自身免疫病合并神經(jīng)病變

1、風(fēng)濕性疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷,鄭大一附院風(fēng)濕免疫科 賀玉杰,累及神經(jīng)系統(tǒng)的常見風(fēng)濕病,彌漫性結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,其他,神經(jīng)精神狼瘡,50～60%NPSLE ——起病時(shí)/病程1年內(nèi)40 ～ 50%NP ——疾病活動(dòng)時(shí)發(fā)病可出現(xiàn)在SLE診斷之前,發(fā)病情況,危險(xiǎn)因素,SLE活動(dòng)既往有神經(jīng)精神表現(xiàn)(尤其是認(rèn)知功能障礙和癲癇)抗磷脂抗體（腦血管病、癲癇和舞蹈癥）,精神癥狀38例（22.2%）

2、 意識(shí)障礙31例（18.1%） 癲癇34例（19.9%） 無菌性腦膜炎30例（17.5%） 腦血栓18例（10.5%） 腦出血7例（4.1%） 脊髓受累或截癱13例（7.6%）,,中華內(nèi)科雜志1999；38（10）：681-4,臨床表現(xiàn),癲癇發(fā)作,單一孤立癲癇發(fā)作常見反復(fù)發(fā)作少見（12～22%）死亡率增加反復(fù)發(fā)作率與健康人無異對(duì)無疾病活動(dòng)度患者、免疫抑制劑治療不能阻止反復(fù)發(fā)作或控制復(fù)發(fā)的手段

3、。MRI無病灶或腦電圖無異常時(shí)暫不抗癲癇治療,癲癇發(fā)作,檢查：EEG異常（60-70%）；癲癇樣EEG （24-50%）-預(yù)示癲癇再發(fā)（陽性預(yù)測值73%；陰性預(yù)測值79%） MRI——腦萎縮40%；白質(zhì)損傷50-55%CFS——除外感染,癲癇發(fā)作,回顧性研究1987-1~2005-1146/1200例（12.5%），75例平均隨訪5年癲癇發(fā)作多在SLE發(fā)病第一年內(nèi)再發(fā)與發(fā)作時(shí)間及局

4、灶性癲癇有關(guān),Eur Neurol 2008;59:320-3,,,,,腦血管病,動(dòng)脈粥樣硬化/血栓/栓塞性CVD常見 出血性少見 血管炎性更少見強(qiáng)危險(xiǎn)因素：持續(xù)陽性中高滴度AP、心瓣膜病、高血壓 、老年MRI/DWI；MRA、CTA、血管造影,視神經(jīng)炎,視神經(jīng)炎最常見（多為雙側(cè)）檢查：視野：中心/弓狀缺損眼底鏡檢查：視盤水腫（30-40%）視覺誘發(fā)電位( VEP):檢測雙側(cè)視神經(jīng)損害（癥狀前）眼底熒光造影：

5、血管阻塞性視網(wǎng)膜病變?cè)鰪?qiáng)MRI：視神經(jīng)增強(qiáng)（60-70%）,周圍神經(jīng)病,多為多發(fā)性單周圍神經(jīng)病，少數(shù)為多發(fā)性神經(jīng)炎。周圍神經(jīng)分布區(qū)感覺減退或消失、肌萎縮、無力、腕或足下垂等。癥狀對(duì)稱或不對(duì)稱。,橫貫性脊髓炎,SLE合并脊髓損害少見，由于脊髓血管炎，導(dǎo)致脊髓缺血性杯死、軟化。胸段受累多見表現(xiàn)為雙下肢無力，受損水平以下感覺減退或消失，甚至截癱。本病預(yù)后很差，多繼發(fā)性感染而死亡。,,橫貫性脊髓炎,頭痛,常見-發(fā)病率：32-78%，香港

6、2.8%臨床表現(xiàn)因人而異，緊張性或肌收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。,精神異常,錯(cuò)覺/幻覺區(qū)別——糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的精神病抗核糖體P抗體-敏感性25-27% 特異性75-80% SPECT：灌注不足80-100% SLE相關(guān)的精神異常給予激素及免疫抑制劑血清學(xué)異常及頭影像學(xué)檢查無診斷價(jià)值,認(rèn)知功能障礙,輕中度常見，重度少見3-5% 神經(jīng)心理測試（1 h battery of

7、neuropsychological test,特異性81%，敏感性80%）腦萎縮、WM病變數(shù)目及大小、腦梗死——與認(rèn)知障礙的嚴(yán)重性相關(guān)精神心理學(xué)醫(yī)生會(huì)診,抗核糖體P抗體,陽性率12-28%，特異性抗體其滴度與精神病、抑郁的嚴(yán)重程度、臨床病程相關(guān),2006年國際薈萃分析14個(gè)研究組，1537名SLE患者,,,,,抗P抗體在診斷NP-SLE上作用有限對(duì)區(qū)分各種臨床亞型沒有作用,Arthritis rheum,2006;54(1)

8、:312-324,抗核糖體P抗體,抗神經(jīng)元抗體,血清抗神經(jīng)元抗體對(duì)診斷SLE特異性較高腦脊液中抗神經(jīng)元抗體是診斷NP-SLE的敏感且特異的指標(biāo)腦脊液中抗神經(jīng)元抗體與NP病情活動(dòng)相關(guān),抗磷脂抗體,與舞蹈病、癲癇病、脊髓病、中風(fēng)、認(rèn)知功能不全相關(guān)。IgG型抗心磷脂抗體在NPSLE組（52.4%）與非NPSLE 組（22.7%）有顯著性差異,抗NMDA受體抗體,引起神經(jīng)元非炎癥性壞死NP-SLE血清中陽性率33-50%認(rèn)知障礙、抑郁

9、狀態(tài)相關(guān)CSF中存在,影像學(xué)檢查,CT：無特異性MRI：更敏感PET：代謝和功能性的技術(shù)，活動(dòng)性NPSLE異常率達(dá)100%，非NPSLE的慢性腦損傷也有異常表現(xiàn)SPECT：敏感性較高，陽性率90%,影像學(xué)檢查,MRI,1.白質(zhì)（49%)或白質(zhì)及灰質(zhì)（5%)局灶性高密度影——血管病或血管炎2.白質(zhì)更廣泛融合的高密度影——慢性低灌注損傷3.彌漫性皮層灰質(zhì)病變（12%)——神經(jīng)元成分的免疫反應(yīng)或癲癇后改變4.正常,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)

10、,1999年ACRNPSLE的分類,,Arthritis & Rheum 1999; 599-608,神經(jīng)精神狼瘡治療,甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX,32例NP-SLE發(fā)病15天內(nèi)誘導(dǎo)期：MP1g/dx3d Cy: 0.75g/kg/d iv 1/mX1y→1/3msx1y或 Mp:MP 1g/dx3d iv 1/mx4ms →1/2msx6ms →1/3msx1y,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,,

11、甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX,MP組,,,Cy組,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,甲強(qiáng)沖擊+靜脈CTX,,,2014-05-06,2014-05-25,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷,周圍神經(jīng)病變,多出現(xiàn)于病程早期、多發(fā)性單神經(jīng)根炎最為常見。表現(xiàn)為較大神經(jīng)的混合性運(yùn)動(dòng)及感覺功能異常。,周圍神經(jīng)病變,常累及神經(jīng)包括腓神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)

12、。少數(shù)情況下科呈手套襪樣分布。 Chang RW,Bell CL,Hallet M.Clinical chaacteristics and prognosis of vasculitic mononeuropathy multiplex.Arch Neurol41:618.1984.,中樞神經(jīng)病變,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變較少見、科表現(xiàn)為腦卒中、運(yùn)動(dòng)障礙或腦出血。,肉芽腫性多血管炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷,,

13、神經(jīng)系統(tǒng)受累多病程中出現(xiàn)、一般不為首發(fā)癥狀可有22-50%的病例受累,發(fā)病情況,Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.,周圍神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變是為最常見的單神經(jīng)并發(fā)癥多發(fā)性單神經(jīng)炎是最常見的臨床表現(xiàn)（12%-15%）其次、遠(yuǎn)端對(duì)稱

14、性多神經(jīng)病變（2%）,Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.,Nishino H,Rubino FA,Deremee RA,et al.Neurological involve-ment in Wegener granulomatosis

15、:an analysis of324 consecctive patients at the Mayo Clinc.Ann Neurol33:4,1993.,中樞神經(jīng)病變,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變較少見慢性硬腦膜炎、腦血管炎、垂體受累、腦出血、血栓形成和腦神經(jīng)病變。6-9%的患者可存在顱神經(jīng)病變4%患者可出現(xiàn)腦血管意外,中樞神經(jīng)病變,6-9%的患者可存在顱神經(jīng)病變4%患者可出現(xiàn)腦血管意外，包括大腦或腦干梗死，硬腦膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出

16、血。,Ann Neurol 33:4,1993.,QJM 83:427，1992,中樞神經(jīng)病變,腰穿可排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血大多病例多為小血管受累、因此腦血管造影診斷價(jià)值不高。部分患者可發(fā)現(xiàn)彌漫性腦膜和腦室周圍白質(zhì)病變，可提示存在血管炎。,Ann Neurol 33:4,1993.,Clinc Invest 71:613-615,1993,顯微鏡下多血管炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷,周圍神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變是為最常見與其他血管炎相比、神

17、經(jīng)病變少見,神經(jīng)精神白塞,發(fā)病率10%-25%男性發(fā)病率為女性的2.8倍，且男性患者預(yù)后差，死亡率高發(fā)病年齡在20-40歲，50歲以上的患者診斷該病需慎重BD通常在發(fā)病3-6年后才累及神經(jīng)系統(tǒng)，約6%的患者則以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，極少數(shù)NBD患者可始終沒有皮膚粘膜受累的表現(xiàn),發(fā)病情況,分為實(shí)質(zhì)型(parenchymal NBD)和非實(shí)質(zhì)型(non-parenchymal NBD)前者多表現(xiàn)為腦膜腦炎；后者多表現(xiàn)為靜脈竇血栓形

18、成、動(dòng)脈瘤診斷NBD需排除感染性、腫瘤性疾病或其他系統(tǒng)性疾病后，方可診斷此病若無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、神經(jīng)影像學(xué)或CSF指標(biāo)均正常，僅合并頭痛的BD患者，不能診斷為NBD,NBD分類,,腦干受累：眼肌麻痹、顱神經(jīng)病變、錐體束征和小腦功能障礙大腦半球受累：腦病、偏癱、偏身感覺障礙、癲癇、言語障礙、精神癥狀（包括認(rèn)知功能障礙和精神?。┘顾枋芾郏哄F體束征、平面型感覺障礙及括約肌功能障礙若患者僅有既往病史（如腦外傷、圍產(chǎn)期腦損害或隱

19、匿性腦血管?。┎荒芙忉尩腻F體束征，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可診斷為無癥狀型（靜息型）實(shí)質(zhì)型NBD,實(shí)質(zhì)型NBD,腦卒中癲癇：發(fā)病率較低（2.2-5%），皮層受累少見腦腫瘤樣的NBD：腦干、間腦、基底節(jié)和內(nèi)囊運(yùn)動(dòng)障礙：肌張力障礙、帕金森綜合征和舞蹈癥急性腦膜綜合征視神經(jīng)病變：可單獨(dú)發(fā)生，也可作為實(shí)質(zhì)型NBD的一種表現(xiàn)；可繼發(fā)于視神經(jīng)血管炎或是青光眼和葡萄膜炎的并發(fā)癥脊髓病變無癥狀性和亞臨床神經(jīng)系統(tǒng)受累：MRI T2像上腦室旁或皮質(zhì)下

20、腦白質(zhì)的高信號(hào)，其臨床意義尚不明確,實(shí)質(zhì)型NBD,主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大血管，在NBD患者中約占1/5，又稱血管性NBD,非實(shí)質(zhì)型NBD,腦靜脈竇血栓形成,MRI，T2加權(quán)：腦膜腦炎累及腦干,BD最常見的精神癥狀主要是焦慮、抑郁，這些癥狀與患者潛在的系統(tǒng)性疾病、全身乏力、軀體功能惡化和社交障礙有關(guān)，而不是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接受累精神障礙或認(rèn)知功能障礙可單獨(dú)作為NBD的早期表現(xiàn)。一些患者表現(xiàn)為注意力和記憶力下降、額葉功能受損，缺乏積

21、極性及人格改變。語言、計(jì)算、視空間、抽象能力及解決問題的能力相對(duì)保留,其他臨床表現(xiàn)-精神癥狀和認(rèn)知功能障礙,頭痛是BD患者最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，高達(dá)70%的患者可出現(xiàn)頭痛10%患者出現(xiàn)頭痛是由于神經(jīng)系統(tǒng)受累，但70%BD的頭痛屬原發(fā)性頭痛綜合征（偏頭痛和緊張型頭痛）BD的系統(tǒng)性癥狀加重可以誘發(fā)或加重頭痛，另外約2.7%的患者出現(xiàn)頭痛與葡萄膜炎有關(guān),NBD的其他臨床表現(xiàn)-頭痛,實(shí)質(zhì)型NBD患者常表現(xiàn)為腦干病變，并可向上累及一側(cè)丘腦和基

22、底節(jié)，有時(shí)也可同時(shí)累及雙側(cè)丘腦和基底節(jié)病灶在T2相上表現(xiàn)為高信號(hào)，可強(qiáng)化，且常伴有水腫治療后病灶可縮小，甚至在低場強(qiáng)MRI可以完全消失彌漫性腦膜腦炎患者的額顳葉皮層下白質(zhì)以及下丘腦，在T2相上有時(shí)呈現(xiàn)為高信號(hào),NBD影像學(xué)特點(diǎn),,,原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,PACNS的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn),Calabrese and Mallek in 1988 :全面實(shí)驗(yàn)室及臨床檢查不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；腦血管造影和（或）組織病理活檢證實(shí)的病變；

23、排除其他疾?。合到y(tǒng)性血管炎或可繼發(fā)這種血管造影和病理學(xué)特征的其他疾病。,PACNS的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn),Birnbaum and Hellmann in 2009 ：PACNS：組織活檢證實(shí)血管炎 PACNS可能診斷：缺乏病理證實(shí)，基于血管造影的常見表現(xiàn)結(jié)合CSF檢查及神經(jīng)癥狀，符合PACNS，排除其他類似疾病。,,,,,,Medicine.Volume 94, Number 21, May 2015.,類風(fēng)濕關(guān)

24、節(jié)炎神經(jīng)系統(tǒng)病變,發(fā)病情況,合并周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變患者占全部RA患者的0.5%-30%進(jìn)行3年的隨訪、明確存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷占總9%周圍神經(jīng)病變多見,多發(fā)性周圍神經(jīng)病變,主要分為多發(fā)性單神經(jīng)病、混合型感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病、遠(yuǎn)端型感覺周圍神經(jīng)病。多為急性起病、臨床表現(xiàn)為受損神經(jīng)分布區(qū)或肢體遠(yuǎn)端感覺異常如疼痛、灼燒感等肌電圖檢查：運(yùn)動(dòng)潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢,小纖維神經(jīng)病,主要表現(xiàn)為灼燒感、針刺樣疼痛、麻木感、緊縮感也可以表現(xiàn)為自主神

25、經(jīng)功能紊亂,嵌壓性周圍神經(jīng)病,發(fā)病率1% 臨床表現(xiàn)：腕管綜合征、胸出口綜合征跗管綜合征等,干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損傷,最常見的腺體外表現(xiàn)發(fā)病率22%-76%20%可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變,發(fā)病情況,Br J Rheumatol 29:21,1990Ann Rheum Dis 60:875,2001,周圍神經(jīng)病變,研究顯示:可出現(xiàn)33%周圍神經(jīng)病變、單只有10%可以出現(xiàn)癥狀感覺神經(jīng)病變可能表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)存在周圍神經(jīng)病變者，約25

26、%可出現(xiàn)自主神經(jīng)或顱神經(jīng)病可表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎、感覺性神經(jīng)病變、脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根病變。,[1]J Neurol Neurosurg Psychiatry57:983,1994[2]Arch Neurol 63:1612,2006,中樞神經(jīng)病變,最具特征性是三叉神經(jīng)病變，視神經(jīng)發(fā)生率0-30%可侵犯大腦半球、基底節(jié)、小腦等可表現(xiàn)為中風(fēng)、多發(fā)性硬化、認(rèn)知功能障礙、腦炎、橫貫性脊髓炎。其中、認(rèn)知功能障礙最為常見。,風(fēng)濕性疾病累及