非st段抬高型急性冠脈綜合征nsteacs的診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死診治療解讀,江西省心血管病研究所江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科盛國(guó)太,關(guān)注胸痛 關(guān)注生命系列,臨床指南 臨床路徑 臨床規(guī)范化治療,回歸臨床 回歸基本功 回歸人文,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠狀動(dòng)脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動(dòng)脈是否閉塞表現(xiàn)為,,導(dǎo)致ACS的疾病進(jìn)程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,

2、,,心肌梗死,缺血性腦卒中 TIA,危重的下肢缺血,,,,臨床無癥狀,,心血管死亡,,,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,ACS,,,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid

3、 core,,,,,,,,,脂核,血栓,ACS發(fā)病機(jī)制的兩條主線：①不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂；②血栓形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,ACS是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn),血管腔,心電圖,心肌酶譜,預(yù)后嚴(yán)重性,診斷,CK－ MB 或肌鈣蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌鈣蛋白升高或不升高,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,進(jìn)展為ST段抬高

4、心梗,血管完全閉塞,血管未完全閉塞,,,ST段抬高的急性冠脈綜合征,非ST段抬高的急性冠脈綜合征,血栓是導(dǎo)致ACS的罪魁禍?zhǔn)?，所以說：無血栓無事件（ACS）,中國(guó)STEMI現(xiàn)況,STEMI估計(jì)年發(fā)生率50/10萬(直接PCI-5%)衛(wèi)生部STEMI診療臨床路徑(2008)中國(guó)STEMI診治指南 中華心血管病雜志 2010;38(8):675《急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn),R.B. Jennings et

5、 al., Circulation 68-1 (1983) 25-36,,,,,,,,,,,,,,,,40 minutes,3 hours,96 hours,正常缺血壞死,AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscle,AP,AP,AP,PP,PP,PP,時(shí)間就是心肌 ，時(shí)間就是生命,9,冠狀動(dòng)脈閉塞后的心肌壞死,,,,心肌壞死比例,血管閉塞時(shí)間,afte

6、r: J. Schaper 1987,10,STEMI治療目標(biāo),恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久,降低死亡率 / 改善預(yù)后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,11,STEMI治療演變,50～60年代一般藥物治療，病死率30%

7、 70年代CCU建立，病死率15% 80年代溶栓治療，病死率10% 90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5% 2000年后冠脈血運(yùn)重建+各種輔助治療----血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、抗血小板、抗凝、Statins調(diào)脂等措施，病死率 < 5%,12,STEMI分型,采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b

8、型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MI,STEMI診斷,疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTn I or T & CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測(cè)定結(jié)果而延誤治療,Chin J Cardiol 2010; 38:675,STEMI再灌注方法,溶栓治療急診直接PCI治療急診C

9、ABG治療 前二種方法均能明顯改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。,15,急診流程,應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院提供全天候服務(wù)無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運(yùn)去行直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)配有有合適的監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師,STEMI溶栓

10、適應(yīng)證,癥狀發(fā)生60min，且FMC至PCI>90min發(fā)病120分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效,溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間≤ 30 分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影溶栓失敗后(臨床或者造影提示）應(yīng)行補(bǔ)救性PCI排除溶栓禁忌證,溶栓治療,優(yōu)點(diǎn)： 快速、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單易行不足：

11、再灌注不夠充分，再梗率高，有一定腦出血的危險(xiǎn)，部分患者存在禁忌證,19,after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349,溶栓治療對(duì)死亡率的影響ISIS-2（17187例患者）研究結(jié)果,20,GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,1小時(shí)內(nèi)開始溶栓治療，降低死亡率47％；3小時(shí)內(nèi)治療，降低死亡率23％,治療延遲--死亡率降低獲益減少GISSI研究結(jié)果,21,,,,,

12、1959年,,1980年,,Now,,,鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病,證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓栓塞是STEM I的主要原因,溶栓開始用于STEM I,國(guó)外：仍有接近40%的患者接受溶栓治療國(guó)內(nèi)：CREATE研究(2001-2004年)中國(guó)資料顯示,11.5%患者接受PCI治療,溶栓治療52.5%,未行再灌注治療占37.6%,,,溶栓治療概況,溶栓治療概況,22,我國(guó)溶栓現(xiàn)狀,我國(guó)溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物, 應(yīng)

13、用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%。應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國(guó)急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率！,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)(2009年更新版).,溶栓治療禁忌證 (1),以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)主動(dòng)脈夾層可疑活動(dòng)性出血(不包括月經(jīng)來潮)<3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(≥180/110

14、mmHg),溶栓治療禁忌證 (2),癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(10min)內(nèi)臟出血(<4周)不能壓迫部位大血管穿刺(<2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍≥75歲者，優(yōu)先直接PCI,急診PCI,1983將直接PTCA用于STEMI的再灌注治療 直接PTCA后IRA的再閉塞率較高，使得效果僅略好于溶栓，90年代支架應(yīng)用提高了STEMI血運(yùn)重建的效果 1997年，Weaver等對(duì)10個(gè)AMI再灌注治療

15、臨床隨機(jī)試驗(yàn)(1985～1996年)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：直接PCI優(yōu)于溶栓，顯著降低死亡、再梗死和腦卒中的發(fā)生。2003年，Keeley等發(fā)表的大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)(1996～2002年)的薈萃分析再次肯定了這一結(jié)論。,26,直接PCI與溶栓療法的匯萃分析（23個(gè)隨機(jī)研究）,,,,,,,,,,,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,總死亡(包括心源性休克),1%,P=0.0002,P=0.0003,(n = 7739),

16、(%) Events,,,,,死亡(排除心源性休克),非致命性再次心梗,中風(fēng),Hemorrhagic CVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,Keeley et al， Lancet 2003; 361:13-20,27,直接PCI治療,優(yōu)點(diǎn)： 開通率高且充分，TIMI3級(jí)達(dá)80%以上，再閉塞率低，腦出血低等不足： 治療時(shí)間延遲，

17、對(duì)設(shè)備和技術(shù)人員要求高，費(fèi)用高，有無復(fù)流現(xiàn)象,28,開展直接PCI的醫(yī)院,直接將病人從急診室 (救護(hù)車）送至導(dǎo)管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 縮短再灌注時(shí)間延遲 - 縮短住院天數(shù) - 改善遠(yuǎn)期預(yù)后,開展直接PCI的醫(yī)院,爭(zhēng)取首診至實(shí)施直接PCI的時(shí)間≤90 分鐘盡可能實(shí)行繞行急診（救護(hù)車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)<30min直接P

18、CI應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在具備條件的導(dǎo)管室進(jìn)行,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時(shí)，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭(zhēng)取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI,A

19、CCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,關(guān)于抽吸血栓,對(duì)于直接PCI患者實(shí)施手動(dòng)血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對(duì)臨床預(yù)后的影響尚不確定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,抗血小板治療,直接PCI前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg) 用D

20、ES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個(gè)月CABG前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停5- 7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑,不再主張?jiān)诠跔顒?dòng)脈造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Upd

21、ated 2013,直接 PCI時(shí)GPI療效和安全性,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,直接PCI時(shí)冠脈內(nèi)Tirofiban,Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online),4.2.4.3抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個(gè)體化選擇抗凝藥物并決定治療時(shí)間。,抗凝治療,抗凝治療,低分子肝素與普通肝素 (E

22、SC 2010)磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI 時(shí)比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)推薦應(yīng)用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,長(zhǎng)期抗凝治療,超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時(shí)，給予華法令治療3-6個(gè)月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,則INR 2.0-2.5 （注意出血并發(fā)癥）(IIa，B),DES與BMS的比較,Sto

23、ne G: Circulation 2008;118:538-51,7RCT (n=2357),Violini R et al. JACC 2010;55:810,無MACE, TLR,TVR實(shí)際生存率,P<0.05,P<0.05,P<0.05,P<0.05,,直接PCI時(shí)支架的選擇,直接PCI時(shí), 應(yīng)用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急診PCI時(shí), 對(duì)小血管、長(zhǎng)病變、糖尿病推薦使用DES(II, B)

24、國(guó)產(chǎn)DES 的成功率和臨床療效與進(jìn)口DES相似,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中國(guó)STEMI診治指南,直接PCI時(shí)支架的選擇,直接PCI時(shí), 應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A) 對(duì)于有出血高危風(fēng)險(xiǎn)、不能堅(jiān)持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)支架選擇并沒有特殊規(guī)定,ACCF/AHA STEMI Guidelines up

25、dated 2013,STEMI并發(fā)癥處理,心力衰竭 (心源性休克)機(jī)械性并發(fā)癥 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂（功能異常） 游離壁破裂 (心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時(shí)ECMO各種心律失常(及時(shí)糾正),4.2.2 住院后初始處理 STEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。,STEMI住院后初始處理,抗心肌缺血治療,β

26、阻滯劑 (<24 h) - 最初24h禁忌證者,應(yīng)重新評(píng)估后盡量 應(yīng)用 - STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛 - STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴(β阻滯劑應(yīng)用需個(gè)體化),抗心肌缺血治療,硝酸酯類: STEMI<48 h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫 STEMI48

27、h后，控制心絞痛/心功能不全， 低血壓/右心梗塞時(shí)不用,STEMI其他治療,ACEI (<24 h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑 長(zhǎng)效鈣拮抗劑 CABG (并發(fā)癥時(shí)),出院前評(píng)價(jià),臨床癥狀左心室功能 (超聲多普勒)心肌缺血估價(jià)心肌存活性心律失常,二級(jí)預(yù)防,非藥物: 嚴(yán)格戒煙； 減輕體重；控制其他危險(xiǎn)因素；有氧運(yùn)動(dòng)(康復(fù)治療) 藥物治療: 抗血小板；

28、 β阻滯劑 ; ACEI/ARB； 抗高血壓；調(diào)脂治療 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略,院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE,總?cè)毖獣r(shí)間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動(dòng)EMS人員在FMC后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难?/p>

29、管內(nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護(hù)車應(yīng)盡可能繞行非PCI醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,D2B，D2N時(shí)間,,患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng),FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx

30、-xxx.,,建立 院前急救-醫(yī)院治療-家庭管理的模式(From H to H),將來發(fā)展方向,將來發(fā)展方向,建立胸痛中心：院前急救與院內(nèi)救治系統(tǒng)的無縫銜接,歡迎關(guān)注省人民醫(yī)院心一科微信公眾號(hào),為您提供專業(yè)咨詢?yōu)槟峁I(yè)資訊為您提供會(huì)議信息為您提供介入手術(shù)信息為患者提供健康指導(dǎo)。。。。。。。。。,加入江西內(nèi)科學(xué)習(xí)交流微信群,該微信群是江西最大的微信專業(yè)平臺(tái)，由省人民醫(yī)院心內(nèi)一科發(fā)起，依托省人民醫(yī)院內(nèi)科，為基層醫(yī)院搭建學(xué)習(xí)