轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的熱點問題

1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)要點,浙江省臺州醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū) 梁軍波 陳海嘯,分型,,,,,AO分型：,Evans 分型：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型,,,AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指：后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指：后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反

2、轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。,如何提高手術(shù)療效？該注意哪些問題？,,一、尖頂距問題,以往傳統(tǒng)觀點認(rèn)為：拉力螺釘應(yīng)位于股骨頭、頸的下部，并適當(dāng)偏后，這樣螺釘?shù)陌殉至Ω鼜?qiáng)。但是現(xiàn)在認(rèn)為拉力螺釘?shù)睦硐胛恢迷谡齻?cè)位上均應(yīng)位于股骨頭、頸的中央，尖端應(yīng)置于軟骨下骨10mm以內(nèi),,,,1995年，耶魯大學(xué)的Baumgaertner等提出了尖頂距（Tip-Apex Distance，TAD）的概念。通

3、過標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片上螺釘尖與股骨頭中軸線頂點之間的距離來評價拉力螺釘?shù)奈恢?TAD的測量,,TAD的意義,研究提示：TAD大于25mm，內(nèi)固定失敗的發(fā)生率明顯升高（螺釘切出）推薦TAD小于25mm現(xiàn)在有的學(xué)者要求TAD小于10mm，螺釘固定才是確切的,二、關(guān)注“Z”字效應(yīng),股骨頸內(nèi)兩枚螺釘固定時，由于承受負(fù)荷的不同，一枚承受張力負(fù)荷，一枚抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)其中一枚退出時，另一枚就可能會穿透股骨頭,“Z”字效應(yīng),,術(shù)后3月,術(shù)前,術(shù)后,,再

4、次術(shù)后,Park SY, Yang KH, Yoo JH, Yoon HK, Park HW. The treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail. J Trauma. 2008 Oct;65(4):852-7.,如何消除“Z”字效應(yīng),,,,,,三：股骨外側(cè)壁不完整不可選用髖螺釘（DHS）,外

5、側(cè)壁不完整的骨折主要指反轉(zhuǎn)子間骨折和橫行的轉(zhuǎn)子間骨折，包括外側(cè)壁冠狀位骨折線的骨折髖螺釘（DHS）的拉力作用主要依靠完整的外側(cè)壁作為支點，使骨折端靠近。而外側(cè)壁不完整則失去阻擋，股骨近端外移，股骨干內(nèi)移,,,Mayo Clinic的Haidukeych等的研究表明：DHS治療反轉(zhuǎn)子骨折，失敗率高達(dá)50%,Palm等對214例轉(zhuǎn)子間骨折用4孔135°的DHS進(jìn)行治療，外側(cè)壁完整者168例僅3%（5）術(shù)后6月內(nèi)進(jìn)行再次手術(shù)，而4

6、6例伴外側(cè)壁骨折者22%（10）進(jìn)行了再次手術(shù)（p<0.001）Palm認(rèn)為:術(shù)前或術(shù)中外側(cè)壁骨折者應(yīng)用DHS是不恰當(dāng)?shù)模肄D(zhuǎn)子間骨折的分類以及內(nèi)固定的選擇都應(yīng)該考慮外側(cè)壁的完整性,,,術(shù)前,術(shù)后第1天,,,,術(shù)后44天,術(shù)后70天,盡管鎖定DHS鋼板和95°DCS可進(jìn)行軸向加壓，修復(fù)外側(cè)壁的部分穩(wěn)定性，但對于更復(fù)雜的轉(zhuǎn)子間骨折結(jié)果并不確切，因此Haidukewych仍不主張應(yīng)用目前比較統(tǒng)一的意見：對于外側(cè)壁不完整

7、的骨折，髓內(nèi)釘優(yōu)于DHS,四、不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定,不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)力負(fù)荷主要由內(nèi)固定來承受髓內(nèi)釘在生物力學(xué)上具有優(yōu)勢，更靠近重心，力臂較短。髓內(nèi)釘能更可靠地對抗沿股骨距傳導(dǎo)的應(yīng)力，并可防止股骨干內(nèi)移,,存在單純小轉(zhuǎn)子骨折不能視為不穩(wěn)定骨折，很多三部分四部分骨折仍存在一主要骨折線可承受壓縮應(yīng)力后內(nèi)側(cè)骨折塊具體多大才會影響力學(xué)穩(wěn)定性目前仍不確定。但當(dāng)你對此心存疑慮時，使用髓內(nèi)釘顯然更加可靠,四種不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨

8、折,反轉(zhuǎn)子骨折,轉(zhuǎn)子間橫行骨折,,,四部分骨折伴后內(nèi)側(cè)大塊骨折塊,骨折延伸至轉(zhuǎn)子下,,現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：對于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，釘板系統(tǒng)（DHS）和髓內(nèi)釘都可取得良好的效果，并沒有顯著差異，但DHS的并發(fā)癥更少；而對于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)釘則更有優(yōu)勢,五、重視股骨干的前弓,正常成人股骨干呈前弓弧形，上下股骨干軸之間成170°股骨干中段的髓腔在橫斷面上并不位于股骨中央，而位于偏前側(cè)。隨著年齡增大，骨質(zhì)疏松加重，骨皮質(zhì)變薄。而中

9、段骨皮質(zhì)的變薄也通常以前側(cè)為主。因此，老年患者髓腔的前弓往往更加明顯。,如果不注意這一問題，或選用曲率半徑較大的髓內(nèi)釘，則很容易導(dǎo)致股骨前側(cè)皮質(zhì)穿孔或疼痛,,,,,,,,髓內(nèi)釘理想的曲率半徑應(yīng)小于2m當(dāng)插入髓內(nèi)釘遇到明顯阻力時，應(yīng)先拍攝股骨遠(yuǎn)端側(cè)位片，而不可用錘子敲擊，以免造成醫(yī)源性骨折、穿孔。以PFNA為例，進(jìn)針方向正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜進(jìn)針(PFNA6外展角)，側(cè)位應(yīng)稍向前（股骨干前弓）。,六、經(jīng)大轉(zhuǎn)子的髓內(nèi)釘進(jìn)針點應(yīng)稍偏內(nèi)側(cè),以P

10、FNA為例，標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)針點正位位于大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3。,,但是受患者軟組織（肥胖者更甚）和手術(shù)鋪巾影響，擴(kuò)髓鉆的插入、擴(kuò)髓以及髓內(nèi)釘插入等操作都會使大轉(zhuǎn)子頂點的開口逐漸擴(kuò)大并外移。因此，為了對抗這種變化，進(jìn)針點應(yīng)更偏內(nèi)側(cè)一些。否則容易導(dǎo)致近折端內(nèi)翻和股骨頭內(nèi)拉力螺釘位置偏高。,,,七、骨折復(fù)位前不可擴(kuò)髓,由于股骨近端均為松質(zhì)骨，且近段髓腔粗大，很難同股骨干骨折一樣，通過擴(kuò)髓和髓內(nèi)釘來進(jìn)行復(fù)位。在股骨近端開口后再用骨折復(fù)位

11、工具或髓內(nèi)釘來調(diào)整骨折位置，這幾乎是不可能的。,,一般推薦應(yīng)用牽引床，充分肌松后，在C臂下閉合復(fù)位，如復(fù)位困難，可經(jīng)皮或有限切開，在小轉(zhuǎn)子處放置骨鉤，或經(jīng)皮置入斯氏針作為操縱桿，也可用持股鉗復(fù)位骨折。無需剝離骨膜或去除血腫。復(fù)位骨折后再行擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘。,,,,,八、注意髓內(nèi)釘插入的方向，不要使用榔頭,髓內(nèi)釘插入方向應(yīng)與股骨上段縱軸一致（順導(dǎo)針），如過度成角插入，會使近端開口呈橢圓形，而近折端的髓內(nèi)釘位置則會偏外。（PFNA外展6

12、76;）徒手插入，適當(dāng)來回旋轉(zhuǎn)，但不可使用榔頭敲擊。擴(kuò)髓直徑大于髓內(nèi)釘直徑1mm，并確保達(dá)到預(yù)定深度。,九、避免近端骨折塊內(nèi)翻與骨折端分離,大轉(zhuǎn)子頂點與股骨頭中心應(yīng)位于同一水平，如股骨頭中心在大轉(zhuǎn)子頂點下方，則骨折為內(nèi)翻位；增加了螺釘切出股骨頭以及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險若復(fù)位后骨折端處于分離狀態(tài)，應(yīng)力將全部由內(nèi)固定承擔(dān)，在內(nèi)固定薄弱處容易發(fā)生斷裂,,,十、如骨折軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，必須鎖入遠(yuǎn)端螺釘,不穩(wěn)定骨折建議選用長髓內(nèi)釘，并在遠(yuǎn)端交鎖。