腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)管理ppt課件

1、腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)管理,,,隨著腎小球?yàn)V過(guò)率下降（GFR）而蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）發(fā)生率增加這一情況會(huì)持續(xù)到維持性透析開(kāi)始后。接受腹膜透析的患者不僅存在高PEW的發(fā)生率，同時(shí)證據(jù)顯示不良營(yíng)養(yǎng)狀況與患者生存率和腹膜透析技術(shù)生存率的降低以及住院率的增加相關(guān)。,營(yíng)養(yǎng)不良相當(dāng)普遍,?在瑞典ESRD患者中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)44%?在韓國(guó)CAPD患者中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)45%；?英國(guó)CAPD患者

2、，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率41%?意大利CAPD患者，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率42%?我國(guó)的患者，發(fā)生率為 40%,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估常用方法,體檢主觀全面評(píng)定（subjective global assessment,SGA）體格測(cè)量白蛋白/前白蛋白生物電阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）標(biāo)準(zhǔn)化總氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（Normalized Protein Equivalent of Total N

3、itrogen Appearance,nPNA）,體檢,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最好的起點(diǎn)就是仔細(xì)進(jìn)行體檢。提示PEW的體征包括顳肌、骨間肌、股四頭肌、三頭肌等肌群的消耗以及皮下脂肪的丟失。,主觀全面評(píng)定（subjective global assessment,SGA）,主觀全面評(píng)定是一個(gè)結(jié)合了患者病史信息（體重改變、膳食攝入、胃腸道癥狀和功能受損情況）和體檢信息的臨床工具。病史: 體重、飲食、消化道癥狀、功能損害體檢：皮下脂肪厚度、肌肉

4、萎縮程度、水腫分級(jí)：營(yíng)養(yǎng)良好、輕度/中度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,體格檢測(cè),體重體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）：反映人體脂肪水平，BMI=BW (kg)/身高（m）2上臂圍皮褶厚度,白蛋白/前白蛋白,血清白蛋白是慢性腎臟?。–KD）或ESRD患者常用的營(yíng)養(yǎng)測(cè)量指標(biāo)，其局限性在于白蛋白是一種負(fù)性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，故炎癥反應(yīng)時(shí)其也會(huì)降低，因此低白蛋白并不能可靠區(qū)分PEW和炎癥。前白蛋白是白蛋白的前體，具有更短的半

5、衰期是更靈敏反應(yīng)內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)備變化的指標(biāo)，但其具有與Alb類似的缺點(diǎn)，如急慢性炎癥的存在使血清前 白蛋白作為特異的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)受到限制,生物電阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）,生物電阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）是一種用來(lái)分析人體成分的技術(shù)，可分析人體總水分量，也可以分析人體瘦體組織和脂肪組織成分量。缺點(diǎn)：由于BIA是一種精確的方法

6、，患者應(yīng)處于非水腫狀態(tài)，但進(jìn)行透析的患者并不總處于這種狀態(tài)。,標(biāo)準(zhǔn)化總氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量,標(biāo)準(zhǔn)化總氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（Normalized Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance,nPNA）：消化后的蛋白質(zhì)會(huì)代謝為幾種含氮產(chǎn)物，其中主要的一種產(chǎn)物為尿素，因此nPNA可通過(guò)尿素氮的表現(xiàn)率來(lái)計(jì)算。缺點(diǎn)：應(yīng)用nPNA時(shí)，患者處于代謝穩(wěn)定狀態(tài)，可準(zhǔn)確反映膳食蛋白攝入情況。膳食蛋白質(zhì)以外的

7、因素也可影響尿素氮的生成，例如，處于分解代謝狀態(tài)的患者的尿素氮生成會(huì)增加，結(jié)果表現(xiàn)為對(duì)膳食蛋白質(zhì)攝入量的過(guò)度估計(jì)。,,目前仍缺乏一種標(biāo)準(zhǔn)的全面準(zhǔn)確地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法，這也限制了我們對(duì)ESRD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良判斷是對(duì)其營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度進(jìn)行定性和定量。提倡聯(lián)合使用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。,促進(jìn)腹膜透析患者蛋白質(zhì)-能量消耗的因素,蛋白質(zhì)攝入不足 ：尿毒癥毒素積累導(dǎo)致惡心及食欲減退蛋白質(zhì)丟失增加代謝及激素分泌紊亂 ：瘦素分泌增加；胰島素

8、和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）等合成代謝激素的抵抗酸中毒：導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝并產(chǎn)生了氮的負(fù)平衡容量負(fù)荷過(guò)多慢性炎癥：尿毒癥本身、感染、牙周病、透析液的生物相容性和遺傳因素，導(dǎo)致慢性炎癥因子釋放（TNF-α）。腹膜透析的特異因素,腹膜透析的特異因素,1、蛋白質(zhì)和氨基酸順濃度梯度從腹膜毛細(xì)血管進(jìn)入腹透液，蛋白質(zhì)丟失在腹透液的量非常大，丟失范圍在3.5-13.2g/d，除

9、非蛋白質(zhì)的攝入量可補(bǔ)償?shù)鞍踪|(zhì)的丟失，否則PD患者很容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)的負(fù)平衡狀態(tài)。蛋白質(zhì)的丟失與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)有關(guān)，高轉(zhuǎn)運(yùn)可丟失更多蛋白質(zhì)。放腹水是蛋白質(zhì)丟失的另一個(gè)原因。2、腹膜透析患者腹膜內(nèi)有透析液時(shí)，腹膜內(nèi)壓力會(huì)升高，可直接導(dǎo)致患者初期出現(xiàn)飽腹感，引起患者攝入減少。3、腹膜中高濃度葡萄糖透析液（76mmol/L 1.5%-215mmol/L 4.25%）導(dǎo)致葡萄糖的凈吸收得來(lái)的熱量可降低食欲，因此減少了富含蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素的食物的

10、消耗。,存在蛋白質(zhì)能量消耗的腹膜透析患者的管理,總體評(píng)估口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和腸內(nèi)喂養(yǎng)氨基酸透析液其他的治療方案,總體評(píng)估,1、充分透析非常重要，增加透析劑量可獲得適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)獲益。2、KDOQI建議為滿足PD充分性每周最小的Kt/V為1.7，盡管有關(guān)增加透析劑量和營(yíng)養(yǎng)之間的證據(jù)相互矛盾，氮假如患者具有厭食癥狀或已存在PEW的證據(jù)，即使Kt/V大于1.7，也必須嘗試更高的透析劑量。3、糾正代謝性酸中毒，可獲得更高的SGA評(píng)分和nP

11、NA的增加。4、推薦PD患者蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.3g/kg·d，總熱量攝入為30-35kcal/kg·d，至少提供50%的高生物價(jià)蛋白質(zhì)，如肉類、禽類、魚、雞蛋和奶制品。,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),當(dāng)PD患者每天經(jīng)膳食和透析液吸收的熱量不能獲得充足的熱量和/或蛋白質(zhì)的需要時(shí)建議嘗試口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，其可分高能型補(bǔ)充劑、高蛋白型補(bǔ)充劑，基于這種方法的潛在獲益情況和非侵入性，對(duì)于存在PEW的ESRD患者，無(wú)論其透析模式

12、如何，必須嘗試口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充來(lái)糾正PEW。缺點(diǎn)：對(duì)于食欲較差的患者，不能很好的依從口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如經(jīng)鼻胃管途徑、經(jīng)皮胃造瘺術(shù)置管進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，缺點(diǎn)：侵入性，造成腹膜炎的發(fā)生率很高。,氨基酸透析液,可使用氨基酸透析液補(bǔ)充蛋白質(zhì)，2L濃度為1.1%的氨基酸透析液可吸收22g氨基酸，每日1次這樣的置換可提供蛋白質(zhì)0.3g/kg·d，研究表明，使用每日1次氨基酸透析液替代葡萄糖透析液對(duì)患者生存率或綜合營(yíng)養(yǎng)指數(shù)并無(wú)獲益，但此

13、類患者具有更加穩(wěn)定的血清白蛋白水平和持續(xù)的nPNA增加。缺點(diǎn)：接受氨基酸補(bǔ)充可能引起代謝性酸中毒；如果熱能攝入不足，補(bǔ)充氨基酸并不能糾正PEW。,其他行的治療方案,尿毒癥患者中的蛋白質(zhì)分解代謝部分原因是與某些合成激素效應(yīng)的抵抗有關(guān)， 因此已有研究來(lái)檢驗(yàn)使用外源性激素治療這種分解代謝的可能，如重組人生長(zhǎng)激素、重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子-1顯示具有蛋白質(zhì)合成代謝效應(yīng)，但這種激素其長(zhǎng)期使用的安全性和有效性仍需研究來(lái)評(píng)估。某些食欲刺激素如甲地