（Cystitis Glandularis, CG)1964年，Kittredge 等報道了腺性膀胱炎轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂紫侔┑牟±?從此，這一疾病開始逐漸為人們所重視,,Kittredge WE, et al. J Urol. 1964 Feb;91:145-50.,概述

2、,近年來，國內(nèi)外關(guān)于CG的報道明顯增多，Pubmed上可查到的相關(guān)文獻有160余篇但是，至今為止其發(fā)病機制、治療措施等仍未得到完全的闡明Campbell’s Urology中沒有這一疾病的相關(guān)章節(jié),病 理,病理,Brunn 巢（Von Brunn’s Nest) 移行上皮受到各種慢性刺激時,向粘膜下呈花蕾狀生長進而被周圍的結(jié)締組織包繞分割,與移行上皮分離而形成的巢狀結(jié)構(gòu),Brunn巢由分化好的移行上皮組成，被認為是一種“正

3、?！北憩F(xiàn)，常見于膀胱三角區(qū)，其發(fā)生率可以高達85～95%,病理,囊性膀胱炎（Cystitis Cystica, CC)Brunn 巢中心囊性變,管腔面被履移行上皮,稱為囊性膀胱炎,病理,腺性膀胱炎（ Cystitis Glandularis, CG）腔內(nèi)上皮可進一步轉(zhuǎn)化為與腸粘膜相似的粘液柱狀上皮稱腺性膀胱炎,病理,腺性膀胱炎典型型（Typical type），表現(xiàn)像囊性膀胱炎，但是被覆上皮為立方或柱狀上皮，并被1～2層正

4、常移行上皮所包繞腸上皮型（Intestinal type），被覆上皮為具有粘液分泌功能的長柱狀上皮和杯狀細胞，形成腺體樣結(jié)構(gòu)，并且周圍無正常移行上皮細胞包繞,病理,腺性囊性膀胱炎實質(zhì)上是同一病變的不同發(fā)展階段，可統(tǒng)稱為腺性膀胱炎和囊腺性膀胱炎,病 因,病因,膀胱粘膜腺上皮來源的三種學說胚胎起源說：臍尿管關(guān)閉異常形成臍尿管囊或巢，或為泄殖腔分化時腸上皮殘留Pund 退化說：上皮失去其正常功能時，可能退化至其正常分化過程中的上一階

5、段上皮組織轉(zhuǎn)化說：在慢性刺激因素作用下，移行上皮組織轉(zhuǎn)化為腺上皮，通過分泌粘液而達到自身保護的目的,病因,正常膀胱粘膜被覆移行上皮,當部分粘膜轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮或腺上皮時，稱之為組織轉(zhuǎn)化上皮組織轉(zhuǎn)化說目前被廣泛接受慢性刺激因素：感染、梗阻、物理刺激(結(jié)石、異物等) 和化學致癌物等其他因素：維生素缺乏、變態(tài)反應、有毒代謝產(chǎn)物、激素失衡和特殊致癌物等腺性膀胱炎屬膀胱粘膜組織轉(zhuǎn)化性病變,病因,腺性膀胱炎的發(fā)生與發(fā)展是一個漸變的過程

6、移行上皮單純增生 Brunn 巢囊性膀胱炎腺性膀胱炎膀胱腺癌,,,,,流 行 病 學,流行病學,1979 年Wiener 等報道了100 例外觀正常膀胱的尸檢情況,年齡12 天～101 歲，Brunn 巢和囊性膀胱炎的出現(xiàn)率分別高達89 %和60 %提示膀胱組織轉(zhuǎn)化性病變是一種常見的病理改變,Wiener DP, et al. J Urol. 1979 Sep;122(3):317-21.,流行病學,腺性膀胱炎曾被認為

7、是一種較少見的疾病，1968 年文獻報道腺性膀胱炎發(fā)病率僅為0. 1 %～1. 9 %近年來隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展以及活檢意識的增強，有關(guān)腺性膀胱炎的報道明顯增多但是，目前國內(nèi)外尚無權(quán)威的發(fā)病率報道,1.孔祥波，那萬里，谷欣權(quán)．腺性膀胱炎的診斷與治療(附55例報告)．臨床泌尿外科雜志，2002，17(2)：66—672.閔立貴，牛宏偉．腺性膀胱炎(附172例報告)．中華泌尿外科雜志，2003，24(5)：308—31,臨 床

8、 表 現(xiàn) 及 診 斷,臨床表現(xiàn)及診斷,腺性膀胱炎臨床表現(xiàn)無特征性主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、下腹及會陰痛、排尿困難和鏡下血尿，部分患者有肉眼血尿抗感染治療后尿中白細胞消失，但鏡下血尿及尿頻仍持續(xù)存在的患者，應考慮腺性膀胱炎的可能,臨床表現(xiàn)及診斷,腺性膀胱炎的診斷依賴于膀胱鏡檢及活檢于惠元等根據(jù)膀胱鏡檢表現(xiàn)將腺性膀胱炎分為乳頭狀瘤樣型濾泡樣或絨毛樣水腫型慢性炎癥型粘膜無顯著改變型,于惠元，等.腺性膀胱炎.中華外科雜志，198

9、3，21（2）:87,臨床表現(xiàn)及診斷,乳頭狀瘤樣型乳頭樣水腫結(jié)構(gòu)，可被深溝分隔，乳頭本身看不見血管分支，臨近炎癥區(qū)域可見水腫，俗稱的“鋪路石樣改變”,臨床表現(xiàn)及診斷,濾泡樣或絨毛樣水腫型實性絨毛樣增生，這種病變可融合在一起，也可由正?；蜉p度異常的膀胱粘膜分隔成灶性病變,臨床表現(xiàn)及診斷,慢性炎癥型粘膜無顯著改變型膀胱鏡下改變無明顯特征,臨床表現(xiàn)及診斷,1996 年Young 報道紅潤腺性膀胱炎(florid cystiti

10、s glandularis) ，亦稱為腸腺瘤樣腺性膀胱炎膀胱鏡下呈鮮紅色占位性病變，有時外觀疑為血凝塊，易與膀胱腺癌混淆,Young RH, Bostwick DG. Am J Surg Pathol. 1996 Dec;20(12):1462-8.,生 物 學 意 義,生物學意義,目前存在兩種對立的觀點部分人認為腺性膀胱炎為尿路上皮正常變異現(xiàn)象，是尿路上皮形態(tài)學多變性的表現(xiàn)，無大的臨床意義但大多數(shù)學者將其視為癌前病變，主張

11、密切觀察，積極治療,生物學意義,腺性膀胱炎臨床上存在下述三種現(xiàn)象慢性炎癥型和粘膜無顯著改變型腺性膀胱炎極為常見，明顯多于乳頭狀瘤樣型和濾泡樣水腫型，其轉(zhuǎn)化為腺癌的幾率極低文獻上有腺性膀胱炎轉(zhuǎn)化為腺癌的報道，但多為廣泛腸上皮組織轉(zhuǎn)化型、乳頭狀瘤樣型，尤其是紅潤腺性膀胱炎腺性膀胱炎易伴發(fā)移行細胞癌和鱗狀細胞癌,1. Edwards PD, et al. J Urol. 1972 Oct;108(4):568-70. 2. Del

12、nay KM，et al. J Urol. 1999 Apr;161(4):1106-9.3. Smith AK, et al. Urology. 2008 May;71(5):915-8.,生物學意義,腺性膀胱炎臨床分期早期腺性膀胱炎慢性炎癥型粘膜無顯著改變型雖然在膀胱腺癌的發(fā)生學上無大的臨床意義,但提示慢性刺激因素的存在,應盡早清除病因后期腺性膀胱炎乳頭狀瘤樣型濾泡樣水腫型紅潤型存在近期內(nèi)惡變的潛能,應視作癌前

13、病變,予以外科治療,治 療,治療,包括兩個重要的方面腺性膀胱炎的病因治療膀胱內(nèi)局部病變的治療,病因治療,腺性膀胱炎僅僅是一個病理診斷,多數(shù)腺性膀胱炎是一種繼發(fā)性病理改變,其后面可能隱藏著許多其他病因之所以治療效果不佳,主要是因為治療者僅注意了“腺性膀胱炎”這一診斷,而沒有進一步搞清楚慢性炎癥和下尿路梗阻等病因（膀胱尿道功能障礙、膀胱頸肥厚、膀胱結(jié)石、憩室等）只有將病因弄清楚,消除了慢性刺激因素,才能取得滿意的治療效果,

14、Tong XL, et al. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003 May;41(5):365-7.,膀胱內(nèi)局部病變治療,目前存在兩種不同的意見腺性膀胱炎是良性病變Brunn 巢和囊性腺性膀胱炎的存在可能是正常的病理表現(xiàn)，此改變不能以癌前病變理論作解釋局部病理改變可暫不處理，但必須定期隨訪，一旦出現(xiàn)增生或變異時則應作出處理腺性膀胱炎是癌前病變腺性膀胱炎是一種慢性疾患,在某一個時期可能是靜止的,但它有惡變

15、的趨勢以往有腺性膀胱炎和膀胱癌同時存在的報道，也有腺性膀胱炎發(fā)展為膀胱腺癌、粘液腺癌的報告當腺性膀胱炎出現(xiàn)腺瘤樣增生時，應高度懷疑惡變，需積極處理,膀胱內(nèi)局部病變治療,膀胱內(nèi)局部病變的處理要根據(jù)患者的臨床癥狀，病變部位、大小、形狀以及所引起的并發(fā)癥等采取不同的方法,膀胱內(nèi)局部病變治療,手術(shù)治療腔內(nèi)手術(shù)電切、電灼、激光等方法病變范圍小者，均可采用腔內(nèi)手術(shù)切除范圍應超過病變部位1 cm ，深度達粘膜下層術(shù)后可給藥物灌注開放

16、手術(shù)片狀增生型和乳頭狀增生型范圍大于2 cm 者,可行膀胱粘膜剝離術(shù)或膀胱部分切除術(shù)，但隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，該方法已較少采用病變范圍廣泛、嚴重、癥狀明顯而且散在各壁，膀胱壁周圍炎癥浸潤明顯，腺上皮增生活躍，高度懷疑或已有癌變者，可考慮作全膀胱切除術(shù)，但適應證應從嚴掌握,膀胱內(nèi)局部病變治療,膀胱內(nèi)藥物灌注治療理論依據(jù)及療效尚有待大樣本臨床觀察驗證適應征病變范圍小，粘膜無顯著改變，無梗阻的患者行電切、電灼、激光、手術(shù)切除不徹底的患

17、者或術(shù)后預防治療者多發(fā)性，范圍廣泛，膀胱容量尚可的患者常用藥物所有用于非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后膀胱灌注的藥物均可用于腺性膀胱炎的灌注包括三大類增加機體免疫力的藥物，如BCG、IL-2、IFN等抗腫瘤類藥物，如絲裂霉素、噻替派、羥基喜樹堿、吡柔比星等其他，如高錳酸鉀溶液、硼酸溶液、類固醇激素等,膀胱內(nèi)局部病變治療,非肌層浸潤性膀胱癌的藥物灌注治療推薦所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后24小時內(nèi)均進行膀胱灌注化療，但

18、術(shù)中有膀胱穿孔時不宜采用低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進行膀胱灌注治療低危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌：單發(fā)、Ta、低級別、直徑<3cm 對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后24小時內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療,中國泌尿外科疾病診斷治療指南2007版,小 結(jié),小結(jié),腺性膀胱炎是一種膀胱粘膜組織轉(zhuǎn)化性疾病病因可能為各種慢性刺激因素腺性膀胱炎可能轉(zhuǎn)化為