雙相情感障礙的診治

1、雙相情感障礙的診治,,基本信息：,又 稱 ： 雙相情感障礙 英文名稱 ：bipolardisorder，BP 英文別稱： Bipolaraffectivedisorder 就診科室 ：精神心理科 常見(jiàn)癥狀 ：抑郁發(fā)作，躁狂發(fā)作，混合發(fā)作 傳染性 ： 無(wú),雙極性,概述,雙相障礙屬于心境障礙的一種類型，指既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作的一類疾病。研究發(fā)現(xiàn)，躁狂發(fā)作前往往有輕微和短暫的抑郁發(fā)作，所以多數(shù)學(xué)者認(rèn)為躁狂發(fā)作就是

2、雙相障礙，只有抑郁發(fā)作的才是單相障礙。DSM-IV中將雙相障礙分為兩個(gè)亞型（DSM-5沿用）：1、雙相I型指：有躁狂或混合發(fā)作及重性抑郁發(fā)作。2、雙相II型指：有輕躁狂及重性抑郁發(fā)作，無(wú)躁狂發(fā)作。,,值得注意的是，雙相抑郁未引起臨床醫(yī)生足夠重視，有報(bào)道37%的雙相抑郁患者被誤診為單相抑郁，長(zhǎng)期使用抗抑郁藥治療，從而誘發(fā)躁狂、快速循環(huán)發(fā)作，使發(fā)作頻率增加。,雙面性,病因：,雙相障礙病因未明，生物、心理與社會(huì)環(huán)境諸多方面因素參與其發(fā)病

3、過(guò)程（生物--心理--社會(huì)）。1、生物學(xué)因素主要涉及遺傳、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)再生等方面；2、與雙相障礙關(guān)系密切的心理學(xué)易患素質(zhì)是環(huán)性氣質(zhì)。3、應(yīng)激性生活事件是重要的社會(huì)心理因素。,,然而，以上這些因素并不是單獨(dú)起作用的，目前強(qiáng)調(diào)遺傳與環(huán)境或應(yīng)激因素之間的交互作用、以及這種交互作用的出現(xiàn)時(shí)點(diǎn)在雙相障礙發(fā)生過(guò)程中具有重要的影響。,雙相障礙最常見(jiàn)的前驅(qū)癥狀：,1、角色功能損害2、精力下降3、易疲勞4、睡眠減少5、過(guò)分敏

4、感6、警惕性增高7、心境改變,,8、哭叫9、精力增多10、憤怒或發(fā)脾氣11、注意下降12、思維集中困難13、抑郁或悲傷14、焦慮或煩惱,雙相障礙常見(jiàn)的前驅(qū)癥狀群：,指患者首次輕躁狂或躁狂發(fā)作前出現(xiàn)的不典型的、輕度的精神、行為及認(rèn)知癥狀，包括：1、輕躁狂癥狀群2、抑郁癥狀群3、輕微精神病性癥狀4、焦慮/恐懼癥狀群5、沖動(dòng)控制障礙癥狀群6、物質(zhì)濫用綜合征7、不符合輕躁狂/躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。,文獻(xiàn)報(bào)道：,在德國(guó)多

5、家醫(yī)院實(shí)施雙相障礙的研究發(fā)現(xiàn)，躁狂發(fā)作前驅(qū)期主要是輕躁狂狀態(tài)的表現(xiàn)：1、感覺(jué)精力充沛，85.7%2、思維聯(lián)想快， 78.6%3、激越 ， 76.2%4、話多， 71.4%5、睡眠需要減少，71.4%,,抑郁發(fā)作的前驅(qū)期表現(xiàn)主要有：1、心情郁悶，83.0%2、活力下降，81.0%3、易勞累， 78.6%4、乏力， 76.2%5、失眠， 6

6、6.7%,,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1、前驅(qū)期癥狀的出現(xiàn)與后續(xù)情感障礙的發(fā)作存在顯著相關(guān)性。2、抑郁發(fā)作前驅(qū)期癥狀持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于躁狂發(fā)作前驅(qū)期癥狀的持續(xù)時(shí)間。3、情緒不穩(wěn)定、怪異想法和精神病性因子分在發(fā)病前后均有顯著性差異。,,加拿大和荷蘭的長(zhǎng)期隨訪研究表明：1、父母患雙相障礙，子女精神障礙的終身患病率可達(dá)八成左右，包括雙相障礙、抑郁癥和焦慮癥。2、雙相障礙的發(fā)病還與環(huán)境因素有關(guān)，例如童年早期受到虐待、生活應(yīng)激事件、缺乏社會(huì)支持

7、，都是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。,國(guó)際期刊《EBioMedicine》（廣州腦科-林康廣）,研究發(fā)現(xiàn)：1、研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)三年對(duì)雙相障礙臨床超高危人群的系統(tǒng)研究，證實(shí)雙相障礙患者存在疾病前驅(qū)期，出現(xiàn)神經(jīng)影像學(xué)和認(rèn)知功能的改變，為預(yù)防和干預(yù)提供了靶點(diǎn)和依據(jù)。2、核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)這些早期患者的額葉腦區(qū)等處的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，與認(rèn)知功能損害有關(guān)。3、雙相障礙是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過(guò)程，很多患者早在8、9歲時(shí)即可出現(xiàn)雙相障礙的早期輕微癥狀，包括：興奮好動(dòng)、

8、焦慮抑郁、輕微精神病性癥狀如偏執(zhí)觀念等，但還沒(méi)達(dá)到精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易被忽視。,臨床表現(xiàn)：,雙相障礙的臨床表現(xiàn)按照發(fā)作特點(diǎn)可以分為：1、抑郁發(fā)作2、躁狂發(fā)作3、混合發(fā)作,抑郁發(fā)作,,1.抑郁發(fā)作,雙相抑郁發(fā)作與單相抑郁發(fā)作的臨床癥狀及生物學(xué)異常相似而難以區(qū)分，雙相抑郁因表現(xiàn)不典型往往被忽視。正確診斷雙相抑郁障礙是合理治療的前提。兩者的治療方案及預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在明顯差異，兩者的差異主要表現(xiàn)在，如下：,（1）人口學(xué)特征：,①性別

9、 單相抑郁女性患病率幾乎是男性的2倍，但在雙相障礙患者中性別差異不明顯；②年齡 發(fā)病年齡高峰期15-19歲，首次多為抑郁發(fā)作，往往一至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。雙相障礙發(fā)病年齡明顯早于單相抑郁癥，尤其是25歲以前起病的首發(fā)抑郁是雙相抑郁的重要預(yù)測(cè)因素；③家族史 家系調(diào)查和雙生子研究已經(jīng)證實(shí)雙相障礙的家族聚集性，與單相抑郁相比，雙相障礙（尤其是雙相I型）患者的家系傳遞與遺傳因素的關(guān)系更密切。,（2）抑郁發(fā)作的特征 ：

10、,①病程特點(diǎn) 與單相抑郁相比，雙相抑郁起病較急，病程較短，反復(fù)發(fā)作較頻繁；②癥狀特征 雙相抑郁區(qū)別于單相抑郁的癥狀特征包括情緒的不穩(wěn)定性、易激惹、精神運(yùn)動(dòng)性激越、思維競(jìng)賽/擁擠、睡眠增加、肥胖/體重增加、注意力不集中、更多的自殺觀念和共病焦慮及物質(zhì)濫用（煙草、酒精、毒品等）。,抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）,核心癥狀至少2條：1、心境低落。2、興趣和愉快感喪失。3、精力減低或過(guò)度疲勞。,,其他常見(jiàn)（附加）癥狀至少2條：

11、1、思維或注意的能力降低2、自我評(píng)價(jià)和自信降低3、自罪觀念和無(wú)價(jià)值感4、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越5、自傷、自殺觀念或行為6、睡眠障礙7、食欲改變/伴體重變化符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的臨床相持續(xù)存在2周以上。,輕、中、重度的標(biāo)準(zhǔn)：,輕度：2條典型癥狀+2條其他癥狀參考社會(huì)功能：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù)。中度：2條典型癥狀+4條其他癥狀參考社會(huì)功能：工作、社交、家務(wù)都相當(dāng)困難。重度：3條典型癥狀+4條其他癥狀（出現(xiàn)精神

12、病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作）。,躁狂發(fā)作,2.躁狂發(fā)作,（1）心境高漲： 自我感覺(jué)良好，整天興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開，具有一定的感染力，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣的歡笑。有的患者盡管心境高漲，但情緒不穩(wěn)，變幻莫測(cè)，時(shí)而歡樂(lè)愉悅，時(shí)而激動(dòng)暴怒。部分患者則以憤怒、易激惹、敵意為特征，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但常常很快轉(zhuǎn)怒為喜或馬上賠禮道歉。,,,（2）思維奔逸： 反應(yīng)敏捷，思潮洶涌，有很多的計(jì)劃和目標(biāo)，感到自己舌頭在和思想賽跑，言語(yǔ)

13、跟不上思維的速度，言語(yǔ)增多，滔滔不絕，口若懸河，手舞足蹈，眉飛色舞，即使口干舌燥，聲音嘶啞，仍要講個(gè)不停，信口開河，內(nèi)容不切實(shí)際，經(jīng)常轉(zhuǎn)換主題；目空一切，自命不凡，盛氣凌人，不可一世。,,,（3）活動(dòng)增多： 精力旺盛，不知疲倦，興趣廣泛，動(dòng)作迅速，忙忙碌碌，愛(ài)管閑事，但往往虎頭蛇尾，一事無(wú)成，隨心所欲，不計(jì)后果，常揮霍無(wú)度，慷慨大方，為了吸引眼球過(guò)度修飾自己，嘩眾取寵，專橫跋扈，好為人師，喜歡對(duì)別人頤指氣使，舉止輕浮，常出入娛樂(lè)場(chǎng)所，招

14、蜂引蝶。,,,（4）軀體癥狀： 面色紅潤(rùn)，雙眼炯炯有神，心率加快，瞳孔擴(kuò)大。睡眠需要減少，入睡困難，早醒，睡眠節(jié)律紊亂；食欲亢進(jìn)，暴飲暴食，或因過(guò)于忙碌而進(jìn)食不規(guī)則，加上過(guò)度消耗引起體重下降；對(duì)異性的興趣增加，性欲亢進(jìn)，性生活無(wú)節(jié)制。,,（5）其他癥狀： 注意力不能集中持久，容易受外界環(huán)境的影響而轉(zhuǎn)移；記憶力增強(qiáng)，紊亂多變；發(fā)作極為嚴(yán)重時(shí)，患者極度的興奮躁動(dòng)，可有短暫、片段的幻聽，行為紊亂而毫無(wú)目的指向，伴有沖動(dòng)行為；也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，

15、有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及思維不連貫等癥狀，稱為譫妄性躁狂。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。,,（6）輕躁狂發(fā)作： 躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)較輕者稱為輕躁狂，患者可存在持續(xù)至少數(shù)天的心境高漲、精力充沛、活動(dòng)增多、有顯著的自我感覺(jué)良好，注意力不集中、也不能持久，輕度揮霍，社交活動(dòng)增多，性欲增強(qiáng)，睡眠需要減少。有時(shí)表現(xiàn)為易激惹，自負(fù)自傲，行為較莽撞，但不伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。對(duì)患者社會(huì)功能有輕度的影響，部分患者有時(shí)達(dá)不到影響社會(huì)功能的程度。一般人常不

16、易覺(jué)察。,躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-5）,核心癥狀：在持續(xù)至少1周的時(shí)間內(nèi)，幾乎每一天的大部分時(shí)間里，有明顯異常的、持續(xù)性的高漲、擴(kuò)張或心境易激惹，或異常的、持續(xù)性的活動(dòng)增多或精力旺盛（或如果有必要住院治療，可短于1周）,附加癥狀：DSM-5,1、自尊心膨脹或夸大。2、睡眠的需求減少。（例如，僅僅睡了3小時(shí)，就感到休息好了）3、比平時(shí)更健談或有持續(xù)講話的壓力感。4、意念飄忽或主觀感覺(jué)到思維奔逸。5、自我報(bào)告或被觀察到的隨境轉(zhuǎn)移

17、。（即，注意力太容易被不重要或無(wú)關(guān)的外界刺激所吸引）6、有目標(biāo)的活動(dòng)增多（工作或上學(xué)時(shí)的社交，或性活動(dòng)）或精神運(yùn)動(dòng)性激越（即，無(wú)目的、無(wú)目標(biāo)的活動(dòng)）。7、過(guò)度地參與那些結(jié)果痛苦的可能性高的活動(dòng)（例如，無(wú)節(jié)制的購(gòu)物，輕率的性行為，愚蠢的商業(yè)投資）。,3.混合發(fā)作,指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，臨床上較為少見(jiàn)。通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生。例如，一個(gè)躁狂發(fā)作的患者突然轉(zhuǎn)為抑郁，幾小時(shí)后又再?gòu)?fù)躁狂，使人得到“混合”的印象

18、。但這種混合狀態(tài)一般持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)較快轉(zhuǎn)入躁狂相或抑郁相。混合發(fā)作時(shí)躁狂癥狀和抑郁癥狀均不典型，容易誤診為分裂情感性障礙或精神分裂癥。,附加：伴有精神病性癥狀（臨床常見(jiàn)）,1、存在幻覺(jué)和妄想，但不應(yīng)該有典型精神分裂癥的幻覺(jué)和妄想。2、即不應(yīng)該有不可能或與文化不相應(yīng)的妄想，評(píng)論性幻聽。3、常見(jiàn)有夸大、鐘情、被害妄想。,存在精神病性癥狀的合理解析,1、詳細(xì)了解患者的生長(zhǎng)、發(fā)育、家庭教育史。2、了解精神病性癥狀存在的牢固性和出現(xiàn)的

19、頻率3、了解精神病性癥狀與情感癥狀是否有合理聯(lián)系4、深入了解患者對(duì)精神病性癥狀的內(nèi)心體驗(yàn)。5、結(jié)合患者實(shí)際情況合理分析存在的精神病性癥狀。,檢查：,1、通過(guò)體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）排除可能由軀體疾病或物質(zhì)依賴所致的雙相障礙。2、部分雙相障礙患者（尤以女性）可能有甲狀腺功能減退，因此應(yīng)做甲狀腺功能測(cè)定。3、對(duì)過(guò)度興奮及進(jìn)食不好者應(yīng)注意水、鹽代謝及酸堿平衡的了解。4、心理學(xué)測(cè)試、神經(jīng)生化、神經(jīng)電生理和腦影像學(xué)等輔助檢查結(jié)果可

20、供參考。5、在治療過(guò)程中進(jìn)行藥物血濃度測(cè)定，以保證療效、監(jiān)測(cè)毒副反應(yīng)及治療依從性。,診斷：,雙相障礙的診斷主要應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，比較相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)而確定。典型病例診斷一般不困難。目前國(guó)際上通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有ICD-10、SCID和DSM-5。但任何一種診斷標(biāo)準(zhǔn)都難免有其局限性，而密切地臨床觀察，把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點(diǎn)，進(jìn)行科學(xué)的分析是臨床診斷的可靠基礎(chǔ)。,雙相Ⅰ型障礙

21、診斷要求：（DSM-5）,A、至少一次符合了躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。B、這種心境障礙嚴(yán)重到足以導(dǎo)致顯著的社交或職業(yè)功能的損害，或必須住院以防傷害自己或他人，或存在精神病性特征。C、這種發(fā)作不能歸因于某種物質(zhì)（例如：濫用的毒品、藥物、其他治療）的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。,,D、這種躁狂和重性抑郁發(fā)作的出現(xiàn)不能用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙、或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙來(lái)更好地解釋。,雙相

22、Ⅱ型障礙診斷要求：,A、至少一次符合了輕躁狂發(fā)作和至少一次重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。B、從未有過(guò)躁狂發(fā)作。C、這種輕躁狂和重性抑郁發(fā)作的出現(xiàn)不能用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙、或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙來(lái)更好地解釋。D、抑郁期和輕躁狂期的頻繁交替所致的抑郁癥狀或不可預(yù)測(cè)性，引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。,治療：1.治療原則,（1）個(gè)體化治療原則

23、 需要考慮患者性別、年齡、主要癥狀、軀體情況、是否合并使用藥物、首發(fā)或復(fù)發(fā)、既往治療史等多方面因素，選擇合適的藥物，從較低劑量起始，根據(jù)患者反應(yīng)滴定。治療過(guò)程中需要密切觀察治療反應(yīng)、不良反應(yīng)以及可能出現(xiàn)的藥物相互作用等及時(shí)調(diào)整，提高患者的耐受性和依從性。（2）綜合治療原則 應(yīng)采取藥物治療、物理治療、心理治療和危機(jī)干預(yù)等措施的綜合運(yùn)用，提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺、改善社會(huì)功能和生活質(zhì)量。,,（3）長(zhǎng)期治療原則 由于雙相障礙

24、幾乎終身以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作的頻率遠(yuǎn)較抑郁障礙為高，因此應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療原則。急性期治療目的是控制癥狀、縮短病程；鞏固期治療目的是防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)；維持期治療目的在于防止復(fù)發(fā)、維持良好社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量。,藥物治療(基礎(chǔ)治療),2.藥物治療(基礎(chǔ)),1、最主要的治療藥物是抗躁狂藥碳酸鋰和抗癲癇藥（丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等），它們又被稱為心境穩(wěn)定劑。2、對(duì)于有明顯興奮躁動(dòng)的患者，可以合并抗精神病藥物，包括經(jīng)

25、典抗精神病藥氟哌啶醇和非典型抗精神病藥：奧氮平、喹硫平、利培酮、齊拉西酮、阿立哌唑等。3、嚴(yán)重的患者可以合并改良電抽搐治療。對(duì)于難治性患者，可以考慮氯氮平合并碳酸鋰治療。治療中需要注意藥物不良反應(yīng)和相互作用。,,4、對(duì)于雙相抑郁患者，原則上不主張使用抗抑郁藥物，因其容易誘發(fā)躁狂發(fā)作、快速循環(huán)發(fā)作或?qū)е乱钟舭Y狀慢性化。5、對(duì)于抑郁發(fā)作比較嚴(yán)重甚至伴有明顯消極行為者、抑郁發(fā)作在整個(gè)病程中占據(jù)絕大多數(shù)者以及伴有嚴(yán)重焦慮、強(qiáng)迫癥狀者可以考慮

26、在心境穩(wěn)定劑足量治療的基礎(chǔ)上，短期合并應(yīng)用抗抑郁藥，一旦上述癥狀緩解，應(yīng)盡早減少或停用抗抑郁藥。,3.物理治療,急性重癥躁狂發(fā)作、伴有嚴(yán)重消極的雙相抑郁發(fā)作或難治性雙相障礙可采用改良電抽搐（MECT）治療，但應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。對(duì)于輕中度的雙相抑郁發(fā)作可考慮重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療。,預(yù)防,1、隨訪研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥物治療已康復(fù)的患者在停藥后的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，且雙相障礙的復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁障礙，分別為40%和30%。2、服用鋰