超聲內鏡臨床應用講稿

1、超聲內鏡的臨床應用 Endoscopic Ultrasonography（EUS）,車 筑 萍 貴醫(yī)附院內鏡中心,概述,超聲內鏡屬介入性超聲診斷技術，是指將超聲探頭安置在內鏡頂端，既可通過內鏡直接觀察消化道腔內形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學結構特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，

2、從而進一步提高了內鏡和超聲的診斷水平。,概述,超聲內鏡診斷技術，是將超聲探頭引入人體腔道，從內部直接顯示病變的圖像，由于探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術，明顯提高圖像分辨率，發(fā)現(xiàn)細小病灶 安置在內鏡頂端，既可通過內鏡直接觀察消化道腔內形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學結構特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，由于探頭接近病變，避免腹壁及腸道氣體干擾，從而提高了對病變的診斷水平。,,由于超聲探頭距病變部

3、位近，無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用了較高頻率的超聲波，因而獲得較清晰的圖象，充分發(fā)揮了內鏡和體外超聲的優(yōu)勢，特別對消化道表淺病灶或細小病灶的顯示遠優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。,,EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤的診斷及術前TNM分期、甚至肺癌的分期、后縱隔淋巴節(jié)以及胃腸道周圍腫塊定性檢查的強有力手段，以及胰膽疾病進一步診斷的重要影像學檢查。同時，超聲內鏡引導下的抽吸術（FNA）、膽管造影術、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術、與ER

4、CP結合的管腔內超聲（IDUS），把診斷提高到細胞學甚至組織學水平。 因此，腔內超聲作為醫(yī)學超聲中的“前沿”地位已無可非議。,EUS分類：,按應用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。按掃描方式分為線陣式超聲內鏡和環(huán)形掃描超聲內鏡。按探頭運動方式分為電子觸發(fā)式和機械旋轉式。按器械結構分為纖維超聲內鏡、電子超聲內鏡、多普勒超聲內鏡、三維立體超聲內鏡等。,電子超聲鏡,,超聲微探頭 超聲微探頭帶氣囊,,超聲微探頭 超聲

5、微探頭帶氣囊,,超聲掃描的分類,,機械掃描(Mechanical Scanning),電子掃描(Electrical Scanning),,,,,,,,,,,,,,,EUS的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥：,⒉⒈適應癥,1．消化道惡性腫瘤的TN分期。2．粘膜下病變。3. 胰膽系疾病。4．其他疾?。何甘改c潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。,⒉ ⒉禁忌癥和并發(fā)癥,與普通內鏡相似，另由于超聲內鏡較粗，前端硬

6、性部較長，在消化道狹窄時須十分謹慎。超聲內鏡檢查時間較長，應考慮病人耐受性。,EUS所示正常消化管壁結構,正常顯示五層回聲結構。第一層高回聲帶，相當于黏液與上皮分 界面，表達淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當于黏膜固有層，表達深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當于粘膜下層，表達黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面,,第四層低回聲帶，相當于固有肌層，表達固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當于漿膜（或纖維膜

7、）表達漿膜層與漿膜下脂肪。,,,,胃腸壁的五層結構：,黏膜層,深部黏膜層,黏膜肌層,黏膜下層,固有肌層,漿膜層,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,mucosa (m),mucosal muscle (mm),proper muscle (pm),submucosa (sm),Serosa (s),正常食道 正常胃壁,EUS臨床應用,對消化道腫瘤的術前TN分期的應用 在消化道腫瘤的局部分期。

8、 EUS是最有價值的檢查手段，眾所周知，TNM腫瘤分期方案已廣泛地應用于手術后消化道腫瘤的病理學檢查，而手術前由于受到臨床影像學檢查精密度的限制，臨床TNM分期方案尚未在臨床上普遍應用。,,惡性腫痛的手術前準確TNM分期對制定合理的治療方案和選擇最佳的手術方法及判斷其預后有重要的指導意義。Lightdale報道，T準確率為80-92%，N準確率為68-78%，T1和T2分期的準確率比T3、T4為低。,腫瘤的浸潤深度T分期：,T1：低回聲

9、影局限在前3層內；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。,,,消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷),T─Tumor 腫瘤N─Lymph Node 淋巴結M─Metastasis 遠處轉移,胃全層侵犯 食管全層侵犯,食管腫瘤的診療,,,T2腫瘤,FREQ:7.5MHz,EUS對食管腫瘤診斷的正確性,,,,T1T2T3T

10、4N0N1Total,n11096270110122269739,,,T(%)85809291--85,N(%)----619179,(Souquet et al., 1994),EUS與CT對食管腫瘤診斷的比較,,TN,n254256,,,EUS(%)8874,CT(%)5954,,(Souquet et al., 1994),胃淋巴瘤 Borrmann

11、IV型胃癌,黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤,FREQ:12MHz,EUS引導下穿刺活檢：,FREQ:7.5MHz,FREQ:12MHz,,,脂肪瘤,第四回聲層(固有肌層),,腫瘤的N分期,EUS判斷淋巴結良惡性的標準良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻的強回聲，直徑<1.Ocm。惡性：邊界清楚、圓形，內為不均勻的低回聲。對任何區(qū)域淋巴結轉移都被定為N1，而遠處的淋巴結轉移則被認為是M1。,胃癌淋巴結轉移,影響N分期

12、的主要因素,（1）衡量分期準確性的標準是外科手術結果，但外科本身就存在不完全性（2）嚴重的腫瘤狹窄，使超聲不可能掃描腫瘤全長；（3）較小的轉移性淋巴結缺少特征性聲像圖表現(xiàn)，而腫大的炎性淋巴結很難與轉移性淋巴結鑒別。所以進行EUS引導下穿刺活檢可以得到病學的明確診斷。,遠處轉移(M分期),由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm， 因此對遠處轉移與否需進行CT或MRI等檢查。,對粘膜下腫瘤的診斷和鑒別,粘膜下

13、腫瘤：由于其表面有正常粘膜、內鏡下活檢難以獲得陽性結果，EUS則能準確區(qū)分消化道壁內占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準確判斷腫瘤的大小，還可準確判斷腫瘤的位置與管壁的起源層次。,,來源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；來自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等；囊腫為邊界清楚無回聲區(qū)；脂肪瘤為強回聲影；,,異位胰腺回聲則介于強回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長。,食道平滑肌瘤,食道粘

14、膜肌層平滑肌瘤,脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤,胃平滑肌瘤 十二指腸息肉,異位胰腺,膽囊結石的診斷,膽囊中高回聲的邊緣顯示膽結石與鈣化現(xiàn)象,,,FREQ:7.5MHz,FREQ:7.5MHz,十二指腸球部隆起病變,,肝臟,前壁外壓為肝臟,肝臟,十二指腸球部后壁外壓,幽門竇脂肪瘤,,,脂肪瘤,第三回聲層(粘膜下層),FREQ:7.5MHz,EUS在胰膽系疾病中的應用,將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測到胰腺和肝外膽道。據(jù)

15、報道己證實對胰腺癌的診斷和分期非常準確，總準確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。,,EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈和左腎。對于直徑<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可診斷。 因此EUS對早期胰腺癌的診斷有重大意義 。,,在十二指腸掃查時能顯示十二指腸壁和胰腺的關系、門靜脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、腹主動脈。

16、 因此、EUS能顯示胰前方被膜是否受累、周圍淋巴結及肝十二指腸韌帶淋巴結是否轉移、門靜脈是否受波及累征象。這些均為評價胰腺癌手術切除的可能性提供了有價值的參考意見。,,腸系膜上動脈脈,腸系膜上靜脈,,,主動脈,下腔靜脈靜脈,,,總膽管,胰管,腸系膜上靜脈,下腔靜脈靜脈,,,,主動脈,門靜脈,總膽管,膽囊,肝臟,胰頭,,胰管,門靜脈,總膽管,肝臟,,,腸系膜上靜脈靜脈,門靜脈,總膽管,胰頭,肝動脈,胃十二指腸動脈,總膽

17、管,肝臟,,,胃十二指腸動脈,,十二指腸水平部,十二指腸降部,十二指腸球部,十二指腸竇后壁,,,,主動脈,肝靜脈,下腔靜脈,,,,脾動脈,肝動脈,主動脈脈,左腎,左腎上腺,,,,,胰體,胰管,左腎靜脈,胰頸部,主動脈,肝臟,脾靜脈脈,肝動脈,,,,,,,,肝臟臟,膽囊,胃后壁,胃底部,主動脈,正常胰腺,↖,脾靜脈,↖,胰腺,↖,,胰尾,胰島細胞瘤,↗,胰島細胞瘤,EUS對胰腺炎的診斷,慢性胰腺炎於超聲內鏡檢查的

18、特徵：,胰管的改變 ─胰管?3mm ─高回音管壁 ─不規(guī)則胰管胰腺實質改變 ─圖像不均 ─高回音間隔 ─高回音點 ─小的低回音區(qū),FREQ:7.5MHz,,胰腺腫瘤的診療,,肝門靜脈,腫瘤,總膽管,胰腺頭部,,,,,,,正常圖像,膽囊,,FREQ:7.5MHz,不同方法對胰腺腫瘤診斷的比較,,所有腫瘤n%腫瘤<3cmn%,,,,,ERCP183914185,CT2377453

19、53,,US267695859,,EUS3339463100,(Rosch, 1994),不同方法對胰腺腫瘤分期的比較,,T分期準確度n%N分期準確度n%,,,,CT35499847,,US35376935,,EUS1688523574,(Rosch, 1994),前腸來源的神經(jīng)內分泌腫瘤,直徑多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指腸壁內，其中，胰腺內分泌

20、腫瘤胰島素瘤根據(jù)患者已有的臨床癥狀及一些血液生化檢測，臨床雖已可基本明確診斷，但傳統(tǒng)的影像學檢查(US，CT，MRI)在手術前定位和分辨小腫瘤方面仍欠滿意。EUS則在這方面有所突破。,,通過十二指腸或胃壁仔細觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤及其他胃腸道神經(jīng)內分泌腫瘤術前的重要定位工具。文獻報道：EUS對體表超聲和CT檢查陰性的胰腺內分泌腫瘤，其陽性檢出率可達89%，檢出腫瘤最小直徑為0.5CM。,膽道疾病,對膽總管結石有高度準確性

21、，其敏感性及特異性超過90%。明顯優(yōu)于CT、US，對于ERCP不能發(fā)現(xiàn)的小結石，EUS可以探查到。EUS對壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻蚀_率87%。N分期80％。,,對于梗阻性黃疸，若 US或CT不能明確診斷時可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質，若為腫瘤，可同時進行腫瘤分期診斷及超聲內鏡引導下穿刺針吸活檢。,超聲探頭對膽管結石的診斷,UM-4R(20MHz)

22、,,結石,管內超聲檢查(IDUS):,膽管造影(ERC):,FREQ:20MHz,,,膽管造影(ERC)??管內超聲(IDUS)??,,,,,?5mm(n=11)56110,? 10mm(n=3)3030,?15mm(n=1)1010,總共60%96100%150,(Ueno et al, 1997),結石大小,不同方法對膽管結石(大小)診斷的比較,,不同方法對

23、膽管結石(數(shù)量)診斷的比較,,膽管造影(ERC)? 正確?管內超聲(IDUS)? 正確?,,,,1(n=15)681-15-,3(n=2)11--2-,(Ueno et al, 1997),結石數(shù)目,,,,5(n=1)1---1-,2(n=7)151-7-,4(n=1)-1--1-,總共58%9152

24、100%0260,膽管系統(tǒng)腫瘤的診療,FREQ:7.5MHz,FREQ:20MHz,FREQ:7.5MHz,,腫瘤,胰腺頭部,膽囊,,,,EUS引導下穿刺活檢：,,,不同方法對總膽管腫瘤診斷的比較,,腫瘤?20mmn%腫瘤?20mmn%Total n%,,,,,,EUS12100910021100,US433558943,CT4336671048,ERCP

25、12100910021100,Angio4338891257,(Tanaka, 1998),,超聲探頭對膽管腫瘤浸潤的診斷,管內超聲診斷(IDUS)纖維肌層層漿膜下層漿膜層,病理診斷,纖維肌層1,漿膜下層4,漿膜層26,,準確度：84.6%,UM-4R(20MHz),(Inui et al., 1998),EUS對胃食管靜脈曲張的診斷,曲張靜脈通常于第2、3層中可見低回聲影像呈橢

26、圓形和長形，第1、2層之間有時可見低回聲小圓形影像為紅色征的擴張小靜脈。硬化治療后，則原曲張靜脈腔的低回聲變?yōu)楦呋芈晠^(qū)。,食道靜脈曲張,,EUS在皮革胃中的診斷價值,皮革胃 系一特殊類型進展期胃癌，即彌漫浸潤型Borrmann IV胃癌、胃鏡診斷較為困難腫瘤組織多呈彌漫性浸潤生長，先累及粘膜下層，再沿胃凹壁周圍浸潤擴散，早期粘膜形態(tài)學缺乏特異性變化，易與胃炎相混淆。,,EUS檢查則可發(fā)現(xiàn)胃壁不規(guī)則明顯增厚，層次結構彌漫性破壞，主要位于

27、黏膜下層和固有肌層，而黏膜層及黏膜肌層尚完整，說明病變系沿著粘膜下浸澗生長。,淋巴瘤及胃癌,超聲內鏡在大腸疾病中的應用,,直腸腫瘤的診療,浸潤到漿膜層的T3腫瘤,,直腸內病變 組織,,FREQ:7.5MHz,,黏膜下層病變的診療：大腸癌,FREQ:7.5MHz,FREQ:12MHz,EUS引導下穿刺活檢：,FREQ:7.5MHz,直腸,乙狀結腸,黏膜下層腫瘤,,,,CTx2 NEG,,EUS的前景,EUS安全性較高