氣腫性膀胱炎

1、氣腫性膀胱炎,主講人：張智磊,定義,氣腫性膀胱炎（Emphysematous cystitis,EC)是臨床十分少見的膀胱特殊炎癥，是膀胱受產氣細菌的感染，膀胱壁的炎癥病灶內產生大量氣體，氣體增多時，可逸入膀胱腔內，繼而發(fā)生膀胱氣腫。氣體可彌散于膀胱壁內或經破裂的膀胱壁逸出至膀胱內及膀胱外。易發(fā)人群在60-70歲之間，平均年齡在69歲，主要以女性為主（女：男，1.7：1），糖尿病患者占全部病例的2/3，且女性病人更普遍。,病因、病理,

2、危險因素（1）高齡女性（2）糖尿病（低血糖昏迷后尿潴留留置導尿）（3）神經源性膀胱（4）導尿管放置（5）膀胱直腸瘺（6）晚期腎臟疾?。?）下尿路梗阻（8）繼發(fā)手術病變：如膀胱癌、膀胱部分切除術后、子宮全切術后卵巢轉移癌、化膿性睪丸炎行切除術后、刮宮術后等。,,老年女性泌尿生殖道短而寬，與有大量細菌寄居的肛門接近，而且老年女性絕經后泌尿生殖道黏膜發(fā)生退行性變，上皮萎縮，糖原含量減少，乳酸桿菌數量減少，IgA及有機酸分泌減少

3、，局部抗菌能力減低，易發(fā)生泌尿生殖道感染。,,糖尿病、創(chuàng)傷、泌尿系梗阻是本病主要易感因素。目前研究63%的病例同時患有糖尿病，糖尿病患者具有泌尿系感染的傾向，更容易引發(fā)復雜的泌尿系感染，糖尿病可誘發(fā)糖尿病腎病、腎乳頭壞死、腎動脈狹窄以及腎病繼發(fā)的膀胱功能障礙，導致腎和輸尿管膿腫、真菌感染、產氣性感染。泌尿系損傷（包括導尿操作損傷尿道膀胱黏膜）、返流性尿道炎、下尿路梗阻或其他疾病如神經源性膀胱，甚至腸道感染或腹瀉也可誘發(fā)本病。,,導致

4、氣腫性膀胱炎的細菌類型最常見的病原體是大腸桿菌（58%），其他病原體有：克雷伯肺炎桿菌（21%）、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、產氣腸桿菌、奇異變形菌、金黃色葡萄球菌、產氣莢膜狀芽孢桿菌、白假絲酵母菌等。,,病理基礎一般認為是膀胱損傷后致病菌經血行、淋巴管或膀胱上皮進入膀胱壁內或由于膀胱出口梗阻引發(fā)尿潴留導致的繼發(fā)感染致使細菌或真菌生長，而高血糖、高尿糖有利于細菌生長，細菌酵解膀胱壁組織內大量的葡萄糖而產生二氧化碳氣體，形成壁內的氣泡，氣泡潰

5、破后氣體進入膀胱腔內或膀胱外周的漿膜下。氣泡破潰進入膀胱腔內，可形成較大液氣平面；進入膀胱外周時，嚴重時可形成氣腹，雙側膈下可見游離氣體影。尿液一旦發(fā)生逆流，可引起急性氣腫性腎盂腎炎。,機制,目前仍了解甚少。（1）厭氧菌感染導致氣體產生。（2）在尿路中大量糖、蛋白質等發(fā)酵物的排泄。（3）膀胱內壓力升高導致膀胱局部血流下降致使氣體吸收不良。（4）患者免疫力下降。,,對于無糖尿病的患者出現產氣癥狀的解釋: (1)病原體分解蛋白尿

6、患者膀胱內的蛋白質所產生的氣體。（2）是受損的機體反應，包括血管反應和組織內受損的代謝產物。這些受損的組織成為患者產氣的易感因素。目前受損機體反應的多因素系統(tǒng)和糖與蛋白的發(fā)酵理論，還未完全被認可，至今尚未有更好的解釋。,臨床表現,本病臨床癥狀不典型，可有發(fā)熱、血尿、尿潴留、下腹部不適、下腹痛等癥狀，甚至可發(fā)生嚴重敗血癥，合并其他疾病時也可以出現腹瀉等伴隨癥狀為首發(fā)癥狀。53%的病例有典型的泌尿系統(tǒng)感染癥狀，其他的可能表現為下腹痛。最

7、具特征性癥狀是氣尿，但極少見?；咎卣鳛椋合赂共坑|壓痛，累及漿膜時會出現反跳痛。氣量多時可叩診鼓音。在被報道的病例中，7%沒有癥狀，是在治療其他疾病中作腹平片發(fā)現的。,診斷,1.影像學檢查X線透視看到的不規(guī)則低密度影來判斷膀胱內是否有氣體。表現典型時可見膀胱呈“氣抱球”樣及膀胱內液氣平面，氣體較少時易于腸管內氣體影相混淆，出現漏診。B超可以發(fā)現早期膀胱壁改變，到后期可能由于氣體太多，而不能顯示下腹部結構。,,CT是診斷氣腫性膀胱炎的

8、金標準（首選）。(1)較好顯示膀胱壁、膀胱內及膀胱周圍病變的程度和范圍，如增厚程度、氣體范圍、膀胱周圍情況；強化CT可觀察膀胱壁的強化程度、觀察氣體位于膀胱壁內或膀胱外、更清晰顯示膀胱壁內小氣泡及膀胱周圍組織結構。(2)能查出腹部平片不能查出的病例，并可以更準確的確定疾病的程度及嚴重性，其準確性接近100%。 （3）可以鑒別膀胱和結腸瘺管、腸膀胱瘺、腹腔膿腫、鄰近腫物或氣腫性腎盂腎炎。,,CT典型影像：膀胱壁有泡狀氣體影，部分連成

9、串珠狀，膀胱壁外周常有1-1.5cm的氣體帶，膀胱壁內緣毛糙。,,2.膀胱鏡檢查。 （1） 膀胱鏡檢查可直觀觀察膀胱內壁有明顯充血，膀胱黏膜有彌漫性膿苔附著，黏膜層布滿大小不等氣泡呈“泡沫”狀，擠壓可有氣體釋放，對診斷有定性意義。但膀胱鏡檢查有一定創(chuàng)傷性，對重癥患者一般少用。,,（2）膀胱鏡檢查可以發(fā)現類似膀胱出口梗阻等氣腫性膀胱炎的誘發(fā)因素，如發(fā)現膀胱黏膜豆腐渣樣改變，意味著真菌感染。膀胱鏡檢查診斷價值要弱于CT，有時還需要C

10、T或膀胱造影來協(xié)助診斷。血白細胞升高、菌尿、尿中白細胞、紅細胞升高等均有診斷意義。,鑒別診斷,影像上氣腫性膀胱炎表現不典型時應與囊性膀胱炎、腺性膀胱炎、壞疽性膀胱炎等鑒別。（1）囊性膀胱炎表現為膀胱黏膜下散在許多小囊狀透明小體，常與腎盂及輸尿管同時受侵犯，發(fā)病機理可能是炎癥刺激過程中向黏膜下增殖并與上皮分離的上皮細胞團中心發(fā)生退化、分泌液體所形成，尿路造影時可見腎盂、輸尿管及膀胱內許多類似小氣泡的透亮影，CT檢查透亮影，CT值為液性密

11、度。,,（2）腺性膀胱炎病灶好發(fā)于膀胱后壁，也可累及整個膀胱壁，部分可有小囊腫形成，影像表現和囊性膀胱炎相似，腺性膀胱炎可有蛋殼樣鈣化，膀胱外膜層較光滑。（3）壞疽性膀胱炎膀胱壁均勻增厚，內外緣不光滑，膀胱內也可見氣體影，但膀胱多呈縮小狀，膀胱壁內無氣體影。,治療,治療原則：早診斷，早治療。治療的基本環(huán)節(jié)：引流尿液、控制感染。1.用藥前尿液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據結果選擇敏感抗生素，預防敗血癥或毒血癥的發(fā)生。如存在真菌感染應合用抗

12、真菌藥。2.注意尿糖、尿酮體和血糖水平，預防糖尿病酮癥酸中毒。3.對于尿路梗阻和神經源性膀胱患者，應持續(xù)留置導尿使膀胱充分休息。,,4.膀胱沖洗對引流膀胱、減少毒素吸收非常有效，選用0.02%呋喃西林沖洗液。膀胱黏膜下及膀胱周圍氣體，不需要特殊處理，待血糖及感染控制后，會自然消失。5.高壓氧治療對肺炎克雷伯桿菌感染有效。(1)能抑制細菌分泌毒素；,,（2）在進行高壓氧治療時，體內吞噬細胞活動時將產生大量過氧化氫、活性氧、過氧化

13、物。厭氧菌缺乏破壞這些氧化能力極強物質的酶，故容易被氧化殺滅；（3）可使細菌體內某些酶的巰基破壞，使酶失活； （4）同時可提高組織的氧分壓和氧含量，促進毛細血管再生，建立新的側枝循環(huán)，從而改善局部血管、肌肉和末梢神經的缺氧狀態(tài)，使炎癥滲出減少，組織變性及壞死減輕。,,6.手術治療（占10%-20%）適應癥: (1)對藥物治療無效。（2）膿腫累及膀胱以外組織。（3）嚴重的局部壞死性感染。在充分內科治療的情況下，應該實行膀

14、胱壁及膀胱周圍壞死組織的清創(chuàng)、甚至膀胱部分切除術、全膀胱切除術。,預后,（1）氣腫性膀胱炎總死亡率7%，部分氣腫性膀胱炎通過上行性感染，引起更為嚴重的氣腫性腎盂腎炎，而單純性的氣腫性腎盂腎炎死亡率達到50%。（2）重要性：早發(fā)現、早診斷、早治療。 延誤治療有可能導致爆發(fā)性感染、擴散到尿道和腎實質、膀胱壞死破裂甚至死亡。因此氣腫性膀胱炎能夠明顯通過聯合感染增加死亡率。,,（3）外科干預治療作為保守治療無效后的唯一有效治療措施，對控