非st段抬高冠脈癥

1、非ST段抬高急性冠脈綜合征的診治,ACS,,急性冠脈綜合征（ACS)是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 血栓形成或血管痙攣而導(dǎo)致的急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。根據(jù)心電圖ST段是否抬高分為ST段抬高的急性冠脈綜合征（即段ST抬高的急性心肌梗死）和無ST段抬高的急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和無ST段抬高的急性心肌梗死）。心絞痛是指心肌缺血所導(dǎo)致的胸部或鄰近部位疼痛不適（缺血性胸痛），伴有心肌功能障礙，但無心肌壞死。 心肌梗死（M

2、I）是指因心肌長時(shí)間缺血所導(dǎo)致的心肌壞死。急性心梗是指病理上梗死成立后的6小時(shí)至7天。,WHO將心絞痛分為三類：,勞累性心絞痛：疼痛由體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)等心肌需氧量增加的情況所誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解。自發(fā)性心絞痛：疼痛與心肌耗氧量增加無關(guān)，疼痛程度較重，時(shí)限較長，且不易為含服硝酸甘油所緩解。混合性心絞痛：既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生，也可在需氧量增加不明顯時(shí)發(fā)生心絞痛。,臥位型心絞痛,急性冠脈功能不全,變異型心絞痛,初發(fā)型心絞痛,

3、惡化型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛,勞累性心絞痛,自發(fā)性心絞痛,,,,,,,梗死后心絞痛,,,穩(wěn)定型心絞痛：心絞痛的部位誘因性質(zhì)等要素在1—3個(gè)月內(nèi)無改變。初發(fā)型心絞痛：既往無類似病史，初次發(fā)生心絞痛是在1個(gè)月。惡化型心絞痛：心絞痛在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性惡化。臥位型心絞痛：休息或熟睡時(shí)發(fā)生，可能與作夢(mèng)血壓降低有關(guān)。變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)心電圖示ST段抬高。急性冠脈功能不全：即中間綜合征，疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)達(dá)30分鐘至1小時(shí)以上，但無

4、心梗證據(jù)，常為心梗前奏。梗死后心絞痛：心梗后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)心絞痛。,不穩(wěn)定型心絞痛 指穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心梗之間的中間狀態(tài),1.初發(fā)型勞累性心絞痛2.惡化型勞累性心絞痛3.臥位型心絞痛3.變異型心絞痛4.中間綜合征（急性冠脈功能不全）5.梗死后心絞痛6.冠脈成形術(shù)后心絞痛7.冠脈旁路術(shù)后心絞痛等惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛又被稱為‘‘梗死前心絞痛”,根據(jù)臨床癥狀將不穩(wěn)定型心絞痛分為三型,①Ⅰ型：惡化型勞

5、累性心絞痛②Ⅱ型：48小時(shí)至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的自發(fā)性心 絞痛③Ⅲ型：48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的自發(fā)性心絞痛,勞累性心絞痛嚴(yán)重程度加拿大分級(jí)（CCSC）,Ⅰ級(jí)：一般日常活動(dòng)（如步行或登樓）不引起心絞痛發(fā)作，費(fèi)力大、速度快、時(shí)間長的體力活動(dòng)則可引起心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限制，在飯后、受涼、焦慮時(shí)更明顯。步行2街區(qū)、登1層樓以上和爬山等均可引發(fā)心絞痛。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)顯著受限制，以一般速度、在一般條件下步行1--2個(gè)街

6、區(qū)、登上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可引起心絞痛或不適，靜息時(shí)也可發(fā)生心絞痛。,ACS的臨床分型,ACS,ST 段持續(xù)抬高的ACS,無 ST 段抬高的ACS,cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,,,,,,,,,,,,ACS的臨床診斷,,評(píng)估通過病史、體檢迅速判

7、定是否急性冠脈綜合征？,誘因：運(yùn)動(dòng),飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。部位:胸骨后。性質(zhì):壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部, 背部或肩部放射。伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛常持續(xù)2—5分鐘不超過15分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長。緩解方式：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。 a.女性

8、、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。 b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無痛性心梗。 C.新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。,初診突發(fā)、嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛,,缺血性胸痛的特點(diǎn),臨床診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)：缺血性胸痛。全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、 詳細(xì)的胸部和心肺檢查 及胸腹部血管雜音、 水腫。,,,ACS的輔助檢查,心電圖評(píng)估急冠脈綜合征的關(guān)鍵項(xiàng)目，發(fā)

9、作時(shí)進(jìn)行心電圖檢查尤其有診斷價(jià)值。不穩(wěn)定型心絞痛/不伴ST段抬高的急性心梗： a.相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上ST段水平型或下斜型降低超過0.1mv。 b.多個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)T波明顯對(duì)稱性倒置，超過0.2MV，或既往的T波異?；謴?fù)正常。 發(fā)作時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)變化： a.一過性ST段抬高或束支傳導(dǎo)阻滯提示急性冠脈綜合征。如下表現(xiàn)的特異性低：在 R波為主的導(dǎo)聯(lián)，T波倒置或低平；ST段壓低0.05—0.1mv.

10、 b.持續(xù)的ST段抬高與新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯高度提示ST段抬高的急性心梗。 c.正常心電圖并不排除急性冠脈綜合征。實(shí)驗(yàn)室 心肌壞死的系列化標(biāo)志物： 肌鈣蛋白： a.首選的生化標(biāo)志物，起病24小時(shí)內(nèi)，至少1次超過診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可診斷為心梗。 b.接診后立即抽血測(cè)定肌鈣蛋白，如正常，6—12小時(shí)后應(yīng)復(fù)查。如患者最后一次胸痛發(fā)作已超過12小時(shí)，且第一次的檢查結(jié)果正常，則不需要復(fù)查。

11、 c.2周內(nèi)反復(fù)發(fā)作者測(cè)定肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)近期發(fā)生的心梗。 肌紅蛋白和/或CK-MB：胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)可作為心梗的早期標(biāo)志物。 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：纖維蛋白原、 CRP 、血常規(guī)、 肝腎功能、 血糖、血脂 、甲狀腺功能。影像學(xué)檢查 胸部X線：確定是否有肺水腫。 超聲心動(dòng)圖：評(píng)估心臟功能和其他潛在的引起胸痛的心臟病,協(xié)助診斷和鑒診。,不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和分類,初發(fā)性心絞痛：原無心絞痛癥狀在近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)輕微體力活動(dòng)即可誘發(fā)的心

12、絞痛。惡化型心絞痛：既往診斷過心絞痛，病情突然加重（發(fā)作次數(shù)增多、持續(xù)時(shí)間長、誘發(fā)閾值降低 、程度加重）。自發(fā)性心絞痛：靜息時(shí)發(fā)作持續(xù)時(shí)間長,常超過20分鐘。 心絞痛患者無明確的心梗心電圖特征和血清學(xué)改變,ACS的診斷步驟,仍然不能確定診斷,,AMI處理,ST段抬高的急性心梗,繼續(xù)觀察嚴(yán)密觀察24-48h 。注意癥狀是否復(fù)發(fā)。觀察期間可予阿司匹林。,進(jìn)一步評(píng)估觀察期間是否出現(xiàn)支持非段抬高的急性冠脈綜合征的表現(xiàn)？,是,給予

13、其他適當(dāng)處理,否定診斷,急診處理非藥物治療臥床休息監(jiān)測(cè)吸氧（維持血氧飽和度>90%），建立靜脈通道。藥物治療適用于胸痛未緩解者。急救措施：a硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5分鐘可重復(fù)1次，最多3次。如疼痛仍未緩解，可靜脈予硝酸甘油。b阿司匹林：立即服用160—325mg。c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或與阿司匹林合用。d阿片類藥物：?jiǎn)岱?iveβ-受體阻滯劑：口服或靜脈注射。一旦出現(xiàn) 急性并發(fā)癥，應(yīng)

14、積極處理。,進(jìn)行危險(xiǎn)分層根據(jù)病史、體檢、心電圖、心肌標(biāo)志物結(jié)果對(duì)患者發(fā)生死亡和非致死性心臟事件的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。有助于制定下一步的治療方案，應(yīng)在觀察期間反復(fù)進(jìn)行。高危患者缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)加重。靜息時(shí)出現(xiàn)缺血癥狀，并持續(xù)》20分鐘。心梗后早期出現(xiàn)心絞痛。伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴嚴(yán)重心律失常（如反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過速 室顫）。糖尿病患者。心電圖特異性異常表現(xiàn)。肌鈣蛋白增高。左室功能不全表現(xiàn)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于40%低?；颊?/p>

15、在觀察期間無缺血性胸痛復(fù)發(fā)。心電圖無ST段壓低或抬高，僅為T波倒置 平坦或心電圖正常。心肌標(biāo)志物正常。,診斷是否可診斷急性非ST段抬高的冠脈綜合征？,確診,,,,初步評(píng)估可疑,,,,進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：踏車、運(yùn)動(dòng)平板心電圖適用于病情穩(wěn)定、24-48小時(shí)無心絞痛發(fā)作、心電圖穩(wěn)定的患者。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷心電圖、同位素心肌灌注掃描或UCG冠脈造影：藥物控制病情48-72小時(shí)后進(jìn)行考慮評(píng)估左心室功能。,,,,,,是,,,NST

16、E-AMI危險(xiǎn)分層,,組別 癥狀/體征低危組 無合并癥，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴反復(fù)缺血發(fā)作中危組 伴有持續(xù)性胸痛和心絞痛 反復(fù)發(fā)作者①不伴有心電 圖改變或ST段下降≤1mm ②ST段下降>1m

17、m.高危組 并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓,初發(fā)，惡化型勞累性，無靜息發(fā)作,不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層,,肌鈣蛋白T或I正常正常或輕度升高升高,①1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作②梗死后心絞痛,①48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛②梗死后心絞痛,,注：1.陳舊性心肌梗死其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危組；2.左室射血分?jǐn)?shù)1mm ，應(yīng)歸入中危組。

18、,非ST段抬高ACS的治療,抗血小板治療 抗凝治療 抗缺血治療 調(diào)脂治療 介入治療 冠脈搭橋,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層方法 ----早期CAG的意義,早期冠脈造影目的： 提供病變范圍和分布、狹窄程度和部位、是否適合血管重建術(shù)等。早期冠脈造影 ------ 一種有創(chuàng)的危險(xiǎn)分層方法 ------ 可提高預(yù)后分層的可靠性 ------ 是制定治療方案的有效

19、方法： ① 沒有病變可迅速出院 ② 罪犯病變適合 PCI 者可立即介入治療加快出院 ③ 左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者迅速 CABG ------發(fā)現(xiàn)可能從早期血管重建術(shù)中獲益的高危病人,,冠狀動(dòng)脈造影血流分級(jí)（TIMI),TIMI 0級(jí)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無造影劑通過。TIMI 1級(jí)：少量造影劑通過血管阻塞處，但遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈不顯影

20、。TIMI 2級(jí)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全顯影，但與正常血管相比血流交換慢。TIMI 3級(jí)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全顯影且血流正常。,NSTE-ACS 治療策略選擇（保守策略 vs 介入策略）,保守策略： 先藥物干預(yù)使病情穩(wěn)定，所謂 冷卻期（cooling-off phase)， 對(duì)藥物控制不滿意者考慮行CAG早期介入干預(yù)策略： 對(duì)ACS患者常規(guī)進(jìn)行早期CAG檢查，

21、 然后決定血運(yùn)重建方式,,ACC/AHA：治療的選擇（一）,有創(chuàng)治療：1.盡管充分藥物治療仍發(fā)生靜息或低水平活動(dòng)心絞痛；2.TnT或TnI升高；3.新出現(xiàn)的ST壓低；4.HF體征和癥狀或新出現(xiàn)或加重的二尖瓣返流；5.無創(chuàng)檢查有高危的證據(jù)；6.持續(xù)性室速；7.六個(gè)月內(nèi)曾PCI；8.先前CABG；9.危險(xiǎn)積分屬高危（TIMI，GRACE）；10.左心室功能降低（LVEF<40%）,ACC/AHA：治療的

22、選擇（二）,保守治療：計(jì)分屬低危險(xiǎn)（TIMI，GRACE）無高危特征的患者或醫(yī)生選擇,2007-ESC(歐洲心臟病學(xué)會(huì)）介入治療,緊急（Urgent）1.患者出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)胸痛，伴有或不伴有ST改變（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治療效果不好2.出現(xiàn)心衰臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.致命性心律失常（VF、VT）,早期<72小時(shí),1.Tn T或I↑ 2.動(dòng)態(tài)ST或T改變（有癥狀或無癥狀）3.糖尿病 4.腎功能異常

23、（GFR<60ml/min/1.73m2）5.左心室功能降低（LVEF<40%）6.梗塞后心絞痛7.有MI病史8.6個(gè)月內(nèi)行PCI ,有CABG史9.中高GRACE危險(xiǎn)記分,不做或擇期做,無再發(fā)胸痛無心衰的體征無新的ECG改變（就診6-12小時(shí)）TnT 或I正常（就診6-12小時(shí)）,ESC血運(yùn)重建,造影沒有顯著病變—藥物治療造影有顯著病變：?jiǎn)沃Р∽兲幚碜锓覆∽?；多支：PCI或CABG的選擇應(yīng)個(gè)體化 有些

24、僅處理罪犯病變以后再擇期外科提倡介入術(shù)前應(yīng)用血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa拮抗劑如計(jì)劃搭橋，波立維應(yīng)停用5天,早期介入治療 VS 擇期介入策略（隨機(jī)試驗(yàn) 薈萃分析結(jié)果）,7 個(gè)試驗(yàn)共入選 9212 例患者。聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡或心梗) : ( P = 0.001 ) – 擇期介入組發(fā)生率 14.4% （663/ 4604） – 早期介入組發(fā)生率 11.2% （561/4

25、608）伴有心臟生化標(biāo)記物水平升高的高?；颊攉@益最大。對(duì)于心臟生化標(biāo)記物不升高的低?；颊邿o顯著差異。,,JAMA. 2005 Jun 15;293(23):2908-17.,ISAR-COOL 結(jié)論,死亡和MI 的發(fā)生率—早期介入治療組(平均2.5 h) 比延遲介入治療組下降了50% ( 5.9 % VS 11.6 % , P < 0.05) .PCI后，心臟事件的發(fā)生與抗血栓治療的持續(xù)時(shí)間無關(guān)。抗血栓預(yù)治療后，延遲

26、PCI 是沒有必要的，不但不能改善NSTE-ACS患者預(yù)后，且可增加風(fēng)險(xiǎn)。,,Neumann F-J, et al. JAMA. 2003; 290:1593-1599.,ESC 指南（一）,對(duì)于伴有ST段動(dòng)態(tài)改變頑固性或反復(fù)發(fā)作的心絞痛，心衰，惡性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)做緊急冠狀動(dòng)脈造影（I-C）對(duì)于具有中高危險(xiǎn)特征的患者應(yīng)做早期冠狀動(dòng)脈造影（<72小時(shí)），進(jìn)行血運(yùn)重建（PCI或CABG）（I-A）不推薦常規(guī)對(duì)沒有中

27、高危險(xiǎn)特征的患者進(jìn)行有創(chuàng)評(píng)價(jià)（III-C），建議進(jìn)行能夠誘發(fā)心肌缺血的無創(chuàng)檢查（I-C）,ESC 指南（二）,不推薦對(duì)非顯著病變進(jìn)行PCI（III-C）選擇不同類型支架(裸金屬支架BMS或藥物洗脫支架DES)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-效益比，合并病和是否近期非心臟手術(shù)停用雙重抗血小板藥物的可能性（I-C）,ESC 指南 （三）,在決策確定過程中，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是非常重要的組成部分。出血的風(fēng)險(xiǎn)隨使用高或超高劑量的抗栓藥物、長時(shí)間使用、

28、聯(lián)合使用幾種抗栓藥物、不同抗栓藥物間互相交替，以及年齡增加、腎功能減退、低體重、女性、基礎(chǔ)血紅蛋白含量低和侵入性手術(shù)等而增加（I-B）。決定治療方案時(shí)需要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有出血高危的患者，應(yīng)推薦采用藥物、聯(lián)合使用藥物和非藥物性操作（血管入路）的方案。輕微的出血不影響治療的進(jìn)行（I-C）。嚴(yán)重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治療，除非可通過特殊的止血方法控制出血（I-C）。輸血對(duì)預(yù)后有不良的影響，因此需要個(gè)體化決定，但不應(yīng)用于

29、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血球壓積>25％或血紅蛋白>8g/L的患者（I-C）。,ESC 指南（四）,1、在降脂治療方面，無論膽固醇水平如何，建議在所有的NSTE-AMI患者使用他汀類藥物（在無禁忌癥的情況下），入院后早期開始使用（在1-4天內(nèi)），LDL-c的目標(biāo)值是<100mg/dL 9(<2.6mmol/L)(I-B)。LDL-c目標(biāo)值為<70mg/dL（1.81mmol/L）的強(qiáng)化降脂治療可在入院后10天內(nèi)開

30、始。2、β-受體阻滯劑應(yīng)用于所有左室（LV）功能減退的患者（I-A）。3、ACE抑制劑(ACEI)適用于LVEF<40％以及有糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾?。–KD）患者的長期使用，除非有禁忌癥（I-A）。4、ACEI應(yīng)考慮在所有患者中應(yīng)用以預(yù)防缺血事件的再發(fā)（IIa-B）。建議采用被證實(shí)有效的藥物和劑量（IIa-B）。 5、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）應(yīng)考慮用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF<4

31、0％的MI患者（I-B）。醛固酮受體拮抗劑（阻滯劑）應(yīng)用于已使用ACEI和β-受體阻滯劑，和LVEF<40%，以及有糖尿病或心力衰竭，無明顯腎功能不全和高鉀血癥的患者（I-B）。,ESC血運(yùn)重建,造影沒有顯著病變—藥物治療造影有顯著病變：?jiǎn)沃Р∽兲幚碜锓覆∽?；多支：PCI或CABG的選擇應(yīng)個(gè)體化 有些僅處理罪犯病變以后再擇期外科提倡介入術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑如計(jì)劃搭橋，波立維應(yīng)停用5天,出院及出院后的治療,強(qiáng)