三級查房規(guī)范與要求

1、三級查房規(guī)范與要求,,,經(jīng)提議，院委會研究決定，從2014年3月1日起開展以“規(guī)范醫(yī)療行為，深化持續(xù)改進(jìn)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的三級醫(yī)院師查房專項評比活動。,活動目的,進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，為將來實現(xiàn)教學(xué)醫(yī)院遠(yuǎn)景目標(biāo)打下基礎(chǔ)。,成立組織,為確?；顒拥捻樌M(jìn)行，成立我院“三級醫(yī)師查房專項評比”領(lǐng)導(dǎo)小組。組 長：成 員：,活動進(jìn)程,5月25前為查房前摸底階段（已結(jié)束）；5月25日至6月15

2、為培訓(xùn)階段；6月15日至8月底為拍攝階段；9月份以后為評比階段。,一、查房紀(jì)律和注意事項,(1)三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。,查房前準(zhǔn)備工作,住院醫(yī)師醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等（攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒）。,行走規(guī)范,由科主任或三級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進(jìn)修實

3、習(xí)醫(yī)師依次而入； 各級醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。,查房隊列順序示意圖,（右側(cè)） （床頭） （左側(cè)） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主查者 匯報者 高 級 總住院

4、 中 級 初 級 實習(xí)、進(jìn)修、 護士長,查房時間,按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60分鐘內(nèi)。,,參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。 參加人員禁止隨地吐痰、交頭接耳或高

5、聲喧嘩。 查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度(如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。,二、各級醫(yī)師查房要求,主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房 按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行。,,(1)背：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“診療計劃”、“初步診斷”、體征觀察等情況。①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③

6、臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢查和質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及診治難點、疑點.,,（2）查： 主任醫(yī)師進(jìn)行五項檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤詢問病人對療效的感受和意見。,,（3）問：結(jié)合所查病例由主任和下級醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：①針

7、對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。,,（4）講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解：①結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析;②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以

8、及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。,,（5）解：①主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定;②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。,主治醫(yī)師查房,按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。,,（1）驗： ①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗證。,,（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢

9、查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。,,（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：,,（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。,,（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診

10、后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。,住院醫(yī)師查房,按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。,,（l）檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體了解病例的治療效果。,,（2）察： 病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的

11、觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。,,（3）問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。,,（4）聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見。,,（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。,三、醫(yī)囑措施落實,三級醫(yī)生查房后醫(yī)囑一定要落實；治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范