透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估及治療

1、血液透析患者營養(yǎng)不良機制、評估及治療,廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科董偉,血透患者營養(yǎng)不良,大規(guī)模營養(yǎng)測定結(jié)果表明超過1/3血液透析患者存在著中度到重度營養(yǎng)不良同時血透患者營養(yǎng)不良與死亡危險性密切相關(guān),營養(yǎng)不良患者死亡率增加,血液透析患者營養(yǎng)評估,飲食調(diào)查和日記,對患者蛋白質(zhì)及能量攝入最直接評估方法推薦患者定期進行3天飲食記錄，然后經(jīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師對其飲食蛋白質(zhì)含量及能量攝入進行評估,蛋白質(zhì)相當?shù)目偟尸F(xiàn)率,PNA或蛋白質(zhì)分解代謝率間接反映患

2、者蛋白質(zhì)攝入及分解狀況公式：PNA=C0/[25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)]+0.168只有氮平衡時PNA才能代表每日蛋白攝入量nPNA要求至少大于1.0,白蛋白,血清白蛋白是臨床上有效的反應MD患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標透析前或穩(wěn)定的白蛋白水平代表內(nèi)臟的蛋白質(zhì)儲存透析開始時或維持性透析患者血清白蛋白水平可以預測患者死亡危險度目標水平：40g/L（2006KDOQI）慢性炎癥狀態(tài)使血白蛋白水平作為特異性營

3、養(yǎng)指標受到限制,白蛋白預測死亡危險度,血肌酐水平,血肌酐也是臨床上有效的反應MD患者蛋白質(zhì)、能量營養(yǎng)狀態(tài)的指標透前血肌酐=攝入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-內(nèi)源性肌酐降解小于10mg/dl時需進行營養(yǎng)不良評估當內(nèi)源性肌酐不能被大量清除時，低水平肌酐提示飲食蛋白質(zhì)攝入減少和/或骨骼肌中量減少,血肌酐預測死亡危險度,血清膽固醇水平,透析前或穩(wěn)定的膽固醇水平是判斷透析患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的有用指標當患者膽

4、固醇水平小于150-180mg/dl時，需要全面評估患者營養(yǎng)狀態(tài)血清膽固醇是MHD患者死亡率的獨立預測因子與死亡率關(guān)系呈“U”型曲線（5.2-7.8mmol/l）,其他評估指標,SGA：主觀綜合性營養(yǎng)評估法，通過體重、飲食變化，消化道癥狀，皮下脂肪、肌肉情況來判定患者營養(yǎng)等級雙能X線皮褶厚度上臂周徑,透析患者營養(yǎng)不良機制,透析不充分，尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥反應胃排空障礙代謝性酸中毒透析過程中丟失過多其他：蛋白尿、咀

5、嚼障礙等,系統(tǒng)性炎癥,引起胃腸蠕動減少、胃液分泌減少、味覺改變，以至影響食欲蛋白分解增加蛋白質(zhì)能量消耗增加胰島素抵抗使蛋白質(zhì)合成下降,代謝性酸中毒,導致支鏈氨基酸氧化增加、蛋白質(zhì)降解、蛋白質(zhì)合成減少糾正目標值：HCO3-大于22mmol/l,透析過程丟失過多,每次透析游離氨基酸丟失約10-12g左右每次透析葡萄糖丟失約12-26g左右每次透析蛋白質(zhì)丟失0.6-1.4g高通量透析器丟失氨基酸及葡萄糖量越大復用透析器由于膜通

6、透性增加，將丟失更多蛋白,透析患者營養(yǎng)推薦量,營養(yǎng)不良干預對策,充分透析糾正代謝性酸中毒改善炎癥狀態(tài)營養(yǎng)指導增加營養(yǎng)物質(zhì)補充適當使用胃腸動力藥左旋肉堿的使用,飲食指導,常見食品蛋白質(zhì)含量表,,單位：克/100克,營養(yǎng)物質(zhì)補充,對于長時間不能依靠攝食來滿足蛋白質(zhì)及能量的MD患者需接受營養(yǎng)支持治療在給予營養(yǎng)支持治療前，應充分評估患者營養(yǎng)狀況口服營養(yǎng)補充制劑如口服營養(yǎng)制劑仍不充分時可考慮鼻飼透析過程中胃腸外營養(yǎng),左旋肉堿