三級綜合醫(yī)院評審之病歷書寫與病案管理要求

1、三級醫(yī)院評審 ——病歷書寫及病案管理要求,航空總醫(yī)院 沈吉云,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)二、病案管理要求,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn),三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,2．6．1．1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義

2、務(wù)。 （★）【Ｃ】 1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。,（一） 醫(yī)療服務(wù)-患者的合法權(quán)益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,2．6．2 應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明

3、內(nèi)容應(yīng)有記錄。,（一） 醫(yī)療服務(wù)-患者的合法權(quán)益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,2．6．2．1 向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 【Ｃ】 1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說 明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜

4、向患者說明的， 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。 2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。,（一） 醫(yī)療服務(wù)-患者的合法權(quán)益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,2．6．3．1 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。 【Ｃ】 1．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知

5、方面培訓(xùn)。 2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。 3．對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。,（一） 醫(yī)療服務(wù)-患者的合法權(quán)益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,2．6．4．1 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 【Ｃ】 1．

6、有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。 2．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。 3．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。 4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。,（一） 醫(yī)療服務(wù)-患者的合法權(quán)益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,2．6．5．1 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 【Ｃ】 1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相

7、關(guān)制度和具體措施。 3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的 不同習(xí)慣。 4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。,（一） 醫(yī)療服務(wù)-患者的合法權(quán)益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,3．3．1 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 3．3．1．1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

8、 【Ｃ】 1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,3．3．2 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 3．3．2．1 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 【Ｃ】 1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)

9、構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。 3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,3．3．3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。 3．3．3．1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★） 【

10、Ｃ】 1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。 2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估” 制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等 內(nèi)容，并正確記錄。 4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,3．6．1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確

11、定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。 3．6．1．1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 【Ｃ】 1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、 血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。 3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十

12、 沈吉云,3．6．2 嚴(yán)格 執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 3．6．2．1 嚴(yán)格 執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★） 【Ｃ】 1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確 認(rèn)“危急值”。 2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、 和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3．醫(yī)師接

13、獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,3．10．1．1 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 【Ｃ】 1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。 3．宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療

14、安全活動，如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,3．10．2 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 3．10．2．1 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。 【Ｃ】 1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前

15、，有具體措施與流程。 2．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,（一）住院診療管理—病情評估,4．5．1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．1．1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。 【Ｃ】 1

16、 ．有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。 2 ．實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。 3．有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。 2．主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。,（一）住院診療管理—病情評估,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十

17、沈吉云,4．5．2 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者， 實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．2．1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路

18、徑，規(guī)范診療行為。 【Ｃ】 1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。 2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 3．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．2．2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 【Ｃ】 1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)

19、、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。 2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。 3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,,4．5．2．3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．

20、2．4 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4．5．2．6 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．3 由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三

21、級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4.5.3.1 加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理 【Ｃ】 1．住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。 2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 3．診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活 動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 4．對各級各類人員

22、有明確的崗位職責(zé)與技能要求。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．3．2 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)。 【Ｃ】 1．根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。 2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 3．上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，

23、并在病歷中體現(xiàn)。 4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．4 用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．4．1 有院內(nèi)會診管理制度與流程。 【Ｃ】

24、 1．有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時(shí)限、 會診記錄書寫要求，并落實(shí)。 2．對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診。,（一）住院診療管理—院內(nèi)會診,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．2．8 對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/ 方案。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云

25、,4. 5. 6 為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4．5．6．3 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。,（一）住院診療管理—出院指導(dǎo),三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．7．3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。 【Ｃ】 1．有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。 2．

26、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。 3．病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 4．將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。 5．有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。,（一）住院診療管理—病歷質(zhì)控,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．5．7．5 對住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。（★）

27、 【Ｃ】 1．對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。 2．科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。 3．有主管部門監(jiān)管。,（一）住院診療管理—病歷質(zhì)控,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．1 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 【Ｃ】 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管

28、理制度與程序。 （1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 （2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 （3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。,（三） 手術(shù)治療管理,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．2 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。,（三）住院診

29、療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．2．1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。 【Ｃ】 1．有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等 綜合評估。 2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容， 內(nèi)容包括： （1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。 （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。 （3）術(shù)前準(zhǔn)備。 （4

30、）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。 3．對術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。 4．對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．2．2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 【Ｃ】 1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 2

31、．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4.6.3.

32、1 在患者手術(shù)前履行知情同意書【Ｃ】 1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 （1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 （2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 （3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患

33、者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。 2．對術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。 3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。 4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。

34、,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．5 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4．6．5．1 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！荆谩?1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。 2．對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審

35、系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢 查，明確術(shù)后診斷。 4．6．6．1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 【Ｃ】 1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫， 主刀簽名）。 2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。

36、3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．6．2 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。 【Ｃ】 1．對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一

37、致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 4．6．7．1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 【Ｃ】 1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。 （1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 （

38、2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 （3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。 （4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．7．2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位。 【Ｃ】

39、 1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。 2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 3．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈 栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”

40、監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 4．6．8．1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．6．8．2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院 與科室能定期評價(jià)，有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★） 4．6．8．3 有“非計(jì)劃再次手

41、術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,（三）住院診療管理—手術(shù)管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4. 7. 2 實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中 4．7．2．1 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 【Ｃ】 1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括： （1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范

42、圍。 （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。 （3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。 （4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評估。 2．有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4. 7. 2. 2 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估,制訂麻醉計(jì)劃 【

43、Ｃ】 1．由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。 2．麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 3．根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 4．按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指 導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．7．3

44、 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇 4．7．3．1 履行麻醉知情同意。 【Ｃ】 1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。 2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。 3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十

45、 沈吉云,4．7．4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 4．7．4．1 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 【Ｃ】 1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。 2．按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。 3．麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈

46、吉云,4．7．4．2 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 【Ｃ】 1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。 （1）有及時(shí)報(bào)告的流程。 （2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。 （3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。 2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。 3．各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜

47、合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．7．4．3 有麻醉效果評定。 【Ｃ】 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。 4．7．5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★

48、） 【Ｃ】 1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于 1:3。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻 醉醫(yī)師。 3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備， 復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．7．5．2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）【Ｃ】

49、 1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 3．轉(zhuǎn)出的患者有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 Steward 評分），評價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。 4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．7．6．1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療

50、管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 【Ｃ】 1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。 2．對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價(jià)，有記錄。 4．相關(guān)器材與藥品使用合理。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．8．2 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建

51、立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 4．8．2．1 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。,（三）住院診療管理—急診管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,【Ｃ】 1．有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。 2．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急 診救治的全過程。 3．有急診病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技

52、能評 價(jià)。 4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。 5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救,（三）住院診療管理—急診管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．15．3．4 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 【Ｃ】 1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。 2．護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。 3．所有

53、的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。,（三）住院診療管理—處方管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,二、病案管理要求,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．2 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 【Ｃ】 1．保存每一位來院就診患者的基本信息。 2．住院患者的姓名索引： （1）患者個(gè)人的基

54、本信息。 （2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證 采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳 細(xì)信息。,（一） 門急診病歷,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．2．2 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。 【Ｃ】 1．對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。 2．為急診留觀患者建立留觀病歷。

55、3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。 4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。,（一） 門急診病歷,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．2．3 為每一位住院患者建立并保存病案。 【Ｃ】 1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或 年齡）、身份證號。 2．有唯一識別病案資料的病案號。 3．有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)

56、對所需病案的可及 性。,（二） 住院病歷,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．2．4 住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 【Ｃ】 1．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到 100%。,（三） 病案首頁,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．5

57、 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4．27．5．1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）,（四） 病案編碼,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．5．2 建立出院

58、病案信息的查詢系統(tǒng)（★） 【Ｃ】 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供3年以上完整信息。,（四） 病案編碼,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．3 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。 4．27．3．1 醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。 【Ｃ】 1．

59、有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。,（五） 病歷安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．4 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。 4．27．4．1 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 【Ｃ】 1．有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)

60、施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。 4．有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。,（六） 病歷質(zhì)控,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．4．2 有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織。 【Ｃ】 1．有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 2．有病歷質(zhì)量監(jiān)

61、控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 3．臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 4．主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。,（六） 病歷質(zhì)控,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．6 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 4．27．6．1 有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及

62、管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。,（七） 病案服務(wù),三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,【Ｃ】 1．有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。 2．病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。 3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)

63、關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。 4．有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。 5．有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,4．27．7．2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、簽名

64、均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。 【Ｃ】 1．對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定 2．對禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。 3．病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。,（八） 病歷編輯,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,病歷是醫(yī)療行為的客觀、準(zhǔn)備、及時(shí)記錄 ——記你做過的

65、 醫(yī)療行為依據(jù)診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療管理制度 ——做你所寫的,小 結(jié),三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十 沈吉云,,一份合格的病歷 既符合病歷書寫規(guī)范 更體現(xiàn)診療規(guī)范、指南的應(yīng)用 內(nèi) 涵,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之十