三級(jí)護(hù)理查房-肝破裂病人的護(hù)理

1、三級(jí)護(hù)理查房,十病區(qū),肝破裂病人的護(hù)理,簡(jiǎn)要病史,患者 董建波 男性 49歲 入院診斷：開(kāi)放性腹外傷，創(chuàng)傷性肝破裂，肝多發(fā)囊腫，右下肺挫傷伴膨脹不全，右側(cè)中等量胸腔積液。既往史：。2016-10-25 22：02 患者由急診送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,10-27 09:45 患者由ICU轉(zhuǎn)入本科，10-26在全麻行肝破裂修補(bǔ)+膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后診斷：開(kāi)放性腹外傷，創(chuàng)傷性肝破裂，肝多發(fā)囊

2、腫，膈肌破裂，右下肺挫傷伴膨脹不全，右側(cè)中等量胸腔積液；術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU，2016-10-27由ICU轉(zhuǎn)入本科，神志清、精神軟，呼吸平穩(wěn)，腹軟，切口敷料干燥。帶回右頸內(nèi)靜脈置管，插入深度約14cm，胃腸減壓，胃管插入深度60cm，腹腔引流管一條，引出少量淡血性液體，右胸腔閉式引流管接水封瓶，水柱波動(dòng)明顯，未見(jiàn)氣泡逸出，胸壁未見(jiàn)皮下氣腫，留置導(dǎo)尿通暢，尿色清。予一級(jí)護(hù)理、禁食、吸氧3升/分，心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，輸液、抗炎、制酸等對(duì)癥治療，記

3、24小時(shí)尿量。監(jiān)測(cè)CVP：6cmH2O。10-27 16：00 PCA持續(xù)應(yīng)用，無(wú)惡心嘔吐，胸悶監(jiān)測(cè)CVP：9cmH2O。,，,10-28 08:50 停留置導(dǎo)尿及停記尿量。10-2812:00 小便能自解10-29 08:00 肛門已排氣。10-29 08:30 停胃腸減壓。10-29 20:00 稍感腹脹，咳嗽咳痰較多，為白色泡沫樣液體。10-30 09:00停吸氧、監(jiān)護(hù)，二級(jí)，改流質(zhì)。10-31 20:00右胸腔閉

4、式引流管接水封瓶水柱波動(dòng)不明顯，未見(jiàn)氣泡逸出，胸壁未見(jiàn)皮下氣腫11-01 21:30訴腹瀉四次，予蒙脫石散口服。11-02 08:00在家屬協(xié)助下能在床邊輕微活動(dòng)。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,11-02 16:00胸部CT示：對(duì)比10-25CT：1.右肺挫傷后改變2.兩下肺局部膨脹不全伴兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔積液較前減少3.右側(cè)胸壁積氣，較前略明顯。附件：肝右葉挫傷。11-3 10:00 咳嗽咳痰明顯減少，患

5、者要求停霧化吸入，予停霧化吸入。腹瀉止11-04 9:00予停右胸腔閉式引流管，自覺(jué)無(wú)胸悶不適，停右頸內(nèi)靜脈置管，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，囑其平臥半小時(shí)。11-07 14:00停腹腔引流管后無(wú)腹痛腹脹，腹部輔料干燥，應(yīng)用低分子肝素鈉后牙齦無(wú)出血，皮膚無(wú)於點(diǎn)淤斑。11-07訴便后鮮血，解大便疼痛，告醫(yī)生，無(wú)處理。,nsmc,肝破裂,肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見(jiàn)病，右肝破裂較左肝為多。 肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由

6、于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來(lái)暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。,nsmc,肝損傷分類,肝破裂：肝被膜和實(shí)質(zhì)均損傷被膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但被膜完整中央型肝破裂：肝深部實(shí)質(zhì)裂傷，伴或不伴有被膜裂傷,nsmc,癥狀和體征：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后．血液有

7、時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。 B超檢查是診斷肝破裂的首選方法。,手術(shù)治療 首選治療方案。原則是徹底清創(chuàng)、止血、消除膽汁逸漏，建立通暢的引流。非手術(shù)治療的指征 ①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查。 ②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 ③無(wú)腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。 ⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治

8、療過(guò)程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：A經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。 B反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但對(duì)于非手術(shù)治療指征不確切或把握性不大時(shí)，一定要慎用。,nsmc,肝損傷分級(jí),Ⅰ級(jí):深度＜3cm的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級(jí):傷及肝動(dòng)脈 門靜脈、肝膽管的2—3級(jí)分支Ⅲ級(jí):傷及肝動(dòng)脈 門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷,nsmc,護(hù)理診斷體液不

9、足 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過(guò)高清理呼吸道低效疼痛 與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼 與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥 失血性休克、急性腹膜炎、腹腔膿腫、肺不張、胸腔積液、有下肢靜脈血栓形成的可能,nsmc,護(hù)理目標(biāo),病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和 處理,ns

10、mc,手術(shù)后護(hù)理1．病情觀察①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長(zhǎng)引流時(shí)間，并保持引流通暢。 2．禁食、輸液術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對(duì)傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時(shí)提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機(jī)體康復(fù),護(hù)理措施,護(hù)理措施,手術(shù)后護(hù)理3．防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征

11、消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染， 體溫過(guò)高時(shí)，根據(jù)病情用物理降溫、尊醫(yī)囑合理用藥4.心理護(hù)理關(guān)心、安慰患者，減少緊張與恐懼；搶救時(shí)迅速而不忙亂。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。及時(shí)清除血跡、污物，保持口腔清潔，增加患者的舒適度。解釋各項(xiàng)護(hù)理操作、及時(shí)回答患者的提問(wèn)，減輕患者疑慮。5．早期活動(dòng)病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，可減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。,nsmc,手術(shù)后

12、護(hù)理6. 疼痛a.疼痛的評(píng)估1）疼痛評(píng)分≥5分，每4小時(shí)評(píng)估記錄直至＜4分；2）疼痛評(píng)分≥4分通知醫(yī)生處理并記錄；3）疼痛評(píng)分≥7分，通知醫(yī)生按急診處理；4）根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同，消化道給藥小時(shí)在評(píng)估記錄；非消化道給藥30分鐘再評(píng)估記錄。(除晚期患者)b.疼痛的護(hù)理11）轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，如聽(tīng)收音機(jī)，講開(kāi)心的事情2）必要時(shí)予止痛劑3）血壓平穩(wěn)后，病情允許下，取舒適體位，減輕疼痛4）保持各引流管通暢，減少分泌物對(duì)傷口的刺激

13、5）及時(shí)更換敷料及不適當(dāng)?shù)陌?）保持病室安靜7）做好止痛劑的藥物知識(shí)宣教，觀察療效及副作用,護(hù)理措施,nsmc,1.加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識(shí)的宣傳，避免意外損傷的發(fā)生。2.了解和掌握各種急救知識(shí)，在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救。3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，不能因?yàn)楦共繜o(wú)傷口、無(wú)出血而掉以輕心、貽誤診治。4.出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門

14、停止排氣排便等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。,健康教育,胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)？1、保持管道的密閉和無(wú)菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。 2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3、維持引流

15、通暢 水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃

16、管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。,4、妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ML／U，開(kāi)始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。

17、6、脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。 7、拔管指征 48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸