調(diào)整雙相障礙的治療

1、雙相障礙的治療,山東省精神衛(wèi)生中心唐濟(jì)生,目錄,2,一、雙相障礙基本概念,二、雙相障礙的治療原則,三、雙相譜系障礙（BSD）,四、安全性和監(jiān)測(cè),一、雙相障礙基本概念,一種復(fù)雜的，可以出現(xiàn)心境障礙復(fù)發(fā)和復(fù)燃的精神障礙心境發(fā)作：抑郁、躁狂、輕躁狂、混合病程：快速循環(huán)、超級(jí)和超節(jié)律循環(huán)、非快速循環(huán)共?。簭?qiáng)迫、精神病性癥狀、焦慮、沖動(dòng)控制障礙、物質(zhì)濫用治療：用于一個(gè)階段的治療可能惡化另一個(gè)階段,3,雙相障礙的內(nèi)涵,（一）單次發(fā)作的躁狂

2、癥（二）復(fù)發(fā)性躁狂癥（三）典型的雙相障礙（躁狂及抑郁均發(fā)作過(guò)）（四）環(huán)型性心境障礙 即臨床上的以上診斷，處理的原則均同雙相,4,（一）臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，誤診率高（二）發(fā)作更頻繁（三）治療更困難（指阻斷其發(fā)作循環(huán)）（四）自殺風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差（五）識(shí)別率低，規(guī)范治療率更低,5,雙相障礙的臨床特點(diǎn)（與抑郁癥比較）,雙相障礙的生物學(xué)基礎(chǔ),神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂5-HT缺乏是雙相障礙的素質(zhì)標(biāo)記NE異常是雙相障礙的狀態(tài)標(biāo)記 即

3、5-HT↓NE↑→ 躁狂 NE↓→ 抑郁神經(jīng)內(nèi)分泌因素HPA軸功能紊亂HPT軸功能不足，尤其是女性患者，難治性及快速循環(huán)型可能存在臨床的甲狀腺功能低下,6,雙相障礙的發(fā)病率,雙相障礙的終生（和12個(gè)月）患病率估算值雙相Ⅰ型：0.6（0.4）%雙相Ⅱ型：0.4（0.3）%閾下雙相障礙：1.4（0.8）%加拿大關(guān)于精神健康和福祉的社區(qū)健康調(diào)查（CCHS1.2%）在移民人群中的患病率顯著性降低（

4、vs非移民）與精神健康方面的專業(yè)人士聯(lián)絡(luò)的可能性顯著性的降低,7,雙相障礙的影響,即便在雙相障礙緩解的患者：自尊顯著性低于對(duì)照組患者自尊顯著性高于病情緩解的MDD患者自殺：終生自殺企圖發(fā)生率較高-BDⅠ患者：36.3%-BDⅡ患者：32.4%自殺成功率：0.4%年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：有自殺企圖后1年護(hù)理費(fèi)用是無(wú)自殺企圖的2倍以上,8,雙相障礙的影響,工作障礙：EMBLEM（加拿大情緒和焦慮治療網(wǎng)絡(luò)）研究：基線時(shí)69%的患者有嚴(yán)

5、重的工作障礙，兩年后這個(gè)比例降為41%UNITE全球調(diào)查：只有1/3的雙相障礙患者在職工作心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)：與心臟停搏前的物質(zhì)濫用和較差的依從性有關(guān)在以非典型抗精神病藥物進(jìn)行治療的患者中，經(jīng)常去門診就診的患者（1次/月）心臟停搏的風(fēng)險(xiǎn)較低,9,疾病的病程,大約1/3的患者伴有混合性發(fā)作在首次躁狂發(fā)作的53名患者中：一年隨訪期間>50%的患者經(jīng)歷過(guò)心境障礙的復(fù)發(fā)（至事件發(fā)生的平均時(shí)間7.9個(gè)月）在對(duì)其進(jìn)行過(guò)25年隨訪的21

6、9名患者中：BDⅠ型患者中心境發(fā)作的平均持續(xù)時(shí)間：13周,10,雙相Ⅰ型及Ⅱ型的區(qū)別,Ⅰ型Ⅱ型的癥狀區(qū)別是躁狂的程度，Ⅱ型僅有輕躁狂發(fā)作Ⅰ型的遺傳傾向更大Ⅰ型的發(fā)作頻率更高治療的重點(diǎn)：Ⅰ型是躁狂，Ⅱ型是抑郁抗抑郁治療對(duì)Ⅰ型更易轉(zhuǎn)相，更易成快速循環(huán)型,11,雙相Ⅰ型及Ⅱ型的區(qū)別,12,,,,,,,,,,,,,,,躁狂,輕躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 環(huán)性 環(huán)性心雙相情感雙相情感情感變化人格境障礙障礙II型 障

7、礙I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,,,目錄,13,一、雙相障礙基本概念,二、雙相障礙的治療原則,三、雙相譜系障礙（BSD）,四、安全性和監(jiān)測(cè),二、雙相障礙的治療原則,綜合治療原則：包括藥物治療、物理治療、心理治療及家庭和危機(jī)干預(yù)等。長(zhǎng)期治療原則：緩解急性期癥狀

8、 阻斷反復(fù)發(fā)作病程急性期治療：控制癥狀，縮短病程，要點(diǎn)是治療要充 分，病情緩解要徹底，通常要6-8周。鞏固治療期：防止癥狀復(fù)燃，促進(jìn)功能恢復(fù)，抑郁發(fā)作4-6個(gè)月，躁狂發(fā)作要2-3個(gè)月3、維持治療期：防止復(fù)發(fā)，從第2次發(fā)作緩解后即應(yīng)給于維持治療，要求2-3年或相當(dāng)于2-3個(gè)循環(huán)周期。（三）患者及家屬共同參與原則：對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育共同參與治療及防止復(fù)發(fā)。,14,雙相障礙

9、藥物治療的原則及抗抑郁藥物的應(yīng)用,凡是雙相障礙必須以心境穩(wěn)定劑治療為主躁狂發(fā)作可合用抗精神病藥物，氯硝西泮等抑郁發(fā)作：輕型抑郁——心境穩(wěn)定劑，可不用抗抑郁藥。重度抑郁或病程大于4周者可合用抗抑郁劑雙相Ⅰ型抑郁盡量不合并用抗抑郁藥雙相Ⅱ型抑郁，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)者要合并抗抑郁劑抗抑郁劑最好選用轉(zhuǎn)躁作用輕者，如部分SSRI類（帕羅西汀除外），TCA轉(zhuǎn)躁作用強(qiáng)，盡量不用。雙相Ⅰ型的抑郁不要長(zhǎng)期抗抑郁藥維持治療，以抑郁發(fā)作為主的雙相Ⅱ型

10、可以長(zhǎng)期抗抑郁藥維持,15,CANMAT,CANMAT——加拿大情緒和焦慮治療網(wǎng)絡(luò)(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)2013更新臨床關(guān)注 yatham,et al.Bipolar,2013 Feb;15(1):1-44,16,證據(jù)水平,一級(jí)證據(jù)：薈萃分析或二個(gè)雙盲研究（DB），包含一個(gè)安慰劑組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）二級(jí)證據(jù)：至少一項(xiàng)DB-RCT,包含安慰

11、劑或活性藥物對(duì)照組三級(jí)證據(jù)：前瞻性非對(duì)照試驗(yàn)，包含有10個(gè)或更多的受試者四級(jí)證據(jù)：軼事報(bào)導(dǎo)或?qū)＜乙庖?jiàn),17,治療建議,一線：1級(jí)或2級(jí)的證據(jù)+臨床支持，用于療效和安全性評(píng)價(jià)二線：3級(jí)或以上的證據(jù)+臨床支持，用于療效和安全性評(píng)價(jià)三線：4級(jí)或以上的證據(jù)+臨床支持，用于療效和安全性評(píng)價(jià)不推薦：1級(jí)或2級(jí)的證據(jù)，但缺乏療效,18,急性期治療推薦,19,（一）雙相障礙躁狂急性期治療,總體上沒(méi)有大的改變鋰鹽、丙戊酸鹽和一些非典型抗精神病

12、藥物仍然是其一線治療藥物新增一線治療建議 -單獨(dú)治療：阿塞那平、帕利哌酮ER、雙丙戊酸鈉ER -輔助治療：阿塞那平注：ER——緩釋制劑,20,躁狂急性期藥物治療,21,躁狂發(fā)作的藥物治療,審查一般原則，評(píng)估用藥情況評(píng)估安全性，確定治療方案，中斷抗抑郁劑，找出醫(yī)學(xué)原因，中斷咖啡因、酒精和非法物質(zhì)，行為策略/節(jié)律，健康教育。開(kāi)始：優(yōu)化治療（評(píng)估依從性）一線藥物治療：鋰鹽/雙丙戊酸鈉、非典型抗精神病藥

13、物或合用增加/更換治療以其他一線藥物替代現(xiàn)有治療/增加二線或三線藥物/ECT增加新的/實(shí)驗(yàn)性的藥物左乙拉西坦、氨磺必利、葉酸、美金剛、左迪平、美西律、降鈣素、苯妥因等,22,（二）雙相抑郁Ⅰ型治療,鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平單獨(dú)治療，以及奧氮平+SSRI和鋰鹽或雙丙戊酸鈉+SSRI/安非他酮仍然是其一線治療藥物增加了新的治療方案：-新增二線治療建議：-魯拉西酮單獨(dú)治療-魯拉西酮或拉莫三嗪+鋰鹽或雙丙戊酸鈉-不建議：-單

14、獨(dú)治療：齊拉西酮-輔助治療：齊拉西酮、左乙拉西坦,23,雙相Ⅰ型抑郁急性期的藥物治療,24,雙相Ⅰ型抑郁的治療程序,審查一般原則，評(píng)估用藥情況評(píng)估安全性，確定治療方案，行為策略/節(jié)律，健康教育。開(kāi)始：優(yōu)化治療（評(píng)估依從性）一線藥物治療：鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平等以其他一線藥物替代現(xiàn)有治療/增加二線或三線藥物/ECT增加新的/實(shí)驗(yàn)性的藥物普拉克索輔助治療、托吡酯、氯胺酮、阿莫菲尼、利魯唑、時(shí)間療法等,25,抗抑郁藥在雙相抑郁

15、患者治療中的作用如何？,這個(gè)問(wèn)題是精神病學(xué)最受爭(zhēng)議的問(wèn)題之一抗抑郁藥（AD）是雙相抑郁最為常用的治療藥物 臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為AD有效但是，越來(lái)越多的臨床研究數(shù)據(jù)并不支持其具有此作用評(píng)價(jià)AD（主要是輔助治療）用于雙相抑郁急性期的薈萃分析AD較安慰劑具有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)性趨勢(shì)目前大多數(shù)陰性結(jié)果的雙相抑郁AD研究中，采用的是帕羅西汀,26,AD在雙相抑郁患者治療中的作用,結(jié)論和建議1.SSRIs（帕羅西汀除外）和安

16、非他酮可以和心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用于雙相抑郁急性期的一線短期治療2.應(yīng)避免使用TCA和文拉法辛，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)增加躁狂轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)3.抗抑郁藥不應(yīng)用于當(dāng)前混合性發(fā)作或有快速循環(huán)病史的患者4.不推薦采用抗抑郁藥物進(jìn)行單獨(dú)治療,27,（三）雙相Ⅱ型抑郁 急性期的藥物治療,28,雙相Ⅱ型障礙的維持治療,29,不推薦：加巴噴丁,抑郁發(fā)作的臨床特征是否會(huì)為雙相Ⅱ型患者治療決策提供更多信息？,在抑郁發(fā)作過(guò)程中經(jīng)常伴有混合性的輕躁狂癥狀

17、在雙相Ⅱ型患者和雙相Ⅰ型患者中的發(fā)生率分別為70%和66%在雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作時(shí)，也常常能觀察到的精神病癥狀目前用于指導(dǎo)雙相Ⅱ型患者精神病性抑郁發(fā)作治療的信息少之又少臨床經(jīng)驗(yàn)和MDD研究表明：可能需要使用抗精神病藥物，單獨(dú)治療或與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療,30,（四）雙相障礙的維持治療,鋰鹽、拉莫三嗪、丙戊酸鹽、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑和利培酮長(zhǎng)效注射劑以及齊拉西酮仍然為一線治療藥物新增三線治療建議： -單獨(dú)治療：阿塞那平

18、 -輔助治療：阿塞那平,31,雙相障礙的維持治療-依從性,32,雙相障礙的維持治療-依從性,患者不依從可能導(dǎo)致以下結(jié)果（升高）： -發(fā)作頻率（特別是抑郁發(fā)作） -住院風(fēng)險(xiǎn) -急診風(fēng)險(xiǎn) -曠工 -短期失能 -人工補(bǔ)償金,33,緩解與復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素,癥狀緩解和恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素-白種人-既往躁狂發(fā)作史-良好的社會(huì)功能-門診治療-對(duì)生活無(wú)所謂滿意或不滿意,疾病非穩(wěn)定/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)

19、測(cè)因素-近期物質(zhì)濫用障礙史-早期語(yǔ)言受辱史-女性-首次抑郁發(fā)作較晚-非典型癥狀（心境不一致的精神病癥狀）-發(fā)作間殘留癥狀-快速循環(huán)、不工作或社交損害-單獨(dú)生活或與家人一起生活,34,（五）特殊人群-女性,經(jīng)期綜合癥/經(jīng)期心境惡劣障礙（PNS/PMDD）：經(jīng)前情緒異?？赡艽碇嗟陌Y狀性和復(fù)發(fā)傾向的表型與健康對(duì)照組相比，BDⅡ型女性患者中度到重度PNS/PMDD發(fā)生率更高患有慢性骨盆痛和子宮內(nèi)膜異位癥的女性更可能患

20、有BD，并且其生活質(zhì)量可能更差,35,（五）特殊人群-女性,預(yù)測(cè)：進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃椭笇?dǎo)是雙相障礙治療的重要部分 -應(yīng)該包括：仔細(xì)審查風(fēng)險(xiǎn)和獲益，以及當(dāng)前正在監(jiān)測(cè)的治療方案妊娠：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）更新了有關(guān)妊娠和哺乳期使用的精神病藥物的用藥建議（WWW.motherisk.org）,36,（五）特殊人群-女性,產(chǎn)后-將雙相障礙與重度抑郁癥（MDD）區(qū)分開(kāi)來(lái)比較困難，因?yàn)槿狈μ厥獾暮Y查工具-輕躁狂癥狀通?？?/p>

21、在產(chǎn)后早期出現(xiàn)，但由于經(jīng)常被忽略常常導(dǎo)致被臨床誤診為MDD絕經(jīng)-絕經(jīng)過(guò)度期女性由于抑郁癥狀的就診可能會(huì)顯著性地增加，而情緒正常的就診會(huì)有所減少,37,（五）特殊人群-兒童和青少年,兒科雙相障礙完整的治療方案不在此討論兒童和青少年雙相障礙的表現(xiàn)和診斷仍存在爭(zhēng)議-越來(lái)越高的開(kāi)支和診斷費(fèi)用與穩(wěn)定的流行病發(fā)病率相矛盾，從而導(dǎo)致在某些臨床領(lǐng)域的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能不夠系統(tǒng)-爭(zhēng)議主要集中在嚴(yán)重性、慢性、和無(wú)發(fā)作易激惹的年輕患者中-導(dǎo)致DSM-5

22、診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出：“破壞性情緒失調(diào)障礙”(DMDD),38,（五）特殊人群-老年人,有研究稱：雙相躁狂急性/混合期的老年患者有更多的快速循環(huán)史，更少的自殺企圖以及更少的嚴(yán)重性躁狂和精神病性癥狀，但在抑郁癥狀方面與其他患者沒(méi)有差別與年齡相當(dāng)?shù)膶?duì)照組相比，雙相障礙的老年患者糖尿病、吸煙、社交不愉快目前專門針對(duì)雙相障礙老年患者的藥物治療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)仍然較為少見(jiàn),39,（五）特殊人群-伴有共病的患者,CANMAT共病工作組報(bào)告發(fā)表于2012年-

23、為心境障礙和共病精神疾病和其他疾病的患者治療提供詳細(xì)信息大約1/3的患者同時(shí)患有>1種普通疾病-很多疾病都可能導(dǎo)致雙相障礙的病程更差雙相障礙患者精神疾病共病發(fā)生率-焦慮障礙，46%-物質(zhì)濫用障礙，67%注意缺陷多動(dòng)癥，18%,40,目錄,41,一、雙相障礙基本概念,二、雙相障礙的治療原則,三、雙相譜系障礙（BSD）,四、安全性和監(jiān)測(cè),三、雙相譜系障礙（BSD）DSM-5指的是“未分類的雙相障礙”,目前給出治療建議仍然

24、較為困難 -目前哪些障礙應(yīng)歸于此類，醫(yī)學(xué)界仍未達(dá)成共識(shí) -幾乎完全沒(méi)有合理設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)有關(guān)診斷的穩(wěn)定性目前仍不確定 -在很多患者中既有可能是雙相Ⅰ型也有可能是雙相Ⅱ型的前驅(qū)癥狀,42,雙相譜系障礙（BSD）流行病學(xué),在普通人群中，閾下雙相障礙的終生發(fā)病率為：1.4-2.4%，在臨床人群中也常見(jiàn) ->35%的重度抑郁發(fā)作也滿足閾下輕躁狂的終生標(biāo)準(zhǔn)與

25、只有重度抑郁發(fā)作的患者相比，同時(shí)患有閾下輕躁狂的患者具有很多雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型的臨床癥狀 -發(fā)作年齡低 -抑郁發(fā)作頻率高 -自殺企圖多 -共病率高,43,雙相譜系障礙（BSD）治療,由于缺乏合理的臨床試驗(yàn)，無(wú)法向BSD患者提供具體的治療建議臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)以下情況制定具體的治療方案 -疾病癥狀 -疾病病程 -既

26、往治療療效 -家族病史心境障礙治療中亟待解決的問(wèn)題 -闡明BSD的性質(zhì)，并確定BSD的最佳治療方案，因?yàn)樵诤芏郙DD患者中也可能存在閾下雙相狀況,44,目錄,45,一、雙相障礙基本概念,二、雙相障礙的治療原則,三、雙相譜系障礙（BSD）,四、安全性和監(jiān)測(cè),四、安全性和監(jiān)測(cè),在既往版本的指南中提出了如何開(kāi)展實(shí)驗(yàn)研究和對(duì)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行隨訪的建議以及隨訪策略雙相障礙和其某些治療方法可能增加

27、 -共病風(fēng)險(xiǎn) -心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（過(guò)重/肥胖、糖尿病、代謝綜合癥、血脂異常）在基線時(shí)應(yīng)進(jìn)行完整的醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)室研究，并對(duì)患者的體重變化和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),46,安全性和監(jiān)測(cè),國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟（ISBD, International Society for Bipolar Disorders ）一致推薦進(jìn)行一般性安全性監(jiān)測(cè)，以及對(duì)單個(gè)藥物進(jìn)行特定監(jiān)測(cè)對(duì)雙相障礙進(jìn)行的全球調(diào)查（n=1300）

28、 在與主要醫(yī)療服務(wù)人員交流中發(fā)現(xiàn)，大部分患者并未進(jìn)行安全性參數(shù)監(jiān)測(cè) ≤30%進(jìn)行體重和血壓測(cè)量 ≤ 5%進(jìn)行了體檢或血液檢測(cè),47,安全性和監(jiān)測(cè),雙相障礙藥物治療的安全性和耐受性對(duì)48項(xiàng)雙相障礙或精神分裂癥的RCT進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與利培酮相比： -喹硫平：同時(shí)伴有顯著性焦慮降低，坐立不安降低，以及錐體外系癥狀降低 -奧氮平：同時(shí)伴有體重升高